Тема 14. Анемическим синдром -ф- 233

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ И ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

При воздействии на организм различных особо вредоносных внешних факторов или при неблагоприятном развитии уже имеющих­ся в нем патологических изменений, приводящих к грубым расстройствам жиз­ненно важных структурных, метаболических и физиологических процессов, могут возникать тяжелые состояния, представляющие непосредственную опасность для жизни и требующие, как правило, немедленных, активных и квалифицированных лечебных действий. Подобные состояния получили названия экстремальных (лат. extremum — чрезмерный, крайний, предельный, чрезвычайный). Для их обозначе­ния иногда используются также термины «критические состояния» и «неотлож­ные состояния». Последние (без оказания своевременной и специализированной медицинской помощи) обычно заканчиваются развитием динамически протекаю­щего процесса умирания организма, к которым относятся: предагональные состояния, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

13.1. Основные понятия

Экстремальные состояния (ЭС) — тяжелые, представляющие опасность для жизни патологические процессы, воз­никающие под влиянием различных экзогенных и эндогенных экстремальных факторов. ЭС характеризуются крайней степе­нью нарушений в различных областях жизнедеятельности организма, проявля­ющихся после чрезмерного короткого или длительного напряжения рассогласованием, снижением и истощением компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов жизнеобеспечения организма в ответ на действие экстремальных факторов.

Экстремальные (критические, неотложные) состояния, во-первых, со­провождаются максимальной (предельной) кратковременной или длительной активизацией механизмов адаптации и компенсации с последующим их угнете­нием и истощением; во-вторых, характеризуются значительными нарушениями гомеостаза, метаболизма и жизненно важных функций; в-третьих, не позволяют организму человека самостоятельно выйти из них, то есть чреваты развитием смерти при задержке или отсутствии оказания немедленных, эффективных и квалифицированных врачебных действий.

Экстремальные факторы (ЭФ) — абсолютно патогенные факторы, кото­рые являются чрезвычайными по интенсивности, продолжительности и необыч­ными по ритмичности и характеру действия, характеризующиеся — наряду с высокой патогенностью — неадекватностью и чрезмерностью, независимо от того, приспосабливался или не приспосабливался к ним организм в процессе эволюции.

ЭФ предъявляют организму требования, всегда превышающие его адаптив­ные возможности и ведущие к прогрессивно нарастающей экстремальной патологии (коллапсу, обмороку, шоку, коме, отравлениям), которые без оказания специализированной медицинской помощи обычно переходят в терминальные состояния.

Терминальные состояния — это развернутый во времени типовой патоло­гический процесс умирания организма или процесс прогрессирующего угнете­ния его жизненных функций, распада его физиологических и функциональных систем, обеспечивающих гомеостаз различных уровней организации организма.

Терминальные состояния можно разделить на три категории: 1) конечные стадии жизни организма; 2) состояния, пограничные между жизнью и смертью; 3) начальные стадии постреанимационного периода.

Изучением терминальных состояний занимается реаниматология — наука об оживлении умирающего организма (лат. rе — вновь, animare — оживлять).

Следует отметить, что на различных этапах умирания возможно проведение реанимационных мероприятий и оживление организма. Причем чем раньше и более комплексно оказывается специализированная медицинская помощь, тем больше шансов на оживление организма.

Терминальные состояния включают следующие стадии умирания организма:

• предагония (продолжается различное время, но не более суток);

• терминальная пауза (продолжается секунды, но может и отсутствовать);

• агония (продолжительность чаще колеблется от 1 до 4 минуты, но иногда может отсутствовать);

• клиническая смерть (продолжается обычно от 3 до 5 минут, реже — в те­чение более длительного промежутка времени);

• начальный этап состояния организма после успешно проведенных реанимационных мероприятий.

Биологическую смерть к терминальным состояниям не относят. Для биоло­гической смерти всегда характерно развитие в организме тех или иных необра­тимых изменений. При развитии биологической смерти проведение даже интен­сивных реанимационных мероприятий не эффективно, так как невозможно вос­становить жизнедеятельность целостного организма.

Сходство и различие экстремальных и терминальных состояний. ЭС и терминальные состояния имеют между собой черты как сходства, так и различия.

Сходство этих состояний определяется наличием следующих общих признаков:

• могут быть вызваны одинаковыми причинными факторами;

• имеют сходные ведущие звенья патогенеза;

• занимают пограничное положение между жизнью и смертью;

• характеризуются сходными нарушениями различных гомеостатических параметров метаболизма и функций;

• организм из этих состояний самостоятельно выйти не может (для выхода из них необходимо оказание неотложной квалифицированной врачебной помощи)

Процесс умирания организма следует рассматривать как единство патологических и компенсаторно-приспособитель­ных реакций и механизмов. При прогрессировании умирания и наступлении клинической смерти патологические реакции и механизмы явно превалируют над компенсаторно-приспособительными. При затягивании процесса умирания и наступления клинической смерти обычно срабатывают как активные, так и пассивные виды приспособления. В основе активного приспособления лежит активизация жизненно важных систем (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной). При несостоятельности активного приспособления обычно возникает пассивное приспо­собление.

В основе пассивного приспособления лежит торможение нервной, эндо­кринной и иммунной систем, снижение потребления кислорода и метаболических процессов в жизненно важных тканях и органах. Несмотря на ослабление функционирования регуляторных и исполнительных систем, этот вид приспо­собления позволяет увеличить время как для проведения квалифицированной медицинской помощи, так и для эвакуации тяжело пострадавших больных в спе­циализированные медицинские учреждения.

Основными патогенетическими звеньями неспецифических сдвигов в умирающем организме является гипоксия, интоксикация, дефицит макроэргов. Особенности клинического течения умирания организма определяются первично­стью повреждения таких жизненно важных образований (основных «ворот смерти»), как сердце, сосуды, дыхание (внешнее или внутреннее), мозг (спинной или головной). Например, при первичном нарушении деятельности сердца рань­ше развивается его недостаточность, позже — недостаточность либо дыхания, либо мозга.

В процессе умирания в жизненно важных органах и системах могут возни­кать необратимые расстройства, которые независимо от качества проводимых реанимационных мероприятий не совместимы с жизнью.

Даже после относительно успешного проведения оживления организма и вы­ведения его из клинической смерти у больных можно обнаружить серьезные ме­таболические, структурные и физиологические расстройства различных уровней организации организма. Последние могут возникать либо по мозговому типу (слабость компенсаторно-приспособительных механизмов, недостаточная цент­рализация кровообращения, высокая чувствительность мозга к гипоксии), либо по соматическому типу (страдают и повреждаются периферические ткани из-за длительной и сильной централизации кровообращения), либо по дыхательному типу (нарушаются структуры, ответственные за внешнее или внутреннее дыха­ние), либо по смешанному типу.

В основе развития необратимых изменений в умирающем организме, в том числе и в постреанимационном периоде, как правило, лежат те или иные необ­ратимые расстройства обмена веществ.