Тромбогеморрагические синдромы.

В здоровом организме кровь обладает механизмами, препятствующими ее по­тере. Совокупность этих механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения, называется системой гемостаза. Задачей гемостаза является образование тромбов, прекращение кровопотери и восстановление целостности сосудистой стенки.

В то же время активность гемостатических механизмов уравновешивается влиянием другой системы — системы антигемостаза. Антигемостаз — это комплекс меха­низмов, обеспечивающих несмачиваемость интактной сосудистой стенки и жид­кое состояние крови в нормальных условиях, а также локальный характер и обра­тимость тромбоза.

1) сосудистое звено, или гемостатические механизмы сосудистой стенки, 2) кле­точное (тромбоцитарно-лейкоцитарное) с задачей формирования белого тромба; 3) фибриновое звено, или система свертывания, продуцирующая фибрин и необхо­димая для образования красных и смешанных тромбов. Три звена антигемостаза соответствуют гемостатическим звеньям. К антигемостатической системе относят: 1) тромборезистентность сосудистой стенки, в которой вырабатываются и секретируются в кровь антитромботические вещества; 2) образование и секреция анти- тромботических факторов и кофакторов тромбоцитов, а также лейкоцитов и мак­рофагов, активирующих клеточный фибринолиз; 3) активация плазменных рас­творимых ингибиторов коагуляции и активаторов фибринолиза.

Патология системы гемостаза связана с тремя видами расстройств:

• повреждением эндотелиальной клетки флогогенами и дисрегуляцией — сбалансированных в физиологических условиях — ее противосвертывающих, антиадгезивных и антиагрегационных механизмов;

• нарушениями периферического кровообращения и, в частности, микроциркуляции;

• нарушениями в системе коагуляции крови и равновесия в состоянии ее свертывающей и антисвертывающей систем.

Отмеченные расстройства часто патогенетически связаны между собой и мо­гут находиться в причинно-следственной взаимосвязи.

Нарушения в стенках микрососудов

Дисфункция эндотелия — один из универсальных механизмов патогенеза многих заболеваний. Наиболее изученным в настоящее время является участие эндотелия в регуляции вазомоторных реакций, гемостаза, сосудисто-тканевой миграции лейкоцитов, ангиогенеза.

Эндотелий принимает самое активное участие в регуляции тонуса сосудов, вырабатывая различные вазоконстрикторы и вазодилататоры. На эндотелий воздействуют также вазоактивные вещества, которые продуцируются тромбоци­тами, лейкоцитами, тучными клетками или активируются в плазме крови.

Образование вазоактивных веществ в эндотелии регулируется преимущест­венно двумя основными механизмами: действием биологически активных ве­ществ (БАВ) и напряжением сдвига. Эндотелий-зависимая вазодилатация связана с синтезом трех веществ — оксида азота, эндотелиального гиперполяризующего фактора и простациклина. Кроме того, эндотелий-зависимая вазоконстрикция может быть связана с синтезом в эндотелии эндотелина-1 и 20-НЕТЕ (20-гидроксиэйкозатетраеновая кислота).

Основные эндотелиальные факторы, влияющие на тонус сосудов, включают 2 группы:

• вазоконстрикторы: эндотелии-1, тромбоксан А₂, 20-НЕТЕ, ангиотензин;

• вазодилататоры: оксид азота (N0), эндотелиальный поляризующий фак­тор, простациклин, натрийуретический пептид С, адреномедуллин, анандамид, АТФ, АМФ, кинины.

Все вещества, секретируемые эндотелием и участвующие в гемостазе и тром­бозе, условно делят на две группы: тромбогенные и атромбогенные. К вещест­вам, индуцирующим адгезию и агрегацию тромбоцитов, относятся фактор Виллебранда, фактор активации тромбоцитов, АДФ, тромбоксан А₂.

Адгезия тромбоцитов к эндотелию и субэндотелиальному матриксу является начальным этапом гемостаза и тромбоза. Вторым фактором, влияющим на об­разование вазоактивных веществ, является напряжение сдвига. Значительное изменение этого показания происходит преимущественно в артериальных сосу­дах при изменении скорости кровотока. Увеличение напряжения сдвига приво­дит к усилению образования в эндотелии всех основных вазодилататоров. Гемодинамические факторы, при определенных условиях, могут нарушать структуру и функцию эндотелия, т. е. действовать как патогенные факторы, на­рушающие баланс между тромбогенностью и тромборезистентностью, увеличи­вающие проницаемость эндотелия для макромолекул, адгезию тромбоцитов и лейкоцитов.

Взаимодействие лейкоцитов с эндотелием происходит посредством специаль­ных адгезивных молекул, имеющихся как на эндотелиоцитах, так и на лейкоци­тах. Выделяют три класса таких молекул: селектины, молекулы семейства имму­ноглобулинов и интегрины. Ряд селектинов (Е, Р) индуцируются цитокинами, при их участии происходит «роллинг» — частичная задержка лейкоцитов на по­верхности эндотелия (прокатывание лейкоцитов вдоль эндотелия). Стимуляция эндотелия или его повреждения приводят к дополнительной экспрессии моле­кул адгезии, что завершает остановку лейкоцитов или их плотную адгезию. Про­цесс адгезии завершатся миграцией лейкоцитов за пределы сосудов. Данная ста­дия происходит в результате «активации» интегринов — эндотелиальных моле­кул адгезии.