Xirurg_bolezni
.pdfГлава 5. Перитонит |
81 |
фибрин на париетальной брюшине и петлях тонкой и ободочной кишки;
раздутые петли тонкой кишки;
желудочное или кишечное содержимое в брюшной полости;
желчь; гемолизированная кровь в брюшной полости.
5.6. ЛЕЧЕНИЕ
Несмотря на значительный прогресс в лечении перитонита, летальность при распространенных формах колеблется от 20 до 50%.
Успех лечения больных перитонитом обеспечивается, прежде всего, своевременным и адекватным оперативным вмешательством с удалением очага инфекции, а также в значительной степени зависит от рациональной антибактериальной, дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапии (рис. 5.7, цв. вкл.).
Современное лечение больных перитонитом включает:
предоперационную подготовку;
оперативное вмешательство;
санацию брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде;
коррекцию нарушений в послеоперационном периоде.
Операция выполняется в экстренном порядке после кратковременной (в течение 2–3 часов) предоперационной подготовки.
Операция выполняется под интубационным наркозом из срединного доступа.
ЗАДАЧИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Устранение источника пе ритонита.Пораженный орган удаляют . Если это невозможно, ушивают отверстие в кишке или желудке, чтобы прекратить поступление же- лудочно-кишечного содержимого в свободную в брюшную полость (рис. 5.8, цв. вкл.).
Санация брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков (гипохлорита натрия, хлоргексидина, диоксидина и др.) с последующей аспирацией содержимого. Брюшную полость можно промывать только теми растворами, которые разрешены для внутривенного введения. У даляют пленки фибрина с петель кишечника.
Адекватное дренирование брюшной полости и полостей абсцессов. Существуют пассивные и активные дренажные системы. Использование марлевых тампонов в качестве дренажей неэффективно, кроме того, тампоны, пропитанные гноем, закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению патологического содержимого.
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта.При распространенном перито-
ните выполняют назоэнтеральную интубацию для декомпрессии тонкой кишки. В желудок вводят отдельный назогастральный зонд для эвакуации желудочного содержимого, а также содержимого тонкой кишки, которое при зияющем привратнике забрасывается в желудок.
При множественных межкишечных абсцессах, плотных пластах фибрина на брюшине и петлях кишечника, большом количестве патологического содержимого, выраженных воспалительных явлениях брюшины и невозможности адекватной санации используется тактика программных (плановых) санаций брюш-
82 |
Хирургические болезни |
ной полости. Брюшная полость при этом временно ушивается. Через 24–48 часов выполняют санацию брюшной полости (рис.5.9, цв. вкл.).
Зондовая коррекция энтеральной недостаточности включает:
декомпрессию;
кишечный лаваж;
энтеросорбцию;
раннее энтеральное питание.
Зондовая коррекция приводит к раннему восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Адекватное обезболивание:
наркотические анальгетики;
пролонгированная эпидуральная анальгезия местными анестетиками, наркотическими анальгетиками.
Инфузионная терапия проводится с форсированным диурезом (лазиксом, эуфиллином 10 мл 2,4% раствора с 40% раствором глюкозы, маннитолом из расчета 1 г на 1 кг массы тела, раствором бикарбоната натрия 100–200 мл) через центральную вену или периферический катетер в объеме минимум 3–4 литров с обязательным контролем диуреза.
В составе инфузата:
кристаллоидные растворы;
низкоконцентрированные растворы глюкозы;
низкомолекулярные декстраны (физиологический раствор, дисоль, лактасол, 5% раствор глюкозы);
коллоидные растворы (реополиглюкин не более 800 мл, полиглюкин).
Необходима коррекция водно-электролитных нарушений: гипохлоремии, гипо-
натриемии, гипокалиемии, гипомагниемии.
В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот.
Профилактика тромбоэмболических осложнений:
лечебная гимнастика и эластическое бинтование конечностей;
введение реополиглюкина и полиглюкина;
прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), с 4–5 дня — антикогулянты непрямого действия.
Кроме профилактики тромбоэмболических осложнений, введение гепарина
спервых суток после операции:
улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;
подавляет активность кининовой системы;
подавляет образование серотонина;
подавляет образование гистамина.
Для экстракорпоральной детоксикации применяют:
энтеросорбцию;
плазмаферез;
гемосорбцию.
