Готовая домашка к занятию 14
.docТЕМА 14: «Симптоматология аортальных пороков сердца: стеноз и недостаточность клапана аорты. Значение для их диагностики ЭхоКС. Бактериальный эндокардит».
-
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ аортального КЛАПАНА
Сущность: в результате неполного смыкания створок аортального клапана происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.
Причины:
-
ревматическая болезнь сердца 80%;
-
бактериальный эндокардит;
-
сифилис;
-
травма;
-
атеросклероз.
Прямые (клапанные) симптомы:
-
Аускультативные данные на аорте:
а) мягкий убывающий диастолический шум, который лучше выслушивается лежа в положении Куковерова-Соротинина и сидя с наклоном больного вперед и глубоком выдохе – в положении по Василенко; punctum maximum шума локализован в точке Боткина-Эрба;
б) ослабление второго тона;
в) на верхушке может выслушиваться диастолический шум Флинта (при развитии относительного митрального стеноза).
-
При аускультации бедренной артерии прослушивается двойной тон Траубе (за счет быстрого систолического растяжения артерии и ее спадения), при сдавливании артерии - двойной шум Виноградова-Дюрозье
-
Данные ЭХО-КС: фиброзные или склеротические изменения
аортального клапана;
при бактериальном эндокардите – наличие вегетаций;
регургитация на аортальном клапане;
выраженная дилатация ЛЖ.
-
Пульсация сосудов шеи, покачивание головы (симптом Мюссе), "пляска каротид", сужение зрачков во время систолы и расширение во время диастолы (симптом Ландольфи).
-
АД: систолическое и пульсовое повышено, диастолическое снижено.
Косвенные (непрямые) симптомы
-
Жалобы на сердцебиение, одышку, коронарные боли, головокружение, головные боли, обмороки.
-
Бледность кожных покровов.
-
Увеличение границ относительной тупости сердца влево, (аортальная конфигурация сердца), увеличение правой границы сосудистого пучка за счет расширения восходящей части аорты.
-
ЭКГ: левограмма: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и систолической перегрузки ЛЖ.
-
Рентгеноскопия: расширение левого желудочка;
аортальная конфигурация сердца;
расширение восходящего отдела аорты.
6. Эхо-КС: В допперовском режиме регистрируется регургитация крови из аорты в полость ЛЖ.
-
СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Сущность: Стеноз аортального клапана создает значительные препятствия на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения.
Причины: ревматическое, атеросклеротическое, бактериальное (при инфекционном эндокардите) поражение аортального клапана.
Прямые (клапанные) симптомы
-
Аускультативные симптомы на аорте:
а) грубый систолический ромбовидный шум, который проводится на сонные артерии,
б) ослабление или полное отсутствие второго тона в точке аускультации аорты,
в) парадоксальное расщепление II тона над аортой
-
Систолическое дрожание во втором межреберье справа
-
Данные ЭХО-КС: регургитация на митральном клапане;
дилатация ЛП > 40мм и ЛЖ > 55мм;
легочная гипертензия
Косвенные (непрямые) симптомы
-
При декомпенсации головокружение, слабость, обмороки, сжимающие боли за грудиной, особенно при нагрузке (синдром коронарной недостаточности). При снижении сократительной способности миокарда левого желудочка - приступы сердечной астмы. При развитии правожелудочковой недостаточности - боли в правом подреберье, отеки.
-
Бледность кожных покровов.
-
Увеличение левой границы относительной сердечной тупости, расширение правой границы сосудистого пучка во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей части аорты).
-
Пульс малый, медленный, иногда резкий, систолическое АД снижено.
-
ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.
-
Рентгеноскопия: увеличение левого желудочка, расширение аорты.
-
Эхо-КС: Неполное раскрытие створок аортального клапана, гипертрофия стенок ЛЖ.
-
ЗАБОЛЕВАНИЯ С ВЕДУЩИМ СИНДРОМОМ ПОРАЖЕНИЯ ЭНДОКАРДА
Ревматизм – болезнь Сокольского-Буйо токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц (главным образом у детей и подростков 7-15 лет) вследствие инфекции В-гемолитическим стрептококком группы А.
Ведущий синдром: поражение эндокарда (при наличии клапанного порока).
Диагностические критерии ревматизма
(ВОЗ 1989 г)
Большие признаки:
-
ревмокардит;
-
полиартрит;
-
хорея;
-
кольцевидная эритема
-
подкожные ревматические узелки.
Малые признаки:
1.Клинические:
-
Предшествующий острая ревматическая лихорадка или ревматическая болезнь.
-
Артралгии.
-
Лихорадка
2.Лабораторные:
Данные, подтверждающие наличие острой фазы воспаления:
- Повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление С-реактивного белка;
Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию:
- повышенный титр противострептококковых антител, АСЛ-О (антистрептолизин О) более 250 ед.
Прочие
Высевание из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина.
Наличие двух больших или одного большого и двух малых признаков свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма при наличии подтвержденых данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А.
Основные синдромы при ревматизме:
-
Синдром поражения эндокарда (ведущий) - при наличии клапанного порока.
-
Синдром поражения миокарда.
-
Синдром интоксикационно - воспалительный.
-
Синдром поражения суставов.
-
Синдром поражения кожи и подкожной клетчатки.
-
Тромбоэмболический синдром.
-
Клинико-анамнестический синдром
Примет формулировки диагноза
Ревматическая болезнь сердца, активная фаза (II степени), непрерывно рецидивирующее течение. Митральный порок с преобладанием стеноза. ХСН II Б ст , IV ФК.
Бактериальный эндокардит - воспалительное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже на пристеночном эндокарде и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем.
Этиология: любая бактериальная, существенно реже грибковая либо вызванная другим возбудителем.
Различают:
а) первичный бактериальный эндокардит, который развивается на интактных, т.е. непораженных клапанах б) вторичный, развивающийся на фоне уже имеющегося клапанного порока.
Основные синдромы при бактериальном эндокардите:
-
Синдром поражения эндокарда (ведущий) - органические шумы, отражающие структуру порока и их динамика в процессе наблюдения.
-
Воспалительно-интоксикационный синдром - лихорадка, озноб, ускорение СОЭ, анемия, слабость, головная боль, миалгия, артралгия, похудание.
-
Геморрагический синдром - петехии, пятна Лукина-Лимбмана.
-
Тромбоэмболический синдром – тромбоэмболия сосудов почек, селезенки, легких, коронарныхе, церебральных артерий с развитием инфарктов соответствующих органов.
-
Синдром поражения других органов и систем: печени; селезенки, почек см. учебные пособия по семиотике и синдромологии заболеваний печени, почек;
-
Клинико-анамнестический - указание на перенесенные травмы, оперативные вмешательства с высоким риском инфицирования, гинекологические вмешательства. Обратить внимание на крайне высокий риск развития бактериального эндокардита в внутривенных наркоманов.
Основные диагностические критерии:
-
Синдром поражения эндокарда.
-
Обнаружение инфекционного возбудителя в крови.
-
Эффект от массивной антибактериальной терапии.
-
ЭХО-КС - обнаружение вегетации бактерий на клапанах сердца.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА - Острый стафилококковый эндокардит с локализацией на аортальном клапане, III степень активности, недостаточность аортального клапана; гепатит; тромбоэмболический синдром-инфаркт почек, селезенки; Н IIБ, III ФК.