Xirurg_bolezni

Глава 3. Грыжи живота

51

грыжах у лиц преклонного возраста, когда имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествующего физического напряжения, с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму.

В клинической практике встречаются ситуации, которые принято обозначать термином «ложное ущемление». Это симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Этот симптомокомплекс служит причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, перитоните различной природы, печеночной и почечной колике.

Другиезаболевания, от которых следуетотличать паховую грыжу: липома, острые воспалительные процессы в паховых лимфатических узлах, водянка оболочек яичка.

Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, четко отделены от наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет кратковременный анамнез, характеризуется припухлостью и покраснением кожи над узлами, их болезненностью, наличием инфекционного очага — причины лимфаденита.

Водянкаоболочек яичка имеет четкую границу в области наружного отверстия пахового канала, эта опухоль не вправляется в брюшную полость, не увеличивается при надувании живота и кашле. Для уточнения производят диафаноскопию яичка в темном помещении и консультацию уролога.

Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному грыжесечению при мочекаменной или желчной колике. Г арантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи.

На догоспитальном и стационарном этапах следу ет выполнять следующие действия.

1.При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие грыжи.

2.При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар.

3.Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж.

4.Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано.

5.Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

52	Хирургические болезни

Стационарный этап

1.Основаниями говорить об ущемлении служат:

а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самостоятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке; б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или пери-

тонита у больного с грыжей.

2.Определяют температуру тела и температуру кожи в области грыжевого выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, проводят дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофлебитом аневризматически расширенного устья большой подкожной вены).

3.Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям.

4.Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ ,

обзорная рентгенография брюшной полости, У ЗИ брюшной полости

и грыжевого выпячивания по показаниям.

5.Консультации терапевта и анестезиолога.

3.8. ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

КОНСЕРВАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ

Консервативные способы лечения грыж брюшной стенки рекомендуются в редких случаях.

Хотя бандажи и не излечивают грыжи, назначение их имеет свои показания, особенно в тех случаях, когда к радикальным операциям имеются явные противопоказания. Например, при рецидивных или послеоперационных грыжах, когда после осложненного нагноением послеоперационного периода вторая операция еще не показана из-за непродолжительности срока, прошедшего после нагноения, а большое выпячивание весьма обременяет больного, можно рекомендовать носить временный бандаж.

Бандажи неизбежны и при больших рецидивных послеоперационных грыжах, когда состояние тканей, преклонный возраст больного, нарушение функций сер- дечно-сосудистой системы и другие причины служат противопоказаниями для операции.

Назначение бандажа не может привести к излечению грыжи, но правильно подогнанный бандаж удерживает органы брюшной полости, не давая им спу с- каться в грыжевой мешок.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки на настоящем этапе развития хирургии — основной метод лечения.

Предоперационная подготовка имеет большое значение для у спешного проведения операции и послеоперационного периода. В порядке обследования назначают общий анализ крови и мочи, определение кровяного давления, рентгеноскопию органов грудной клетки и электрокардиограмму по показаниям. Часть

Глава 3. Грыжи живота

53

этих исследований может быть проведена в поликлинике, что сократит время пребывания больного в стационаре.

Кроме общих противопоказаний к операции неосложненных брюшных грыж, которые должны быть выяснены при поликлиническом осмотре больного, имеется ряд заболеваний, заставляющих отложить плановую операцию. К ним относятся различные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, фурункулы, опрелости в паховых областях, в кожных складках при отвисшем животе, межпальцевые опрелости, раздражение кожи (дерматиты) при ношении бандажей.

Большое значение для предупреждения осложнений со стороны легких имеет дыхательная гимнастика, которая приучает больного ритмично и глубоко дышать и после операции.

При подготовке к операции больных с объемистыми грыжами, чаще паховыми, пупочными и послеоперационными, необходимо учитывать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания. Для профилактики этих осложнений при подготовке больных с большими грыжами необходимо ношение бандажа, что позволяет больному привыкнуть и лучше переносить операцию и послеоперационный период.

