Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_12_02

Клинические, нейрофизиологические и психологические особенности пациентов с паническими расстройствами при неврозах

Н.В. ТУТЕР

Clinical, neurophysiological and psychological characteristics of neurosis in patients with panic disorders

N.V. TUTER

Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Обследовали 48 пациентов (17 мужчин, 31 женщина) с ПР, средний возраст которых был 31,5 года. Результаты обследования этих пациентов анализировались по сравнению с группой контроля, в которую вошли 16 здоровых (6 мужчин, 10 женщин), их средний возраст 29,5 года. В работе использовали традиционный клинический метод исследования, включавший тщательное соматическое, неврологическое и психическое обследование. Кроме того, проводили нейрофизиологическое исследование, использовали методы компрессионного спектрального анализа ЭЭГ когнитивных вызванных потенциалов, вызванных кожных симпатических потенциалов. Осуществлялось также психологическое обследование пациентов с определением личностных качеств (тест Кеттелла), профиля личности по ММРI, механизмов психологической защиты, а также «Индекса жизненного стиля» и конституционно обусловленной психопатологии (тест Сонди). Установлено снижение α- и β-ритма, что говорит о снижении процессов активации. Данные психологических исследований отражают как общие присущие всем ПР психологические проявления, так и психологические особенности, характерные для невротических расстройств. Полученные результаты исследований подтверждают неоднородность ПР в аспекте нозологии, делая необходимым дифференцированный подход к вопросам их диагностики и лечения.

Ключевые слова: паническое расстройство, невроз, ЭЭГ, нейропсихология.

Forty-eight patients with panic disorders (PD), aged 31,5 years, 17 men, 31 women, were studied. The results were analyzed in comparison to a control group which comprised 16 healthy people, 6 men, 10 women, mean age 29,5 years. A traditional clinical approach, including somatic, neurologic and psychiatric examination, was used in the study. Also, a neurophysiological study using compression and spectral analyses, EEG, cognitive evoked potentials, skin evoked potentials, was conducted. A psychological examination included assessment of personality traits (Cattell’s test), MMPI personality profile, mechanisms of psychological defense, the ”Life style index” and Sondy test. A decrease of α- and β-rhythms was found that implied the reduction of activation processes. The psychological data mirror as common signs characteristic of all PD, as well as psychological features characteristic of neurotic disorders. The results obtained confirm the heterogeneity of PD in nosological aspect that demands using differential approach to the problems of their diagnostics and treatment.

Key words: panic disorders, neurosis, EEG, neuropsychology.

Клиническая картина панических расстройств (ПР) представлена сочетанием психических нарушений и вегетативных симптомов [3, 18, 22, 23]. В зависимости от частоты приступов ПР относят к рубрике F41.00 (ПР средней тяжести — 4 приступа в течение месяца) или F41.01 (тяжелое ПР — по меньшей мере 4 приступа в неделю на протяжении месяца).

В психиатрии речь идет обычно о фобическом синдроме с вегетативными проявлениями, который может возникать в структуре разных психических заболеваний [3, 16—19, 24]. ПР чаще наблюдаются на фоне невротических и личностных расстройств, значительно реже речь идет об эндогенных заболеваниях. Синдромально ПР в психиатрии рассматривают в ряду тревожно-фобических

расстройств. Достаточно распространенным является термин «фобический невроз или невроз страха», подчеркивающий ведущую роль эмоциональных расстройств (страх и тревога) [10, 13].

Нами была предпринята попытка выделить клинические, нейрофизиологические и психологические особенности ПР при различных психических заболеваниях, что нашло отражение в ряде опубликованных работ [19—21].

Целью настоящего исследования было обобщение особенностей наиболее часто встречающегося варианта ПР при невротических расстройствах. При этом неврозы мы рассматривали в целом, без выделения отдельных их клинических форм.

