3.9.3. Особенности течения и развития атеросклероза при сахарном диабете.

Сахарный диабет (СД). Является важным комплексным фактором риска атеросклероза. При наличии диабета риск ИБС в среднем возрастает не менее чем в 2раза. Вероятность развития ишемических артериопатий ниж­них конечностей у пациентов, страдающих СД, почти в 150раз выше, чем улиц с нормальным обменом глюкозы! Если в норме принадлежность к женскому полу в 3-5раз снижает риск развития основных сердечных осложнений атеросклероза в репродуктивном возрасте, то при наличии сахарного диабета частота ИБС и инфаркта миокарда у мужчин и женщин этого возраста выравни­вается. Не более 5%лиц без сахарного диабе­та и целых 75%больных СД страдает от ранних проявлений атеросклероза, начинающегося в возрасте до 40лет. Полагают, что при длительности явного сахарного диабета10лет и более, независимо от его типа, все больные имеют достаточно выраженный атеросклероз. Атерогенным является любой сахарный диабет, но особенно атеросклеротические поражения характерны для инсулиннезависимого сахарного диабета IIтипа (ИНСД II).Не менее 1/2больных этой фор­мой болезни умирает от последствий ускорен­ного атеросклероза, который в диабетологии известен как диабетическая макроангиопатия Инфаркт миокарда —самая частая причина смерти пациентов с ИНСД (37%).

Механизмы ускорения атеросклероза при СД множественны.

Липидный метаболизм при сахарном ди­абете:

• Инсулин способствует отложению жира в жировой ткани и снижению его утилиза­ции. Механизмы этого множественные и не сводятся только к сбереганию жира путем усиления катаболизма экзогенной глюкозы. Поэтому, при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД 1),из-за дефицита инсулина будет развиваться ис­худание, а при ИНСД, вследствие избыт­ка инсулина, ожирение.

• При ИЗСД и ИНСД резко увеличена ско­рость липолиза и содержание неэтсрифицированных жирных кислот в крови. Жиры, освобождаемые адипоцитами, при этом ресинтезируются в гепатоцитах, и поэтому обе формы диабета приводят к стеатозу печени. При ИЗСД ожирение пе­чени наблюдается, несмотря на общее исхудание. Липиды могут составлять до 1/3веса печени больных диабетом, в час­тности, при так называемомсиндроме Мо­риака.Вследствие этого диабет, особенно, ИНСД, часто сопровождается ГЛП IV типа (с накоплением в крови ЛПОНП). Из-за снижения стимулируемой инсули­ном активности липопротеиновой липа­зы при ИЗСД может быть и ГЛП Iтипа (персистирование хиломикронов), равно как и сочетание Iи IVтипов, классифи­цируемое как ГЛП V типа.

• Большое значение имеет обнаруженное при ИЗСД повышение концентрации особо патогенного ЛП (а), стимулирующего тромбогенез и коагуляцию. Данный недуг служит фактором ряска атеросклероза не только в силу ГЛП, но и из-за присущих ему гиперглнкемии, особенно­стей гемостаза, артериального кровяного давления. Определенное значение, при инсулиннезависнмом типе диабета, имеет сам гиперинсулинизм. Атерогенны и некоторые применяемые при диабете лекарства.

• В условиях гипергликемин белки, в том числе ЛП плазмы крови и сосудистой стенки, легко подвергаются гликозилированию. ЛПНП, подвергнутые неэши магическому гликозилированию, по сравнению с нативными ЛПНП, го­раздо более активно захватываются клет­ками сосудистой стенки, особенно, мак­рофагами, через «мусорные» рецепторы, без должного адаптивного ответа на по­ступающий избыток ХН.

Отложение избытка холестеринсодержащего материала в сосудистой стенке ускоря­ется. В то же время, гликирование ЛПВП приводит к укорочению времени их жизни и снижению концентрации, соответственно, тормозится дренаж ХН.

Гликированные молекулы волокнистых белков соединительной ткани сосудистой стенки захватывают и фиксируют ЛПОНП и ЛПНП более активно, чем у индивидов без сахарного диабета.

По мнению Х.Стайнера (1985)сама глю­коза может иметь и атерогенное действие, независимое от гликирования компонентов сосудисгой стенки: в культуре эндотелиоцитов высокие концентрации глюкозы ингибируют пролиферацию. Не исключено, что это нарушает регенерацию микроповреждений эндотелия у больных сахарным диабетом и способствует инфильтрации артерий липоиротеидами и тромбогенезу.