При подготовке больных, страдающих запорами, что особенно часто наблюдается при трудно вправимых и невправимых грыжах (чаще пупочных и у женщин), необходимо назначение слабительных и клизм.

Клиническая картина, патологические изменения в ущемленных органах, функциональные нарушения при ущемленных грыжах сходны с таковыми при непроходимости кишечника различной этиологии. Клиническая картина зависит в первую очередь от сроков ущемления, возраста больного и сопутствующих патологических изменений сердечно-сосудистой системы, легких. У пожилых больных отмечается склонность к тромбообразованию, снижению компенсаторных возможностей, что значительно осложняет течение болезни. В тяжелых случаях развивается шок, интоксикация, гипохлоремия, обезвоживание, сердечно-сосу- дистая недостаточность.

Операция обычно производится после предварительной подготовки, на что требуется около часа. За этот небольшой промежуток времени необходимо принять меры, облегчающие состояние больного и проведение самой операции.

С целью дезинтоксикации и выведения из шокового состояния проводят противошоковую терапию. Вдыхание кислорода может быть применено как до операции, так и во время нее. При запущенных ущемленных грыжах у пожилых и престарелых лиц с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью следует ограничить количество вводимой жидкости. Т ошнота и рвота требуют введения желудочного зонда, чтобы обеспечить спокойное проведение операции и предохранить от попадания в трахею и бронхи пищевых масс, тем более что в некоторых случаях приходится прибегать к наркозу.

Ущемленная грыжа во время подготовки к операции может самостоятельно вправиться. В таких случаях требуется наблюдение, анализ анамнестических данных и клинической картины для решения вопроса о дальнейшей тактике хирурга.

54	Хирургические болезни

При выраженных перитонеальных явлениях приступают к лапаротомии для ревизии состояния ущемленных и самостоятельно вправившихся органов брюшной полости. При спокойной клинической картине больной остается в стационаре для последующей плановой операции.

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Операция по поводу грыж брюшной стенки состоит из трех основных этапов:

1)послойное анатомичное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-топографических соотношений в данной области;

2)выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его.

3)пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анато- мо-топографических отношений и физиологических функций.

Тщательное выполнение отдельных этапов определяет ближайшие и отдаленные результаты операции. Отдельные этапы операции отличаются друг от друга в зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания.

Так, например, при паховой грыже выбор способа операции будет различным при грыже косой, прямой, скользящей и в первую очередь потому , что каждый из этих видов паховых грыж имеет свою хирургическую анатомию и механизм возникновения. При лечении ущемленных грыж учитывают и фактор времени, и патологоанатомические изменения, в связи с чем возникает вопрос о более расширенном хирургическом вмешательстве вплоть до лапаротомии.

Результаты операции по поводу грыж брюшной стенки зависят не только от выбора способа операции, но и от безукоризненного выполнения всех ее деталей; последнее имеет не меньшее значение, чем выбор способа.

Основа каждой операции — учет анатомо-топографических соотношений с целью наиболее полного сохранения физиологических функций брюшной стенки. При операциях по поводу грыж брюшной стенки важно проявить крайне бережное отношение к тканям.

При операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж большое значение имеет возможное сохранение всех тканей при препаровке с последующим иссечением их после решения вопроса о способе пластического закрытия дефекта.

Полипропиленовые сетки могут быть использованы как основной или дополнительный пластический материал (рис. 3.8, цв. вкл.).

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ

1.Первоочередная задача хирурга при ущемленных грыжах — немедленная операция для у странения ущемления и выяснение жизнеспособности ущемленных органов. Обезболивание в большинстве случаев производят по А.В. Вишневскому 0,25–0,5% раствором новокаина. Вопрос о применениинаркоза решается в индивидуальном порядке. Особая осторожность должна быть проявлена при операции у пожилых людей.