Глава 5. Перитонит |
83 |
Заместительная и поддерживающая терапия Респираторная поддержка. У больных с тяжелыми формами перитонита разви-
вается септический респираторный дистресс-синдром. Его выраженность определя-
ет снижение соотношения Ра2О2/FiO2 менее 200 (чем соотношение меньше, тем тяжелее дистресс-синдром).
Коррекция дыхательных нарушений:
дыхательная гимнастика;
аспирация слизи из трахеи и бронхов;
санационная бронхоскопия;
аэрозоли с протеолитическими ферментами и бронхолитиками;
продленная ИВЛ.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) способна:
корригировать гипоксию за счет полного насыщения гемоглобина и увеличения растворенного в крови кислорода;
ускорить снижение бактериальной обсемененности брюшины;
усилить моторно-эвакуаторную функцию кишечника.
Энтеральное питание должно быть начато как можно раньше, даже до полного восстановления перистальтики кишечника малыми порциями.
Суточный калораж с 3-го дня послеоперационного периода должен составлять не менее 2500 ккал.
Антибактериальная терапия. Хотя вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных перитонитом не превышает 20%, неадекватная и несвоевременная антибактериальная терапия существенно ухудшает результаты лечения больных даже после своевременного и грамотного оперативного пособия.
Вближайшие сутки после операции мы еще не располагаем информацией
омикробном спектре, поэтому антибактериальная терапия назначается с учетом предполагаемого возбудителя.
Основополагающей в антибактериальной терапии интраабдоминальной инфек-
ции служит эмпирическая те рапия, которая подразумевает использование антибактериальных препаратов, спектр активности которых охватывает всех наиболее вероятных возбудителей инфекции.
На основе этого принципа формируется двухэтапная стратегия антибактериальной терапии.
1 этап — максимально раннее назначение эффективных антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, тяжести состояния больного, локализации инфекции и др.
2 этап — коррекция терапии после получения резуль татов бактериологического исследования.
Принцип адекватности стартовой те рапии подразумевает эмпирическое ис-
пользование высокоэффективных препаратов широкого спектра активности, охватывающих всех наиболее вероятных возбудителей.
Наиболее эффективны для лечения распространенного перитонита карбапенемы II поколения и защищенные -лактамы.
Длительность антибактериальной терапии у больных с распространенными формами перитонита должна составлять не менее 5–7 дней.
Вопрос об отмене антибиотиков решается по клиническим и лабораторным признакам, свидетельствующим о стихании воспалительного процесса.
84 |
Хирургические болезни |
|
Коррекция |
иммунологической недоста точности при гнойной инфекции брюш- |
ной полости. Помимо осуществления принципов хирургического вмешательства и принципов ведения больных в послеоперационном периоде особое значение приобретают мероприятия по восстановлению иммунного гомеостаза. Игнориро-
вание этого может привести к генерализации воспалительного процесса и развитию тяжелых послеоперационных осложнений, опасность которых порой больше, чем само заболевание.
Иммунотропные препараты разделяются на фармакологические препараты и медиаторы иммунной системы (рис. 5.10, цв. вкл.).
Для коррекции используют комплексы полипептидов из тиму са животных (Тималин, Тактивин) и синтетические тиму сные препараты (Тимоген, Иммунофан и др.):
Тималин 10 мг внутримышечно в течение 10 дней;
Тимоген 100 мкг внутримышечно через каждые 3 дня от 3 до 6 инъекций;
Тактивин по 100 мкг подкожно ежедневно в течение 5 дней, затем 5 инъекций через день;
Иммунофан по 1,0 внутримышечно ежедневно в течение 10 дней.
Всвязи с невозможностью адекватного ответа организма на иммуностимуляцию у больных с тяжелыми формами перитонита применяется только иммунозаместительная терапия с целью введения готовых антител: гипериммунные плазмы, препараты иммуноглобулинов.
Привыборе стандартного иммуноглобулина для внутривенного введения (ВВИГ)
следует ориентироваться на требования Европейской Фармакопеи к ВВИГ:жидкие формы имеют преимущество перед лиофилизированными;
распределение IgG субклассов должно максимально соответствовать фи-
зиологическому;сопутствующие протеины ( -2-макроглобулин, активатор прекалликреи-
на) должны быть удалены как можно полнее.
Содержание гемагглютининов анти-А и анти-В должно быть менее 1:64.Этим требованиям в наибольшей степени отвечает Интраглобин (Biotest Pharma).