		Материал и методы
		Обследовали 48 пациентов с ПР при неврозах. Среди
	© Н.В. Тутер, 2008
		них было 17 мужчин и 31 женщина, средний возраст кото-
	Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:12:11—15	рых был 31,5 года. В группу контроля вошли 16 здоровых,
		6 мужчин и 10 женщин, их средний возраст был 29,5 года.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2008

11

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 1. Спектральная мощность α- и β2-диапазонов (мкВ2/Гц) в фоновой ЭЭГ у больных неврозом и в контрольной группе

Группа				Отведения
обследованных	FP2	F4	F8	T4	T6	C4	P4	O2
α-Диапазон
больные	15,45	15,58	11,58	11,48	17,79	18,93	37,51	39,32
	±13,60	±13,79	±8,15*	±5,71*	±14,02	±13,81	±40,97	±45,12
здоровые	19,47	19,4556	16,8444	15,7900	15,4325	23,7269	33,2400	36,4981
	±4,73	±4,85	±5,10	±4,44	±4,14	±6,79	±11,75	±13,44
β2-Диапазон
больные	6,94	5,71	4,96	5,67	5,72	6,01	7,71	7,86
	±5,40	±3,22*	±2,80*	±3,34	±3,35	±3,18	±4,50*	±4,27*
здоровые	9,52	8,43	8,74	8,28	8,19	9,48	11,11	11,09
	±3,05	±2,24	±3,38	±2,45	±3,37	±2,41	±2,45	±2,71

Примечание. * — отличия от контроля на уровне р≤0,005.

Вработе использовали традиционный клинический метод обследования, включавший тщательное изучение соматического, неврологического и психического статуса пациентов.

Проводили также нейрофизиологическое исследование с использованием компрессионного спектрального анализа ЭЭГ (КСА ЭЭГ), методы когнитивных вызванных потенциалов (КВП) и вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП). Эти методы более подробно изложены в других работах [20, 21].

Психологическое обследование пациентов включало анализ личностных качеств по 16-факторному личностному тесту Кеттелла и по ММРI (в модификации Ф.Б. Березина), исследование механизмов психологической защиты по опроснику Плучика—Келлернана—Конте, взаимосвязи регуляции личностью определенных эмоций с определенным механизмом психологической защиты (Индекс жизненного стиля) и анализ манифестации конституционно обусловленной психопатологии во внешнем облике по тесту Сонди (в модификации Л.Н. Собчик).

Встатье анализируются только статистически достоверные результаты.

Результаты

Вструктуре невротических расстройств у пациентов с ПР имелись все типичные вегетативные симптомы и, кроме того, в каждом отдельном пароксизме и у конкретного пациента имелись особенности. В приступе наиболее частыми симптомами были страх смерти (у 98% пациентов), сердцебиение (у 96%), неприятные ощущения в области сердца (у 82%), чувство нехватки воздуха (у 80%). В межприступном периоде отмечались ограничительное поведение (у 90%) и сниженный фон настроения (у 80%).

Исходный психический статус пациента: ПР чаще отмечались при тревожно-фобических (агорафобия, социальная фобия), тревожных, а также при соматоформных и диссоциативных расстройствах [1]. Феноменологически это были навязчивые страхи, тревожные опасения, реакция избегания, страх негативной оценки со стороны окружающих, страх неизлечимого заболевания, «свободно плавающая» тревога, развитие страха испытать страх.

Результаты дополнительных исследований мы начинаем с изложения данных электроэнцефалографии.

Втабл. 11 приведена характеристика ЭЭГ у пациентов

сПР в сравнении с группой здоровых по α- и β2-ритмам. Установлено снижение абсолютной и относительной

спектральной мощности α-диапазона в лобных отведениях, снижение абсолютной мощности β-ритма и общей спектральной мощности с сохранением правильного зонального распределения.

По результатам корреляционного анализа межполушарных взаимодействий у пациентов с ПР общим является наличие большего количества межполушарных связей в центральных областях независимо от частотного диапазона, тогда как в группе здоровых испытуемых максимальное количество межполушарных связей выявлено в лобных отведениях.

Сравнительная оценка волны Р300 КВП в норме и при ПР с учетом исходного психического статуса показала, что амплитуда (АМП) пика Р300 была достоверно снижена в обоих полушариях у пациентов с ПР: в левом — 8,98±5,36 мкВ, в правом — 9,20±5,19 мкВ по сравнению с контролем — 11,63±0,84 и 10,9±0,76 мкВ соответственно (р<0,005). По показателям латентного периода (ЛП) Р300 достоверных данных получено не было.

Индекс когнитивных нарушений, представляющий собой отношение ЛП/АМП [5, 9] при ПР в структуре невротических расстройств, был достоверно увеличен в обоих полушариях. Так, в левом полушарии он характеризовался величиной 59,60±17,54, в правом — 47,73±37,87, а в контрольной группе соответственно — 26,11±2,26 и 28,28±21,91 (р<0,005).

Длина когнитивного комплекса N2P3N3 и суммарная длительность сенсорной и когнитивной части ответа Р300 была увеличена относительно нормы у пациентов с ПР (р<0,05) (рис. 1).