Глава 3. Грыжи живота

55

2.Послойное рассечение тканей производят до апоневроза, затем выделяют грыжевой мешок с подходом к его шейке и ущемляющему кольцу. Вскрытие грыжевого мешка производят осторожно, с учетом непосредственного прилегания раздутых кишечных петель к его стенке. Только после вскрытия грыжевого мешка и определения жизнеспособности ущемленных органов рассекают ущемляющее кольцо.

3.Выделение грыжевого мешка на всем протяжении у ослабленных и пожилых больных не обязательно. Не рекоменду ется выделять полностью грыжевой мешок из рубцовых спаек с окружающими тканями, особенно у пожилых больных, так как это излишне травматично и потребует добавочного времени. Лучше ограничиться выделением и пересечением шейки мешка с ее высокой перевязкой.

4.Рассекая грыжевой мешок и выделяя его при паховых и бедренных грыжах, хирург должен исключить возможность скользящей грыжи и прилегания к мешку предпузырной клетчатки и мочевого пузыря.

5.Ущемленные органы тщательно обследуют для выяснения их жизнеспособности. При отсутствии некротических изменений ущемленные петли кишок при помощи марлевой салфетки фиксируют , чтобы предупредить возможное соскальзывание их в брюшную полость после рассечения ущемляющего кольца. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как необследованные ущемленные органы могут ускользнуть в брюшную полость, а обратное извлечение их будет крайне затруднительным.

6.Ущемляющее кольцо рассекают под контролем зрения с наименьшей травмой. При рассечении ущемляющего кольца в случае бедренной грыжи разрез проводят медиально от шейки мешка, чтобы избежать ранения бедренной вены, прилегающей к латеральной стороне мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в обе стороны в поперечном направлении. После рассечения кольца ущемленные органы постепенно выводят из брюшной полости для определения их полноценности. При невозможности свободного выведения ущемленных внутренностей операционную рану расширяют (герниолапаротомия) и при показаниях производят срединную лапаротомию.

7.Помимо явного некроза, наблюдаются участки ущемления, где нет ясных признаков начинающегося некроза, но наблюдается ослабление перистальтики, венозная гиперемия, долго сохраняющаяся, несмотря на орошение теплым физиологическим раствором. В этих случаях необходимо обследование брыжейки для определения пульсации ее сосудов и исключения тромбоза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

При болях в ране и повышении температуры больного осматривают в перевязочной. При наличии припухлости, гиперемии на одном из участков операционной раны снимают один-два шва, не расширяя краев раны. Это часто предупреждает распространение воспалительного процесса.

56	Хирургические болезни

Берут мазки для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, чтобы назначить соответствующие антибиотики.

При обнаружении значительной гематомы необходимо раскрыть рану , удалить сгустки крови и перевязать кровоточащие сосуды.

При болях в области операции после кашля, рвоты или случайного напряжения брюшной стенки требу ется немедленный осмотр больного для исключения расхождения глубоких швов без нарушения кожной раны (подкожная эвентрация) или же расхождения кожной раны с выпадением сальника, кишечника (эвентрация). Своевременный осмотр дает возможность предпринять операцию

внаиболее выгодных условиях.

Впервые 1–2 дня после операции часто наблюдается парез кишечника, метеоризм как реакция на операционную травму . На 3-й день после операции назначаются небольшие клизмы из гипертонического (5–10%) раствора поваренной соли.

Швы снимают на 7-й день, у пожилых больных — позднее на 2–3 дня. При операциях по поводу больших послеоперационных, пупочных, рецидивных грыж швы снимают позже на 2–3 дня; иногда можно провести частичное снятие швов (через один) на 6–7-й день.

После сложных пластических операций при грыжах брюшной стенки рекомендуется ношение мягкого бандажа-пояса в течение 3–4 месяцев, но с одновременной обязательной дозированной гимнастикой.