Интраглобин содержит имеющийся у нормальных людей спектр антител в пятикратном обогащении и изготавливается из плазмы более 5000 доноров. Молекулы в Интраглобине функционально не повреждены.
Особое место среди препаратов иммуноглобулинов занимает Пентаглобин.
Всостав Пентаглобина входят 3 важнейших циркулирующих в крови класса иммуноглобулинов: Ig (76%), IgМ (12%), Ig А(12%).
Причины послеоперационных осложнений перитонита:
тактические и технические погрешности во время операции;неадекватная терапия в послеоперационном периоде (недостаточная дли-
тельность терапии, назначение недостаточных доз препаратов);нарушение асептики во время и после операции;несостоятельность систем защиты.
ПРОГНОЗ
Летальность при перитоните составляет от 6,2 до 42,2%. Наиболее высока летальность при послеоперационном перитоните: 26,8–58,3%.
Количество послеоперационных осложнений от 30 до 50%.
Глава 5. Перитонит |
85 |
ЛИТЕРАТУРА
Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. — М.: Издательство ГЕОТАР Медицина, 2004. — 237 с.
Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. — М.: ЛИТТЕРРА, 2009. — 735 с.
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.Н. Перитонит: Практическое руко-
водство. — М.: ЛИТТЕРРА, 2006. — 208 с.
ГЛАВА 6
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.
ОСЛОЖНЕНИЯ. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
6.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ЖЕЛУДОК
Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости, выше брыжейки по- перечно-ободочной кишки. Большая его часть (около 3/4) располагается влево от срединной линии, в пределах области левого подреберья; меньшая часть (около 1/4) залегает правее срединной линии, в подложечной области.
Анатомия (рис. 6.1). В желудке различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизны, четыре отдела и два сфинктерных механизма.
Кардиальный отдел, или входная часть — область желудка, расположенная на протяжении около 5 см ниже и подковообразно вокруг пищеводно-желудочного перехода.
Дно желудка, или свод — область, расположенная выше уровня угловой вырезки.
Тело желудка — область между дном и антральным отделом.
Антральный отдел, или предпривратниковая часть — дистальная четверть желудка.
Рис. 6.1. Анатомические области желудка: 1 — кардиальный отдел, 2 — дно, 3 — тело, 4 — антральный и пилорический отделы
Глава 6. Язвенная болезнь. Осложнения. Опухоли желудка |
87 |
Сфинктерныемеханизмы. Пищеводно-желудочныйсфинктер (нижний сфинктер пищевода, НСП) — мышца в нижнем отделе пищевода, способная к интенсивному сокращению. Во время глотания этот сфинктер расслабляется для того, чтобы пища без труда могла попасть в желудок. При сокращении сфинктер предотвращает заброс пищи из желудка в пищевод.
Пилорический сфинктер — четко определяемый мышечный жом, ограничивающий выход пищи из желудка и предотвращающий заброс в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки.
Варианты положения желудка.Вертикальный. В подавляющем большинстве случаев вертикальный вариант положения свойственен лицам астенического типа телосложения.
Горизонтальный. Встречается преимущественно у лиц гиперстенического типа телосложения.
Косой. Свойственен нормостеническому типу телосложения.
Иннервация. Желудок, как и пищевод, имеет собственный нервный аппарат (подслизистое и межмышечное нервные сплетения). Двойная вегетативная иннервация осуществляется парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами.
Парасимпатическая двигательная иннервация — осуществляют блуждающие нервы:
передний, или левый, блуждающий нерв иннервиру ет переднюю часть желудка и пилорический сфинктер, формируя переднее желудочное сплетение;
задний, или правый, блуждающий нерв распределяется преимущественно по задней поверхности желудка (заднее желудочное сплетение);
ацетилхолин, выделяющийся из окончаний нервных волокон блуждающих нервов, стимулирует кислую желудочную секрецию, моторику желудка, а также выработку гастрина в антральном отделе желудка.
Симпатическая иннервация (двигательная и чувствительная) — осуществляет чревное сплетение, постганглионарные нервные волокна которого (большие чревные нервы) направляются к желудку, формируя желудочные сплетения:
верхнее: по ходу левой желудочной артерии;нижнее: по ходу желудочно-двенадцатиперстной артерии;
по симпатическим афферентным волокнам распространяются висцеральные боли;
норадреналин, секретирующийся из окончаний симпатических эфферентных волокон, угнетает моторику желудка.
