гиста / Эмбриология, тератология и основы репродукции человека _ В.Н. Запорожан, В.К. Напханюк, Е.Л. Холодкова. - О._ ОГМУ, 2000. - 378 с

	дуга аорты
верхняя полая вена	артериальный проток
легкое	легочный ствол
овальное окно	легочные вены

правое предсердие

левое предсердие

	нижняя полая
	вена	левая печеночная
правая
		вена
печеночная		венозный
вена		проток

нисходящая аорта

	воротный синус	сфинктер
воротная вена		кишка
пупочная вена		почка
пупок	мочевой
	пузырь верхняя
	пузырная
	артерия

пупочные

артерии

конечности

плацента

степень насыщенности крови кислородом

— высокая

— средняя

— низкая

внутренняя подвздошная артерия

149

но в левое предсердие и оттуда — в левый желудочек. Меньший поток соединяется с сильно деоксигенированной кровью из верхней полой вены и попадает в правое предсердие, а затем — в правый желудочек.

Кровь из левого желудочка через аорту, далее через сонные и подключичные артерии снабжает, главным образом, голову, шею и верхние конечности. Кровь из правого желудочка проходит через легочный ствол и артериальный проток в нисходящую грудную аорту, где соединяется с оставшейся кровью из левого желудочка и снабжает брюшную полость, таз и нижние конечности. Большая часть этой крови выходит через пупочные артерии в плаценту.

Вначале легкие получают малый объем крови из правого желудочка возвращая его в левое предсердие. В этот период сосудистое сопротивление в легких очень высокое. Тем не менее, в последние недели перед родами легочная циркуляция значительно увеличивается.

Таким образом, пренатальный период характеризуется наличием следующих структур, обеспечивающих особенности кровообращения данного периода: двух пупочных артерий, пупочной вены, венозного и артериального протоков и овального окна.

Изменение циркуляции после рождения

Изменение плодной циркуляции на взрослый тип не является резким, поскольку в неонатальном периоде имеются переходные промежуточные условия. К ним относятся: снижение сосудистого сопротивления в легких и повышение легочного кровотока, увеличение объема левого предсердия и повышение системного сосудистого сопротивления, а также сокращение артериального протока и закрытие овального окна.

Пупочные артерии и вена сужаются, главным образом, вследствие активного сокращения их мышечной оболочки. Кровоток прекращается после перевязывания пуповины. Зарастание сосудистой пластинки пупочных сосудов занимает несколько недель или даже месяцев после рождения. Пупочная вена, расположенная между пупком и печенью, становится круглой связкой в составе серповидной. У взрослых для диагностики или лечения через срединный забрюшинный разрез можно по-

150

пасть в пупочную вену, она может быть открыта и расширена, а катетер вводят в воротную вену. Проксимальные части пупочных артерий сохраняются в виде внутренних подвздошных (или поджелудочных) связок, тогда как дистальные части прикрепляются к пупку в виде средних пупочных связок.

Венозный проток, переносящий кровь из воротной и пупочной вен в нижнюю полую вену, закрывается через несколько часов после рождения. Позже проток становится венозной связкой, расположенной в щели на задней поверхности печени.

Артериальный проток является прямым продолжением легочного ствола в дорзальную аорту. После рождения в ответ на периферическое сосудистое сопротивление в большом круге кровообращения, давление в аорте значительно превышает давление в легких. Таким образом, сброс крови изменяет свое направление и становится лево—правым (из аорты в легочный ствол). После рождения проток сокращается, а функциональное закрытие происходит через 1–4 дня. Оно обеспечивается, во-первых, сокращением гладкой мускулатуры его стенки, стимулированным повышенным насыщением кислородом и, вероятно, трансмиттером. В течение нескольких недель или месяцев после рождения происходит анатомическое закрытие вследствии гистологической перестройки, включающей значительное разрастание внутренней и средней оболочек и фрагментацию внутренней эластической мембраны. Оставшийся фиброзный тяж у взрослого человека называют артериальной связкой.

Функциональному закрытию овального окна способствует повышенный объем и давление крови в левом предсердии. Отверстие обнаруживают спустя несколько месяцев после рождения. В этот период происходит разрастание соединительной ткани в клапане (первой перегородки). К концу первого постнатального года клапан плотно прижимается к лимбу и таким образом входит в состав межпредсердной перегородки. У 20– 25 % взрослых полное зарастание отверстия не происходит, хотя функционально окно закрыто.