Постельный режим проводится в соответствии с характером хирургического вмешательства. После операции больной в постели находится в полусидячем положении.

Впервый день после операции на ночь назначают наркотические обезболивающие препараты, что у страняет боль и беспокойство. После больших восстановительных операций наркотические анальгетики назначают в первые 2–3 дня после вмешательства.

После операций по поводу различных грыж брюшной стенки со второго дня рекомендуют активные движения в постели и назначают дыхательную гимнастику. Больного надо приучать к глубокому дыханию, придерживая рукой место оперативного вмешательства. Также надо обращать внимание больного на своевременное отхаркивание мокроты. При выраженном бронхите (у курильщиков) и трудно сдерживаемом кашле назначают отхаркивающие средства.

После операции по поводу небольших паховых и бедренных грыж больные могут вставать с постели и переходить на обычный режим хирургического отделения на второй день.

После операции по поводу ущемленной грыжи бывают осложнения, характерные для операций по поводу кишечной непроходимости. Интоксикация, перитонит осложняют течение послеоперационного периода, степень тяжести которого связана с длительностью ущемления, сроками госпитализации и операции, с возрастом больного и сопутствующими заболеваниями, главным образом, сердечно-сосудистой системы и легких.

При уходе за больным учитывают осложнения ущемленных грыж, выявленные при операции (омертвение кишечных петель, флегмона грыжевого мешка), оперативный подход (герниолапаротомия, лапаротомия) и способ закрытия раны (неполное зашивание, дренажи), размеры произведенной резекции кишечника.

Глава 3. Грыжи живота

57

Проводят наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы, измеряют артериальное давление.

Для борьбы с интоксикацией назначают внутривенное капельное вливание физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. При заболеваниях сердеч- но-сосудистой системы введение жидкостей ограничивают.

После операции с резекцией кишки в первые 1–2 дня назначают голод. После восстановления перистальтики кишечника и отхождения газов больному разрешаются слизистые супы. Расширение диеты возможно при общем хорошем состоянии больного и полном отсутствии перитонеальных явлений и пареза кишечника. Через 2–3 недели больного переводят на общий стол.

В послеоперационном периоде особого внимания требуют оперированные больные пожилого и старого возраста. В послеоперационном периоде необходимо наблюдение за раной, чтобы при осложнении (нагноение, обширная гематома) своевременно частично или полностью раскрыть ее (особенно при осложненных грыжах).

Наибольший процент летальности в первые 8 дней после операций по поводу ущемленных грыж у пожилых больных связан с легочными осложнениями. Раннее вставание, регулярная дыхательная гимнастика, оксигенотерапия способствуют нормализации дыхания.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Отпуск и режим труда после операций по поводу грыж брюшной стенки определяются характером хирургического вмешательства, общим состоянием больного, его возрастом и выполняемой работой. Перед выпиской из стационара больной должен быть подробно инструктирован о режиме труда и быта в первые месяцы после операции.

Это обстоятельство весьма важно для предупреждения растяжения неокрепшего послеоперационного рубца. При значительном физическом напряжении нагрузка брюшного пресса на участках брюшной стенки соответственно месту операции и при снижении физиологического тону са всей стенки живота после перенесенной операционной травмы, распределяясь неравномерно, подвергает неокрепший рубец чрезмерной нагрузке. Вследствие этого рубец растягивается,

изаживление всех слоев брюшной стенки происходит в неблагоприятных для регенерации условиях.

Впрактической работе хирурга приняты нормы отпу сков продолжительностью примерно от 1 до 2 месяцев и перевод на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением, на сроки от 2 до 6 месяцев в зависимости от рода работы

ихарактера хирургического вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

Евтихов Р.М., Журавлев В.А., Шулутко А.М. Хирургические болезни. — Ниж-

ний Новгород: МИК, 2001. — С. 640.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. — М.: Медицина, 1990. — С. 250.