Гиперинсулинемия —важный самостоя­тельный фактор риска атеросклероза, ад­дитивный по отношению к гиперглике­мии, гипсрхолестеринемии, гипертеизии —и независимый от них. X.Стайнер (1985)приводит данные, что избыток ин­сулина ведет к ускорению развития ате­росклероза даже при отсутствии гиперг­ликемии и сахарного диабета, например, у больных с инсулиномами. Считается, что избыток инсулина ускоряет пролифе­рацию клеток сосудистой стенки. Инсу­лин способствует задержке натрия и воды в организме, а значит и гипертензии, ус­коряющей атерогенез. При гиперинсулинемии увеличивается продукция ЛПОНП и ЛППП, инсулин ускоряет поглощение ЛПНП человеческими фибробластами в культуре клеток. Инсулин оказывает в культуре клеток гонад прямой стероидогенный эффект. Имеются данные, что атерогенное действие присуще, в основ­ном, избытку инсулина при подкожном введении, так как гормон при этом не проходит через печень.

Дополнительным важным фактором, со­прягающим диабет и атеросклероз, может быть своеобразие состояния системы гемостаза при сахарном диабете. Отмечает­ся избыточная склонность к тромбообразованию. Активация тромбоцитов может приводить к появлению в плазме и стен­ке сосудов медиаторов пролиферации, усиливающих митогенез гладко мышечных клеток и синтез ими компонентов базальных мембран: коллагена, гликозаминогликанов. Все это ускоряет образова­ние атером. Показано, что тромбоциты больных сахарным диабетом, в отличие от тромбоцитов здоровых лиц, способны выделять факторы, вызывающие усилен­ную пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов,Сыворот­ка крови больных сахарным диабетом со­держит эти факторы и усиливает коллагеногенез в культивируемых гладкомышеч­ных клетках. Уровень ростовых факторов в сыворотке больных ИЗСД пропорцио­нален степени гипергликемии. Хроничес­кая гипергликемия может увеличить син­тез тромбоксана А, и подавить продукцию простациклина тромбоцитами и сосудис­той стенкой. Это способствует тромбофилитическому синдрому, увеличенной адгезивности и агрегации тромбоцитов при диабете. В аортах и коронарных ар­териях животных и людей, страдающих сахарным диабетом, снижена продукция антитромбогенного вазодилататораNO(окиси азота) и увеличено производство эндотелина-1, оказывающего констрикторный эффект на сосуды и стимулирую­щего митотическую активность гладко-мышечных клеток при атерогенезе. По­этому, атеросклеротические бляшки у больных не только ускоренно формируй ются, но и чаще приводят к более выра­женным сосудистым спазмам, в частно­сти, коронарным приступам. Снижение скорости кровотока и частые резкие пере­пады уровня сахара при диабете приводят к мобилизации адреналина, спазмированию сосудистых стенок и гипоксии, вно­сящей спой вклад в патогенез осложне­ний атеросклероза. Д. Стаут (1980)ука­зывает на применение сорбита как на дополнительный фактор риска атероск­лероза при ИНСД, поскольку сорбитол усиливает пролиферацию гладкомышеч­ных клеток и их пенистую трансформа­цию. [4;2000]

3.9.4. Современная классификация атеросклеротических поражений у человека.

Современная классификация аткросклеротических поражений у человека разработанная и 1995 г. Х.К. Стэри и приня­тую кардиологическими обществами ряда стран:

Тип 1 —начальные поражения, характе­ризуются изменениями в эндотелии и нали­чием отдельных пенистых клеток макрофагальногого происхождения.

Тип IIлипидные полоски, характеризуются. преимущественно, внутриклеточным депонированием липидов в скоплениях пе­нистых клеток макрофагального и гладко-мышечного генеза.

Тип IIIпереходные поражения, сход­ные с II,но имеющие некоторое количество внеклеточных липидных депозитов.

Тип IV —атеромы, располагают значительным ядром внеклеточных липидов.

Тип V —фиброатеромы, отличаются на­личием фиброзной «крышки» надлипидным ядром, могут кальцифицироваться или быва­ют, преимущественно, фиброзными. Фибро­атеромы растут за счет пролиферации гладкомышечных элементов и синтеза ими кол­лагена. эластина и гликозаминогликанов.

Тип VI —осложненные поражения, име­ют поверхностные дефекты. вторичноетромбообразованне, растут при участии механиз­мов кровоизлияний и интрамурального тромбоза, часто проникают в мелию. Возни­кают не только из поражений типа V,но и типа IV.

Клинические симптомы осложнений ате­росклероза характерны только для V—VIти­пов. а иногда могут быть при богатых липидами и активными макрофагами поражени­ях типа IV. I—IIIтипы поражений, как правило, протекают субклинически. [4;2000]