Кроволимфообращение. Артериальная кровь поступает к желудку по правой и левой желудочным, правой и левой желудочно-сальниковым и коротким артериям желудка.
Правая желудочная артерия — ветвь общей печеночной артерии, проходит по малой кривизне желудка снизу вверх. На уровне средней трети тела желудка анастомозирует с левой желудочной артерией.
Левая желудочная артерия — ветвь чревного ствола, проходит от верхнего края поджелудочной железы в поджелудочно-желудочной связке вверх и у кардиального отдела впадает в стенку желудка.
88 Хирургические болезни
Правая желудочно-сальниковая артерия отходит от системы общей печеночной артерии. Проходит вдоль большой кривизны желудка на уровне тела и антрального отдела.
Левая желудочно-сальниковая артерия — ветвь селезеночной артерии. Она также проходит вдоль большой кривизны желудка.
Короткие сосуды желудка отходят либо от селезеночной, либо от левой желу- дочно-сальниковой артерии и снабжают кровью дно желудка. Эти сосуды проходят в толще желудочно-селезеночной связки.
Венозная кровь оттекает от желудка как в систему нижней полой, так и в систему воротной вен.
Правые и левые желудочные и желудочно-сальниковые вены сопровождают соответствующие артерии. По ним кровь оттекает в систему воротной вены.
Левая желудочная вена широко анастомозиру ет с нижним пищеводным венозным сплетением. Этим путем кровь через непарную вену сбрасывается в систему нижней полой вены.
Лимфоотток. Главные направления лимфатического оттока от желудка следуют по ходу трех ветвей чревного артериального ствола:
от всей верхней половины желудка: по ходу левой желудочной артерии;от большой кривизны желудка: по ходу селезеночной артерии;от антрального отдела желудка: по ходу печеночной артерии.
Линия «лимфораздела» как на передней, так и на задней поверхности желудка примерно соответствует его главной продольной оси. Выше нее лимфа оттекает по направлению к малой кривизне. Ниже — по направлению к большой кривизне.
Связки желудка получают наименования в зависимости от мест их прикрепления к окружающим органам.
Поверхностные связки, непосредственно переходящие одна в другую и образующие непрерывный «связочный ореол желудка»:
желудочно-ободочная;желудочно-селезеночная;
желудочно-диафрагмальная;диафрагмально-пищеводная;печеночно-желудочная;печеночно-привратниковая.
Глубокие связки невозможно обнажить без предварительного пересечения хотя бы одной из поверхностных:
желудочно-поджелудочная;привратниково-поджелудочная (либо одна непрерывная желудочно-под-
желудочная связка).
Стенка желудка состоит из четырех оболочек (серозной, мышечной, подслизистой и слизистой).
Серозная оболочка. Желудок покрыт со всех сторон брюшиной за исключением десерозированных полей вдоль большой и малой кривизны, по линии прикрепления поверхностных связок.
Мышечная оболочка состоит из гладкомышечных клеток, расположенных в три слоя:
Глава 6. Язвенная болезнь. Осложнения. Опухоли желудка |
89 |
наружный, или продольный. Этот слой — продолжение такого же мышечного слоя пищевода, выражен преимущественно вдоль малой и большой кривизны;
средний, или круговой (циркулярный). Этот мощный слой покрывает всю поверхность желудка в виде комплекса колец. Связан с циркулярным слоем мышечной оболочки пищевода и двенадцатиперстной кишки;
глубокий, или косой. Состоит из отдельных пучков, огибающих пищевод- но-желудочный переход; распространяется по передней и задней поверхности желудка. Связан с циркулярным слоем мышц пищевода.
Подслизистая оболочка хорошо выражена, поэтому слизистая оболочка обладает подвижностью и собирается в складки, перекрещивающиеся между собой в различных направлениях.
Вдоль той и другой кривизны складки расположены продольно.
На границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой (соответственно пилорическому жому) образуется кольцевидная складка.
Слизистая оболочка состоит из поверхностного железистого эпителия, собственного и мышечного слоев. В гастроэнтерологии принято выделять функционально различные области слизистой оболочки, соответствующие отделам желудка — кардии, телу и антральному отделу.
Область кардиальных желез желудка располагается в зоне примерно от 0,5 до 4 см от начала кардии. Мелкие поверхностные железы секретируют слизь.