Описанные выше процессы можно представить в таком виде: пупочные артерии становятся внутренними подвздошными артериями и медиальными пупочными связками; пупочная вена

— круглой связкой печени; венозный проток — венозной связкой; артериальный проток — артериальной связкой; овальное окно облитерируется.

151

Лимфатическая система

Первые зачатки лимфатической системы появляются приблизительно в 5 недель в месте слияния прекардинальной и посткардинальной вен. Эти двусторонние яремные лимфатические мешки соединяются с соседствующими венами. В течение нескольких дней появляются подмышечные лимфатические мешки, которые сливаются с яремными мешками; появляются и другие зачатки, например, брыжеечное и поясничное лимфатические сплетения. К концу собственно зародышевого периода различимы яремно-подмышечные, брыжеечные и подвздошнопаховые лимфатические мешки, а также грудной проток и зачаток cisterna chyli. Постепенно развиваются клапаны.

Грудной проток формируется между 6-й и 8-й неделями в результате слияния и растяжения нескольких отдельных зачатков. Он берет начало, по-видимому, из посткардинальной вены. Грудной проток проходит в медиальной плоскости справа налево, затем краниально и соединяется с левым яремноподмышечным мешком. Каудально грудной проток соединяется с cisterna chyli. В связи с двусторонней организацией развивающихся лимфатических сосудов истоки и устья правого и грудного лимфатических протоков могут значительно варьировать.

Лимфоидные органы

Основными лимфоидными органами являются лимфатические узлы, миндалины, тимус и селезенка.

Лимфатические узлы появляются в раннем плодном периоде в виде скоплений лимфобластов в подмышечных и паховых областях. Вдавления соединительной ткани разделяют лимфатический мешок, превращая его в сплетение. Шейные узлы, возможно, развиваются из яремного мешка и связанного с ним сплетения лимфатических сосудов. В конце первого триместра развиваются капсульный и подкапсульный синусы. Дифференцировка коркового и мозгового вещества начинается во втором триместре.

Миндалины

Небная миндалина развивается, в основном, из разрастающейся эндотелиальной выстилки второго глоточного кармана и прилежащей мезенхимы. В раннем плодном периоде она заселяется лимфоидными клетками (возможно, лимфобластами пе-

152

чени). Можно различить Т- и В-зоны. Окружающий эпителий формирует перегородки, врастающие в крипты миндалин. Первичные лимфатические фолликулы развиваются во втором триместре, а вторичные фолликулы, имеющие герминативные центры, появляются постнатально. Интратонзиллярная щель, имеющаяся у взрослых, по-видимому, относится к остаткам второго глоточного кармана. Подобные скопления лимфатических клеток развиваются и в других местах: трубная миндалина, язычная миндалина и носоглоточная миндалина (называемая при увеличении «аденоидами»). Вместе с небными миндалинами они формируют лимфатическое кольцо вокруг ротоглотки.

Тимус

Тимус развивается из третьего глоточного кармана в результате эпителио-мезенхимных взаимодействий. Эпителий — производное эктодермы глоточного кармана и, вероятно, также эктодермы третьей глоточной щели. Мезенхима, дающая начало соединительной ткани основы органа, возможно, мигрирует из нервного гребня. Более того, эктомезенхима может быть необходима для развития эпителия из глоточных карманов, что может инициировать и поддерживать дифференцировку лимфоидных стволовых клеток. Тимус опускается, правый и левый зачатки располагаются друг напротив друга, хотя слияния паренхимы не происходит. Вскоре тимус приобретает дольчатое строение. Дифференцировка коркового и мозгового вещества начинается в раннем плодном периоде, а слоистые тельца появляются в мозговом веществе во втором триместре.