При сравнительном анализе ВКСП при ПР было установлено только достоверное изменение — увеличение латентного периода (ЛП): 1,60±0,26 по сравнению с 1,30±0,03 в контроле.

Результаты психологического обследования больных приведены в табл. 2.

Из представленных в ней данных видно, что по результатам теста Кеттелла в норме и при ПР обнаружены достоверные различия по шкалам A, I, L, О и Q4 (общительность и эмоциональная отзывчивость, мягкость, но недоверие, тревога, фрустрация), по другим достоверных данных не получено.

1 В табл. 1 и 2 приводятся данные по правому полушарию, так как в левом полушарии были получены идентичные изменения.

12	ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2008

	ПАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НЕВРОЗАХ
Таблица 2. Показатели психологических тестов у больных и здоровых (контроль)
Тест и шкалы	Здоровые	Больные
Тест Кеттелла, баллы
А	5,44±1,03	6,62±2,24
I	5,19±1,68	6,88±2,20
L	4,88±1,09	6,98±2,18
O	4,06±1,18	6,84±2,16
Q4	4,63±1,09	7,70±1,80
ММИЛ, Т-баллы
F	48,94±13,08	59,78±12,63
K	46,98±10,96	46,54±10,27
1	50,56±4,34	61,56±14,99
2	49,50±4,49	56,66±13,17
3	51,00±3,91	61,80±13,17
6	52,93±4,78	56,86±13,59
7	49,43±6,16	62,66±14,54
8	51,13±5,32	61,46±16,99
9	53,56±4,94	61,46±16,99
0	50,81±3,51	45,88±11,25
Опросник Плучика—Келлернана—
Конте, %
вытеснение	10,00±8,16	27,41±19,73
регрессия	9,71±8,75	33,04±18,96
замещение	8,13±8,34	22,22±17,39
отрицание	11,27±11,67	31,80±23,07
проекция	13,08±9,16	44,39±27,87
компенсация	9,37±11,24	30,74±17,96
гиперкомпенсация	9,38±9,28	19,52±14,54
«Индекс жизненного стиля», %
истерия	16,15±11,17	30,99±18,71
агрессия	15,62±9,12	38,52±20,47
психопатия	11,87±11,67	37,60±18,99
депрессия	11,06±10,12	50,76±27,01
паранойя	9,58±9,89	31,78±20,09
пассивная	18,75±11,18	37,59±17,09

Примечание. По всем показателям имелись достоверные различия между больными и здоровыми на уровне р<0,05.

Результаты теста ММИЛ отражены не только в табл.

2, но и на рис. 2. В норме и при ПР выявлены достоверные

различия по шкалам F, К, 1, 3, 7, что указывает на оценку

ситуации как «критическую», пессимистический настрой,

тревогу, фиксацию на соматических ощущениях и по-

требность в заботе и внимании. Подъем по шкалам 2, 6, 8,

9 в группе невротических расстройств указывает на

тревожно-депрессивный настрой, аффективную ригид-

ность, аффективно насыщенные идеи о здоровье, но при

этом общительность и активность, а также стремление к

межличностным контактам, интерес к людям, эмоцио-

нальную отзывчивость (снижения по 0 шкале).

Исследование типов психологической защиты (опро-

сник Плучика—Келлернана—Конте) в норме и при ПР

показало, что все пациенты более часто используют как

Рис. 1. Длительность сенсорной (1) и когнитивной (2) части вол-

незрелые защиты (регрессия), так и более зрелые — вы-

теснения, проекции, компенсации и гиперкомпенсации

ны Р300 в норме и при неврозах.

Светлые столбцы — левое полушарие, темные — правое. Здесь и на рис. 2 и	(см. табл. 2). Существует напряженность психологических
3: * — достоверные отличия от нормы на уровне р<0,05.	защит (сумма всех защит превышает 45%).

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2008

13

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Рис. 2. Кривые, отражающие результаты исследования по тесту ММИЛ в норме (кривая 1) и при неврозе (кривая 2) по отдельным

шкалам (по оси абсцисс) в Т-баллах (ось ординат).

Рис. 3. Результаты обследования здоровых (норма) и больных неврозами по тесту Сонди (фактор М).

По оси ординат — баллы.