Париетально-клеточная область занимает проксимальные три четверти желудка. В железах этой зоны имеется пять типов клеток:
слизистые клетки вырабатывают щелочную слизь;зимогенные, или главные, клетки выделяют пепсиноген. Эти клетки рас-
положены в глубине фундальных желез. Пепсиноген — предшественник пепсина, нужен для переваривания белков;
кислотопродуцирующие, или париетальные (обкладочные) клетки находятся только в железах дна и тела желудка. Их функция — секреция соляной кислоты и внутреннего фактора (Касла). Деятельность париетальных клеток стимулируют ацетилхолин, гастрин, секретин, гистамин;
энтероэндокринные клетки рассыпаны по слизистой оболочке всего желудка. Их функции многообразны (например, синтез гастрина, желудочного ингибирующего пептида);
тучные клетки собственного слоя слизистой секретируют гистамин. Слизистая пилороантральной области:
пилорические железы этой области вырабатывают слизь;G-клетки вырабатывают гастрин.
Поверхностный эпителий. Слизистую оболочку покрывает однослойный железистый эпителий, вырабатывающий муцины (слизь) и бикарбонат . Поверхностный эпителий слизистой оболочки желудка выполняет защитную функцию, в т.ч. путем формирования слизисто-бикарбонатного барьера.
Слизисто-бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку от действия кислоты, пепсина и других потенциальных повреждающих агентов. Некоторые компоненты барьера важны для реализации защитной функции эпителия. Слизь постоянно секретируется на поверхность эпителия. Слой слизи имеет толщину
90 |
Хирургические болезни |
около 1 мм. Бикарбонат (ионы НСО3), секретируемый поверхностными слизистыми клетками, регулирует рН среды. Слой слизи имеет градиент рН. На поверхности слоя слизи рН = 2, a на поверхности эпителиальных клеток — более 7.
Функции желудка разнообразны:
резервуар для приема пищи;секреторная (выработка желудочного сока и антианемического фактора);
экскреторная — способность выделять в просвет желудка токсические вещества;
инкреторная — синтез гормонов;всасывательная — способность всасывать воду, алкоголь и некоторые дру-
гие вещества;моторная — эвакуация пищевой кашицы в двенадцатиперстную кишку;
барьерная — бактерицидное действие желудочного сока, наличие слизи- сто-бикарбонатного барьера.
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
Начальная часть тонкой кишки получила название двенадцатиперстной в связи с тем, что ее длина обычно равна двенадцати поперечникам пальцев (перстов) человека (около 25–30 см).
Анатомия. Двенадцатиперстная кишка залегает в забрюшинном пространстве. Она непосредственно примыкает к желудку , петлеобразно охватывая головку поджелудочной железы, и принимает выводные протоки печени и поджелудочной железы. Здесь прекращается процесс желудочного пищеварения, начинаются изменения пищевой кашицы под влиянием желчи, панкреатического сока
исекретов бруннеровых желез подслизистой оболочки.
Вдвенадцатиперстной кишке различают верхний, нижний, двенадцатипер- стно-тощекишечный изгибы и четыре части.
Верхняя горизонтальная часть длиной 4–5 см лежит сразу после пилориче-
ского жома, пересекает срединную линию тела на уровне Тh12–L1 в поперечном направлении.
Нисходящая часть длиной около 7–10 см располагается справа от позвоноч-
ника до уровня L3. Именно в этой части двенадцатиперстной кишки в нее открываются общий желчный и панкреатический протоки.
Нижняя горизонтальная часть длиной около 10–12 см пересекает в попереч-
ном направлении срединную линию тела на уровне L3.
Восходящая часть (от 2,5 до 5 см длиной) поднимается слева от позвоночни-
ка до уровня L2. Здесь она резко меняет свое направление и переходит в тощую кишку.
Виннервации двенадцатиперстной кишки принимают участие симпатические нервные волокна верхнего брыжеечного сплетения. От него отходят поджелудоч- но-двенадцатиперстные ветви, которые сопровождают одноименные артерии
ипроникают в стенку органа.
Кроволимфообращение. Артериальная кровь к двенадцатиперстной кишке поступает по ветвям печеночной (верхняя панкреатодуоденальная артерия) и верхней брыжеечной (нижняя панкреатодуоденальная артерия) артерий.