Стволовые клетки, предназначенные для дифференцировки в Т-лимфоциты (тимусзависимые), мигрируют из печени (или из костного мозга постнатально). Эти клетки являются эффекторами клеточного иммунитета. Тимус снабжает Т-лимфо- цитами селезенку и лимфатические узлы после рождения. В течение всей жизни Т- и В-клетки развиваются из плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетки красного костного мозга. Тимус — орган иммунной защиты, в котором Т-лимфо- циты созревают и приобретают способность разрушать инородные тела. Постнатально тимус постепенно увеличивает массу и достигает наибольшего размера в пубертатном периоде, после которого начинает подвергаться обратному разви-

153

тию. Большая его часть заменяется жировой и фиброзной тканью, но небольшое количество ткани тимуса сохраняется.

Селезенка

Селезенка является внутрибрюшинным органом. Впервые она определяется в виде мезенхимного уплотнения в задней мезогастральной области в 4 недели. В мезенхиму селезенки рано внедряется целомический мезотелий. Вскоре орган внедряется в целом. Часть заднего мезогастрия, расположенная между задней стенкой тела и селезенкой, в которой растет задняя поджелудочная железа, сливается с брюшиной кпереди от левой почки. Вследствие этого формируется соединение — се- лезеночно-почечная связка, несущая сосуды селезенки. Другая часть заднего мезогастрия, расположенная между селезенкой

ижелудком, формирует желудочно-селезеночную связку. Вначале селезенка содержит большое количество мезенхим-

ных клеток. Пульпа селезенки фильтрует кровь. Белая пульпа развивается первой и состоит из лимфоцитов, моноцитов и многочисленных макрофагов периартериальных влагалищ. Красная пульпа развивается в начале второго триместра и состоит из артерий и вен, расположенных в ретикулярной сети,

имногочисленных эритроцитов. Селезенка плода является кроветворным органом, клетки, видимо, имеют внесосудистое происхождение.

Морфологически идентифицируются проэритробласты, предшественники мегакариоцитов, а позже предшественники лимфоцитов. Однако с помощью иммуногистохимических и цитохимических методов была установлена небольшая гемопоэтическая активность селезенки плода. Предполагают, что незрелые кроветворные клетки, обнаруженные в селезенке, попадают туда с циркулирующей кровью. Капсула, трабекулы

иретикулярный остов развиваются из мезенхимы.

2.3. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Рострально эктодерма и энтодерма сливаются в области передней кишки, образуя ротоглоточную мембрану, которая временно отделяет кишку от амниотической полости. Мембрана прорывается в 3,5 недели, в то время, когда уже сформированы основные части пищеварительной системы и можно различить переднюю, среднюю и заднюю кишку.

154

Нёбо, ротовая полость, зубы и глотка

Нёбо

Нёбо разделяет ротовую и носовую полости, давая возможность совершать сосательные и дыхательные движения.

Некоторые ученые считают, что средние носовые отростки дают начало средней части верхней губы (этот вопрос еще дискутируется), премаксилярной части верхней челюсти, ее деснам и первичному нёбу. Средние носовые и верхнечелюстные отростки срастаются к 6-ти неделям, формируя, таким образом, непрерывную верхнюю губу.

Первичное нёбо или первичное дно носовой полости развивается из средних носовых отростков и мезенхимы верхней челюсти. Первичное нёбо соответствует «премаксиллярной» части твердого нёба взрослых, т. е. той части небных отростков верхней челюсти, которые лежат кпереди от резцовой ямки и позади резцов (рис. 2.3.1).

Вторичное нёбо развивается в 5 недель из правого и левого нёбных отростков. Приблизительно в то же время, когда начинает развиваться первичное нёбо, от верхнечелюстной мезодермы с каждой стороны в медиальном направлении начинают отрастать вторичные нёбные отростки. Нёбные отростки принимают вертикальное положение, располагаясь по одному с каждой стороны языка. Затем они смещаются горизонтально. Подъем отростков, который сопровождается смещением языка кзади, включает активный черепно-лицевой рост, особенно быстрое увеличение длины первого глоточного хряща. Перед слиянием нёбных отростков в них происходят предварительные эпителиальные изменения. Слияние правого и левого нёбного отростков начинается в 8 недель и продолжается в плодном периоде (у плодов мужского пола немного раньше, чем у плодов женского пола) (рис. 2.3.2).

