4. Вывод информации

Компьютерная история позволяет легко и быстро ориентироваться в информации, которая накапливается о пациенте. Врач может просматривать то те, то другие её разделы или их комбинацию. Прежде всего, на экран выводится титул истории болезни:паспортная часть, социальное состояние и основной диагноз. Из предложенного тут же меню можно по желанию вызвать на экран или распечататьполную историю болезни, начиная от любой заданной даты до сегодняшнего дня, за исключением протоколов операций, б)"выписку из истории болезни" (то же самое, но без разделов "Организационные трудности", "Рекомендации врачу" и "Замечания" и без сведений о запланированных, но не осуществленных мерах) с включением анализов, рекомендаций следующему медицинскому этапу и любых дополнительных текстов, "этапный эпикриз" (все сведения о запланированных, но не осуществленных мерах), дневникиза любой отрезок времени, тольколечебные назначения, только описаниежалоб, анамнеза и течения болезни, толькодополнительные тексты, наконец,протоколы операций и процедур.

Кроме информации, введенной в историю болезни врачом, на экран выдаются и результаты её некоторой обработки:напоминанияо том, что наступил запланированный врачом срок, подсчёт дня болезни или дня послеоперационного периода (в стационаре), срока беременности, сигнал о том, что еще не выставлен клинический диагноз и т.п. В разделе "Диагнозы" выдаются напоминания о том, с чем следует дифференцировать выставленный диагноз и какие осложнения следует при нем искать. В разделе "Операции и процедуры" клавишей F10 выводится и может быть напечатан протокол операции. Наконец, удобна и возможность напечатать прямо из компьютерной истории болезнисправку,направление,рецепт. Паспортные сведения о пациенте и ряд других сведений вводятся в эти документы автоматически. Все они могут быть предварительно просмотрены на экране.

Описанные возможности достаточны для того, чтобы практически отказаться от рукописных текстовв "бумажной" истории болезни - их можно заменить машинными распечатками. Одновременно эти возможности означают, что именно компьютерная история болезни, а не её бумажный аналог, становится наиболее удобным и эффективным инструментом обдумывания и обсуждения врачебных действий. На экране она, помимо того, что легко сортирует и выразительно представляет информацию о пациенте, еще и ведет себя активно:напоминает, подсказывает, предостерегает. Кроме того, работа с историей на экране позволяет тут же зафиксировать новые решения с уверенностью, что они не буду забыты.

5. Варианты и аналоги

Компьютерная история болезни разработана в двух основных вариантах - для стационараи дляполиклинического учреждения. Они различаются отдельными особенностями, отражающими специфику врачебной работы. Так, в стационаре регистрируется не только дата, но и время поступления, есть возможность отмечать клинические разборы, в эпикризе выдаются лечащие врачи, против назначений, сделанных не самим лечащим врачом, указывается в квадратных скобках фамилия врача и т.д. В поликлинической истории отмечается группа диспансерного учёта, переводы из группы в группу, курсы амбулаторного лечения, вакцинопрофилактика и др. Кроме того, поликлиническая история болезни настраивается на особенности профиля, когда речь идет о детской поликлинике, женской консультации или противотуберкулезном диспансере.

Во всех перечисленных вариантах основные разделы истории - диагнозы, лечебные назначения, консультации, лабораторные исследования, операции и процедуры, осложнения, больничный лист, замечания и рекомендации, описание социального состояния пациента - выполнены одинаково и обеспечиваются одними и теми же программными модулями. Такая унификация удобна тем, что врач, переходя из стационара в поликлинику или наоборот, оказывается в знакомой ему обстановке. Одновременно облегчается совершенствование программного обеспечения в обеих областях его эксплуатации.

История болезни как важнейший способ ввода информации о больном и её регулярного пополнения используется только в стационаре и поликлинике. Есть, однако, еще два сферы действия врача - скорая медицинская помощь и массовые профилактические осмотры - где такой ввод осуществляется каждый раз как единственный и окончательный акт. В классическом виде история болезни здесь неуместна - она заменяется соответственно картой выезда скорой медицинской помощи и картой профилактического обследования. Вряд ли целесообразно заменять эти документы, обычно заполняемые не в самых благоприятных условиях, машинными программами, однако максимально формализовать их и обеспечить в них необходимую полноту информации для последующего ввода в компьютер надо. Во всяком случае, мы пошли по такому пути.

Использовавшаяся в нашей системе управления"Карта обслуживания вызова скорой медицинской помощи"была сделана с таким расчётом, чтобы врач легко фиксировал там свой личный код, основные временные точки (получение вызова, выезд, приезд к пациенту, начало и окончание транспортировки, возвращение на станцию), диагноз, свое заключение о тяжести и профиле патологии. В такой карте достаточно по возвращении на станцию проставить код диагноза, чтобы она была полностью готова к машинной обработке. Понятно, что автоматизировать и саму эту карты несложно. Это, несомненно, будет сделано, когда появится реальная возможность обеспечить портативным компьютером каждую бригаду скорой помощи.

Для массовых профосмотровмы предложили двухэтапную систему, при которой на доврачебном этапе пациент заполняет формализованную анкету (обводит кружками номера вопросов, на которые хочет дать положительный ответ), куда потом заносятся результаты лабораторных исследований, флюорографии, электрокардиографии и проч. Медицинская сестра вводит эти данные в компьютер, после чего программа обработки выдает направления к специалистам. Результаты осмотра специалистами фиксируются в этих же направлениях и потом вводятся в базу данных, что позволяет не только отчитываться о результатах профосмотра, но и оценивать эффективность программного анализа симптомов. Описанная выше компьютерная история болезни для поликлиники и стационара содержит модуль, который позволяет осуществить и такой ввод данных, и такую обработку.