По результатам теста «Индекс жизненного стиля», который показывает связь между различными уровнями личности — уровнем эмоций, психологической защитой и диспозицией (наследственная предрасположенность к психическим заболеваниям), при ПР в группе невротических расстройств получено достоверное повышение по диспозициям истерии, психопатии, агрессии, депрессии, паранойи и пассивной. Результаты теста показывают напряженность эмоциональной сферы и подтверждают напряженность психологических защит у пациентов с ПР в структуре невроза.

Тест конституционно обусловленной психопатологии во внешнем облике (тест Сонди) позволяет исследовать психологические проблемы, существующие у больного на уровне бессознательного. Рамки статьи не позволяют отобразить всю структуру теста, поэтому приводим наиболее важные для нашего исследования показатели. Так, полученные результаты указывают на выраженную симбиотическую связь с объектом привязанности (матерью). В группе ПР в структуре невротических расстройств получено достоверное увеличение фактора М («прилипание» к объекту привязанности) вектора С (влечение к контактам с объектом) (рис. 3). Любая попытка нарушить эту связь бессознательно расценивается пациентом как угроза его жизни. Панический пароксизм гонит пациента домой, практически не дает ему выйти одному на улицу и прекращается, как только больной оказывается рядом с близким человеком или в родительском доме.

Разные формы невротических расстройств имеют свои особенности эмоциональной сферы, психологических защит и симбиотической связи, но в задачу предлагаемой работы не входило их детальное рассмотрение.

Обсуждение

Полученные результаты, а также данные, опубликованные нами ранее [20, 21], свидетельствуют, что клиническая картина ПР отражает взаимодействия нейрофизиологических и психологических процессов. Комплекс клинико-нейрофизиологических исследований позволил оценить функциональное состояние нервной системы при ПР в целом, а также развивающихся в структуре разных психических расстройств. Ранее нами [20] было установлено, что особенностью ЭЭГ при ПР независимо от исходного психического статуса является снижение абсолютной плотности мощности α-ритма в переднецентральных отведениях и относительной представленности α-диапазона в лобных отделах относительно нормы с сохранением градиента распределения убывания α-ритма от затылка ко лбу во все группах; по результатам корреляционного анализа межполушарные взаимодействия наиболее высокие в центральных областях независимо от частотного диапазона. В группах ПР при невротических расстройствах была снижена α- и β-активность, что соответствует данным литературы об угнетении электрической активности систем активации (ретикулярная формация среднего и преоптические ядра переднего мозга) [6, 8, 11, 12, 20]. Низкая β-активность при невротических расстройствах также была показана другими авторами [12].

Проведенный анализ когнитивных ВП выявил различия показателей в группах пациентов с ПР. В группах ПР в структуре невротических расстройств снижена амплитуда, увеличены индекс когнитивных нарушений и длительность когнитивной волны N2P3N3 (волны Р300). Исследование показывает достоверное увеличение показателя суммарной длительности ответа на незначимый и значимый стимул, который обозначают как длительность ответа, или время восстановления к исходному уровню шума, или показатель качества гомеостатического регулирования [9]. Сказанное позволяет предположить при невротических расстройствах снижение процессов активации.

По результатам проведенных исследований наиболее вероятной в генезе увеличения ЛП ВКСП при ПР представляется роль центральных механизмов (увеличение

14	ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2008

ПАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НЕВРОЗАХ

времени центральной задержки). Изменения, выявленные по результатам ВКСП и ЭЭГ, обусловлены тем, что важнейшими компонентами генерации и организации паттернов ЭЭГ и ВКСП являются одни и те же надсегментарные структуры: таламус, гипоталамус, лимбический комплекс (миндалина, гиппокамп), ретикулярная формация ствола, орбито-фронтальная кора [2, 6, 15].

Таким образом, результаты исследований ЭЭГ в фоновой записи у больных ПР в структуре невроза соответствуют представлениям о снижении активности активационных систем. Центральная задержка ЛП ВКСП, длительное восстановление исходного фона ВКСП [7, 8], увеличенное время восстановления к исходному уровню или длительности ответа (по результатам исследования когнитивных ВП при ПР) [5, 9] также говорит о дисбалансе механизмов центральной регуляции при ПР в сторону снижения активационных процессов.

Использование психологических тестов позволило выявить общие психологические особенности при ПР при неврозах. Если пациентов с ПР в целом объединяет наличие высокой тревоги, страха от непонимания того, что происходит с их здоровьем, и в связи с этим соматизация тревоги, фрустрация, напряженность всех психологических защит (архаичных и зрелых), то при ПР, развиваю-

ЛИТЕРАТУРА

1.Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1999; 146.