В процессе слияния большое значение имеют процессы апоптоза и перестройки базальной пластинки. По мере слияния, хоаны смещаются каудальнее и, наконец, располагаются по обеим сторонам задней границы носовой перегородки у взрослых. Во втором триместре язычок становится непарной срединной структурой. Место соединения первичных и вторичных нёбных отростков в медиальной плоскости у взрослых обозначено резцовой ямкой, которая связана с разным числом резцовых ка-

155

ротоносовая перегородка
латеральный носовой отросток	ноздря

ноздря	хоана	место аденогипофизарного кармана
		Б

А

язык

глаз

ротоносо-	вая перегородка
перегородка	язык

медиальный носовой отросток верхнечелюстной отросток

(Меккелев) хрящ первой глоточной дуги

156

Рис. 2.3.1. Развитие нёба. А — зародыш 6 недель, показаны плоскости X, Y, Z. Б — нижняя часть нёба, видны первичные (1) и вторичные

(2) нёбные отростки. Нижняя часть лица и язык убраны. S — саггитальный срез через плоскость, обозначенную на Б. X — срез через первичное нёбо. Y — срез через место слияния первичного и вторичного нёба. Z — срез через вторичное нёбо, представленное правым и левым нёбными отростками

налов и отверстий. Мягкое нёбо и язычок, скорее всего, развиваются из смещающегося эпителия вследствие соединения с мезенхимой. Кость, которая образуется в развивающемся твердом нёбе, относится к верхней челюсти и нёбным костям.

Развитие носовой полости и нёба происходит следующим образом. В 5 недель средние носовые отростки соединяются рострально в месте будущей резцовой ямки, формируя первичное нёбо, первичную носовую полость и первичные хоаны. В 6 недель каудально в этом месте развиваются вторичные нёбные отростки. Затем они встречаются, и во время плодного периода сливаются, формируя вторичное нёбо, вторичную носовую полость (в виде каудального продолжения первичной полости) и окончательные хоаны.

А

Б

В

носовая

перегородка

язык

Рис. 2.3.2. Поднятие нёбных отростков. На А (в 7 недель) — верхнечелюстные нёбные отростки (X, Y) направляются вниз, и язык располагается между ними. На Б — уплощение языка с одной стороны сопровождается смещением соответствующего нёбного отростка (Y) вгоризонтальное положение. На В — оба нёбных отростка (X, Y) достигают горизонтальногоположения

157

Ротовая полость

Первичная ротовая полость представляет собой лицевое вдавление — стомадеум или стоматодеум. Вначале передняя кишка слепо заканчивается ротоглоточной мембраной. Затем мембрана разрывается, обеспечивая соединение между стоматодеумом (а отсюда и с амниотической полостью) и передней кишкой. Эктодермально-энтодермальное соединение смещается каудально и вскоре становится плохо заметным.

Краниальная часть передней кишки дает начало части ротовой полости, большей части гортани и выстилке дыхательной системы. Латерально передняя кишка связана с глоточной мезенхимой, которая вскоре разделяется с обеих сторон на группы глоточных дуг.

Слюнные железы

Слюнные железы развиваются как отдельные почки ротоглоточного эпителия вследствие эпителио-мезенхимных взаимодействий. Подчелюстная железа, имеющая, по-видимому, энтодермальное происхождение, формируется в борозде между языком и будущей нижней челюстью. Она преобразуется в эпителиальный тяж, который ветвится в окружающей мезенхиме, а позже становится полым. Серозные ацинусы развиваются в плодном периоде, а слизистые — в постнатальном. Околоушная и подъязычная железы формируются подобным образом, но околоушная железа, вероятно, имеет эктодермальное происхождение. Протоки околоушной железы начинают расти вокруг лицевого нерва и его веточек в раннем плодном периоде.

Развитие слезной железы из конъюнктивального эпителия сходно с развитием подъязычной железы.

Язык

Язык развивается из эктодермы стоматодеума, ротоглоточной энтодермы, глоточной мезодермы и затылочных сомитов. На дне ротовой полости из первой глоточной дуги образуются боковые язычные бугорки и вместе со срединным бугорком (непарный бугорок) формируют передние две трети языка (будущая ротовая часть). Щитовидная железа формируется непосредственно позади бугорка. Это место представлено слепым отверстием языка. Сосочки начинают развиваться в зародышевом периоде, позже в них появляются вкусовые почки. Зад-

158