ГЛАВА 4

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

4.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Тонкая кишка начинается у привратника желудка (pylorus) и заканчивается у слепой кишки. Выделяют три отдела тонкой кишки: двенадцатиперстная кишка (duodenum) — ближайший к желудку отдел тонкой кишки длиной 20–30 см; тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum). Длина тонкой кишки чрезвычайно вариабельна и составляет от 2,7 до 4 метров у живого человека. На трупе длина этого отдела кишечника может достигать 8 метров, что связано с потерей тону са кишки.

Изменчивость длины тонкой кишки связана не только с полом и возрастом, но также зависит от тонуса кишечной стенки, величины внутрибрюшного давления, характера питания.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) имеет подковообразную форму, огибает головку поджелудочной железы (рис. 4.1, цв. вкл.). Название связано с тем, что ее длина приблизительно равна двенадцати поперечникам пальца руки. В ней выделяют четыре отдела: верхняя горизонтальная часть (pars superior); нисходя-

щая часть (pars descendens); нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis inferior)

ивосходящая часть (pars ascendens). Диаметр двенадцатиперстной кишки составляет от 4 до 5 см. Наиболее широкой является начальная часть кишки —ampulla (bulbus) duodeni.

Внутренней стороной своего изгиба двенадцатиперстная кишка срастается с головкой поджелудочной железы.

Верхняя горизонтальная часть соприкасается с квадратной долей печени

ичастично с желчным пузырем, что обуславливает возможность образования билиодигестивных свищей при хронических воспалительных процессах в желчном пузыре.

Нисходящая часть латерально прилежит к нижнему полюсу правой почки. На медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки со сторо-

Глава 4. Острая кишечная непроходимость

59

ны слизистой имеется продольная складка, заканчивающаяся большим сосочком двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major). Здесь открывается устье общего желчного протока и устье протока поджелудочной железы.

Выше на 2 см papilla duodeni major располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor). На нем открывается у стье добавочного протока поджелудочной железы.

Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки проходит между верхними брыжеечными сосудами (a. et v. mesentericae superiors) спереди и аортой и нижней полой веной (v. cava inferior) сзади.

Расположение этой части двенадцатиперстной кишки между крупными кровеносными сосудами служит предпосылкой для хронической ду оденальной непроходимости при аномалии сосудов (отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты под более острым углом, плотное спаяние артерии со стенкой кишки).

При переходе восходящей части двенадцатиперстной кишки в тощую образуется резкий изгиб кишечной трубки —flexura duodenojejunalis. Благодаря своей фиксации на уровне II поясничного позвонка flexura duodenojejunalis служит опознавательным пунктом для поиска начала тощей кишки во время операции.

Только начальный отдел двенадцатиперстной кишки на протяжении 2–2,5 см покрыт брюшиной со всех сторон. На остальном протяжении кишка находится забрюшинно (экстраперитонеально).

Кровоснабжение duodenum осуществляется ветвями чревной (truncus coeliacus) и верхней брыжеечной артерий. Первая снабжает главным образом верхнюю, вторая — нижнюю половину двенадцатиперстной кишки.

Артерии двенадцатиперстной кишки формируют две артериальные дуги — переднюю и заднюю. Эти дуги образованы четырьмя артериями, которые, анастомозируя между собой, соединяют системы чревной и верхней брыжеечной артерий. Две верхние артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии

(a. gastroduodenalis) общим стволом. Это a. pancreaticoduodenalis superior anterior и a. pancreaticoduodenalis superior posterior. Две нижние (a. pancreaticoduodenalis inferior anteriorи a.pancreaticoduodenalis inferior posterior) —производные верхней брыжееч-