2.Вейн A.M., Данилов А.Б. Диагностическое значение вызванных кожных симпатических потенциалов. Журн невропатол и психиат 1992; 92: 5: 3—7.

3.Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. М 1997.

5.Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы в клинической практике. Таганрог 1997; 252.

6.Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. Таганрог: ТРГУ 2002; 625.

7.Гнездицкий В.В., Генрихс Е.Е., Кошурникова Е.Е., Корепина О.С. ЭЭГ и вегетативные вызванные потенциалы: анализ центрального звена вегетативной регуляции. Функциональная диагн 2004; 3: 67—77.

8.Гнездицкий В.В., Генрихс Е.Е., Киликовский В.В., Корепина О.С. Построение решающего правила для оценки риска вегетативных пароксизмов по данным кожно-симпатических вызванных потенциалов. Клин информ и телемед 2004; 2.

9.Гнездицкий В.В., Шамшинова A.M. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. М 2001.

10.Горшков И.В., Горинов В.В. Расстройство личности и агрессия. Российский психиатрический журнал. М 2007; 5: 98: 68—73.

11.Данилов А.Б. Сегментарные вегетативные механизмы в патогенезе и синдромообразовании психовегетативных пароксизмальных расстройств: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1994.

12.Изнак А.Ф., Зозуля А.А. Нейробиологические основы депрессии. В кн.: Депрессия при соматических и психических заболеваниях. Под ред. А.Б. Смулевича. М: МИА 2003; 26—43.

13.Карвасарский Б.Д. Неврозы. М: Медицина 1980.

щихся в структуре невротических расстройств, отмечены также явления эмоциональной лабильности и гибкости, т. е. достаточной сохранности эмоционально-чувственной сферы. Выраженность вегетативных проявлений при ПР подтверждает имеющиеся в литературе данные [5, 8, 14,15] о взаимосвязи регуляции психических функций, процессов активации мозга и центрального звена вегетативной регуляции.

Обобщая результаты данного и ранее опубликованных нами исследований можно констатировать, что возникающие в структуре невроза ПР имеют ряд клинических, нейрофизиологических и психологических особенностей. Результаты нейрофизиологических исследований отражают как общие представления о ПР (снижение α-ритма), так и особенности ЭЭГ, свойственные невротическим расстройствам (снижение β-ритма), что в целом говорит о снижении процессов регуляции функции и активации соответствующих мозговых структур. Ряд выявленных психологических особенностей характеризуют клинические особенности ПР в структуре невроза. Полученные результаты исследований подтверждают неоднородность ПР в аспекте нозологической специфики, делая необходимым дифференцированный подход к вопросам диагностики и лечения.

14. Корепина О.С., Гнездицкий В.В., Ревенок Е.В. и др. Вызванные потенциалы в оценке сенсорных, активирующих и когнитивных функций мозга человека в норме и при сосудистой деменции коркового и подкоркового типа. Журн высш нервн деят 1998; 48: 4: 707—718.

15. Одинак М.М., Михайленко А.А., Шустов Е.Б. Вегетативные пароксизмы: патогенез, диагностика, лечение. Воен-мед журн 1996; 317: 11: 37—45.

16.Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М 1997; 164—282.

17. Свядощ A.M. Неврозы и их лечение. М: Медицина 1971; 356.

18.Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. М 1999; 1.

19.Тутер Н.В. Панические расстройства: неврологические и психиатрические аспекты. Журн неврол и психиат 2007; 107: 11: 84—90.

20.Тутер Н.В., Гнездицкий В.В. Компрессионно-спектральный анализ ЭЭГ при панических расстройствах, возникающих у пациентов с различными психическими заболеваниями. Журн неврол и психиат 2008; 108: 3: 58—66.

21.Тутер Н.В. Когнитивные вызванные потенциалы при панических расстройствах. Журн неврол и психиат 2008; 108: 8: 47—51.

22.Aronson T.A., Bogue C.I. Phenomenology of panic attacks: descriptive study of panic disorders patient self-reports. Clin Psychiat 1988; 49: 1: 8—13.

23.Kushner M.G., Beitman B.D. Panic attacks without fear: an overview. Behav Res Ther 1990; 28: 6: 469—479.

24.Viaud-Delmon I., Warusfel O., Seguelas A. et al. High senstitivity to multisensory conflicts in agoraphobia exhibited by virtual reality. Eur Psychiat 2006; 21: 7: 501—508.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2008

15