2. Базовая структура

Разработанный нами программный комплекс для ведения компьютерной истории болезни, состоит из самой истории болезни, большого комплекта справочников и программы ввода и вывода информации. История болезни имеет 3 раздела:"Паспортная часть", "Социальная характеристика", "Медицинское состояние". Главное меню предлагает врачу любой из этих разделов для ввода или изменения информации. В каждом из них - свои подразделы. Они позволяют подробно описать пациента и действия врача и вывести на экран и на печать разнообразную информацию.

Содержание паспортной части- фамилия и инициалы, дата рождения, Пол, домашний адрес, фонд медицинского страхования и номер страхового полиса. В поликлинике к этому добавляются группа учёта и дата взятия в группу, в стационаре - дата и время поступления, сведения об экстренности, о давности болезни, направившем учреждении, диагнозе при направлении, фамилия врача приемного покоя и т.п.

Раздел "Социальная характеристика" позволяет подробно охарактеризовать жилищные условия, материальное и семейное положение пациента, его образование, профессию и место работы или учебы (а для неработающих - причины незанятости), профессиональные вредности, необходимость трудоустройства (в поликлинической истории болезни), группу инвалидности, принадлежность к особым контингентам (участники войн, беженцы, пострадавшие от радиации и др.), психо-социальные особенности.

Основной раздел истории болезни - "Медицинское состояние" - содержит около трех десятков подразделов, позволяющих зафиксировать установленные диагнозы, осложнения, онкологические подозрения и онкологический риск, задачи госпитализации или диспансерного наблюдения, запросы врача на консультации, лабораторные и другие специальные исследования (и их удовлетворение), проведенные операции и процедуры, выдачу листка нетрудоспособности, исходы лечения, для женщин - акушерский анамнез и сведения о беременности. Здесь же фиксируются организационные проблемы, возникающие у врача при ведении пациента:отсутствие или задержка с предоставлением тех или иных средств, его замечания в адрес предыдущих медицинских этапов, замечания медицинской сестре. Наконец, есть специальные разделы для внесения в историю болезни рекомендаций и замечаний руководителя.

3. Автоматизация записей

Для ввода информации использован комплекс приемов, которые облегчают врачу ведение истории болезни. Движение по разделам и подразделам истории болезни обеспечено системой меню, выбор в которых может производиться как клавишей "ENTER", так и нажатием "горячих" клавиш. Возврат к предыдущему уровню обеспечивается клавишей "ESC". В большинстве разделов ввод информации сводится к выбору из заранее приготовленных справочников. Они появляются на экране в нужный момент упорядоченными по алфавиту ("Лечащие врачи", "Консультанты", "Улицы", "Медицинские учреждения", "Рецепты") или по определенным разделам ("Диагнозы", "Осложнения", "Лабораторные исследования", "Группы учёта"). Кроме того, поиск в них возможен путем нажатия начальных букв искомого слова. Широкое использование справочников освобождает врача от написания значительного количества текстов ипредупреждает ошибки и опечатки. Еще важнее, что в таких разделах как "Диагнозы", "Социальное состояние" и ряде других справочникигарантируют использование общепринятых или официально установленных терминов.

В большинстве разделов надо не только выбрать текст из справочника, но и ввести дату:дату постановки диагноза, дату возникшей потребности в консультации или лабораторном анализе, дату больничного листа и проч. В части случаев требуется и вторая дата - отмены диагноза, излечения, выполнения консультации, закрытия больничного листа. Ввод сегодняшней даты не требует набора цифр - достаточно нажать клавишу "+". В остальных случаяхпрограммный контроль не допускает ни невозможных дат, ни дат, противоречащих логике событий. Не удастся, например, отчитаться за консультацию или закрытие больничного листа датой, которая еще не наступила. Не будет допущена в историю болезни ни одна дата меньше даты рождения пациента. Меньше даты начала наблюдения за пациентом могут быть только даты рождения и диагнозов. И т.д., и т.п. Для удаления ошибочной записи достаточно снять дату - это делается нажатием клавиши "-".

В то же время врачу предоставляется возможность ввести неформализованные произвольные тексты, печатая их с клавиатуры:дополнения к диагнозу, описание дефектов, допущенных предыдущим медицинским этапом, лечебные назначения, протокол операции и т.п. Описание анамнеза, истории заболевания и статуса больного, а также дневниковые записи могут быть сделаны как произвольно, так и с помощьюзаранее заготовленных шаблонов. Они вызываются в историю болезни и в ней подправляются в соответствии с фактическим состоянием больного. Набор шаблонов может пополняться, а сами они - совершенствоваться по мере накопления опыта в их применении. В разделах, представляющих собою обширные тексты (история заболевания, дневники, протокол операции), врачу предоставляются основные возможности текстового редактора, включая работу с блоками, отмену сделанных изменений и поиск.

Программный контроль вводимой информации, помимо слежения за допустимостью дат, обеспечивает и более сложные функции. Так, не будет позволено описание беременности, если не описан акушерский анамнез. При явке больного в поликлинику программа напоминает врачу, что надо запланировать следующую явку. При нескольких диагнозах она потребует определить, какой из них является на сегодня основным. При впервые поставленном диагнозе будет автоматически оформлен статталон, а при первой явке хроника в текущем году - "статталоны с минусом" на все его заболевания. Кроме того, при ряде впервые поставленных диагнозов в историю болезни автоматически вводятся обязательные при соответствующих заболеваниях диагностические назначения, а у хроников - обязательные контрольные исследования, если истек установленный срок после предыдущего контроля. При ряде диагнозов в историю болезни автоматически вносится пометка об онкологическом риске.

Таким образом, компьютеризация истории болезни позволила уменьшить затраты врача на ведение записей и одновременно сделать их более полными и защищенными от терминологических, логических и орфографических ошибок.