ной артерии. Образующаяся за счет анастомоза верхней и нижней передних под- желудочно-двенадцатиперстных артерий передняя артериальная дуга (рис. 4.2, цв. вкл.) располагается параллельно вогнутому краю петли двенадцатиперстной кишки на передней поверхности головки поджелудочной железы или в ее паренхиме. От этой дуги радиально отходят прямые короткие сосуды, проникающие в переднюю стенку кишки. Задняя артериальная дуга, образованная анастомозом верхней и нижней задних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, располагается параллельно вогнутому краю двенадцатиперстной кишки по задней поверхности головки поджелудочной железы. Короткие сосуды, отходящие от неё, снабжают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

Венозный отток от двенадцатиперстной кишки происходит в систему воротной вены. Основными путями оттока являются передняя и задняя венозные дуги, расположенные у границы двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы. Венозные дуги формируются четырьмя венами, одноименными сартериями (см. рис. 4.2, цв. вкл.).

Отток лимфы идет в лимфатические узлы поджелудочной железы, а из них в чревные лимфатические узлы.

60 Хирургические болезни

Брыжеечный отдел тонкой кишки (intestinum tenue mesenteriale) объединяет то-

щую и подвздошную кишки. Как следу ет из названия, этот отдел кишечника в отличие от duodenum покрыт брюшиной со всех сторон и прикрепляется к задней брюшной стенке посредством брыжейки. Этот отдел кишечника делят на тощую и подвздошную кишки.

Тощая кишка начинается от flexura duodenojejunalis и составляет2/5 тонкой кишки (за вычетом duodenum). На подвздошную кишку соответственно приходится 3/5 тонкой кишки.

Видимой границы между тощей и подвздошной кишками нет, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jejunum и нижняя ileum) имеют ясные различия: тощая кишка имеет больший диаметр, стенка её толще, она богаче снабжена кровеносными сосудами. Петли jejunum преимущественно располагаются горизонтально и слева от средней линии. 7–8 петель подвздошной кишки занимают вертикальное

положение и расположены главным образом справа от средней линии.
При			длинной	брыжейке петли	подвздошной		кишки	могут	спу-
каться		в	малый	таз и располагаться в дугласовом кармане. Брыжееч-
ная	часть		тонкой	кишки прикрыта	спереди	большим сальником и			ле-
жит	как	бы в рамке, образованной тол				стой	кишкой	(рис. 4.3,	цв. вкл.).

Приблизительно в 2% случаев на подвздошной кишке, на расстоянии около 1 метра от её конца, находят отросток diverticulum Meckelli (остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину до 5–7 см, приблизительно одинакового диаметра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению брыжейки к кишке.

Брыжеечная часть тонкой кишки со всех сторон покрыта висцеральной брюшиной, листки которой сходятся на задней поверхности кишки (здесь образуется тонкая полоска, не покрытая брюшиной) и, соединяясь вместе, образуют довольно длинную брыжейку (mesenterium), в которой располагаются артериальные, венозные и лимфатические сосуды, нервы и лимфатические узлы, окутанные жировой клетчаткой.

В связи с этим в тонкой кишке различают два края — брыжеечный (узкая полоска, не покрытая брюшиной, между листками брыжейки) и свободный — противобрыжеечный.

Брыжейка у места прикрепления к кишке довольно тонкая, но по мере приближения к задней стенке живота становится толще. Эта часть брыжейки называется корнем.

Место прикрепления брыжейки (корень) образует косую линию, начинающуюся на уровне II поясничного позвонка, пересекающую позвоночник и заканчивающуюся в правой подвздошной области на уровне IV поясничного позвонка

(рис. 4.4, цв. вкл.).

Артериальное кровоснабжение брыжеечный отдел тонкой кишки получает из верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от брюшного отдела аорты на 1–2 см ниже чревного ствола, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. В месте своего отхождения эта артерия имеет диаметр, равный половине диаметра аорты (в среднем 0,9 см). В брыжейке тонкой кишки артерия идет сверху вниз и слева направо, образу я изгиб, выпуклостью направленный влево.