Дыхательная система

Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки незначительно выражены. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Направление ребер косое. Эпигастральный угол прямой. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 18 /мин. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди 3 см справа, 3 см слева.

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 6 см справа, 6 см слева.

Нижняя граница легких справа и слева

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI межреберье

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно сосудистая система

Область сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца и надчревной области отсутствует. Верхушечный только определяется в V межреберье, шириной 1,5 на 1,5 см, ослабленный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца: правая – 4 межреберье по правому краю грудины; левая – 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – верхний край 3 ребра по левой окологрудинной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая – 4 межреберье по левому краю грудины, левая – 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии. Талия сердца: 3 межреберье по парастернальным линиям.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичны, приглушены, расщеплений и акцентов тонов не обнаружено. Соотношение тонов во всех точках аускультации сохранено. На верхушке сердца – ослаблены. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

Характеристика пульса на лучевых артериях: ритмичный, равномерный, наполнение полное, ненапряженный, симметричный. Частота пульса 68 уд/ мин. Артериальное давление: АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс на плечевых, сонных, височных, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы: ритмичный, равномерный, наполнение полное, ненапряженный, симметричный. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: язык розовый, влажный, не обложенный. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений и налетов.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут. Выпячиваний, западений и рубцов нет. Видимые перистальтика и пульсация отсутствует. Брюшная стенка участвует в акте дыхания слабо.

При поверхностной пальпации болезненность отмечается в правой паховой области, напряжение передней брюшной стенки отсутствует, уплотнений нет. Симптом Менделя и симптом Щеткина - Блюмберга отрицательны

Ректальное пальцевое исследование: область ануса не изменена. Ампула прямой кишки пустая. В просвете патологических образований нет. Кал на перчатке обычного цвета.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью живота - тимпанический звук, симптом балотирования отрицательный.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике не определяется.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии справа - 9 см. По срединной линии - 9 см. По краю левой реберной дуги - 7 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры селезенки - 7х4 см.

Стул отсутствует. Газы отходят.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Мочеиспускание безболезненное, свободное, в среднем 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается.

Эндокринная система

Шея не деформирована. Видимого увеличения щитовидной железы нет; пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Видимая пульсация отсутствует.

Нервная система

Поведение больной адекватное, на вопросы отвечает конкретно. Патологических рефлексов не отмечается.

St. Localis: при пальпации в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 3*2 см, мягкоэластической консистенции, подвижное,не спаяно с окружающими тканями, вытянутой формы, вправимое в брюшную полость, без признаков ущемления, кожа над грыжевым выпячиванием не изменена. Цвет кожи над грыжевым выпячиванием не изменен. Паховое кольцо расширено. Синдром «кашлевого толчка» отрицательный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Правосторонняя рецидивная паховая грыжа

Обоснование диагноза: данные анамнеза и объективного исследования пациентки, локального статуса был выставлен диагноз.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген.

4. ЭКГ.

5. УЗИ органов брюшной полости

6. Консультация терапевта.

7. Рентгенограмма органов грудной клетки

8. Гр. крови + Rh-фактор

9. Коагулограмма

10. Кровь на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV

Интерпретация анализов

Общий анализ крови:

	Результат	Репрезентативное значение
Гемоглобин	141 г/л	130,0 -160,0 г/л
Эритроциты	4,28*10^12 /л	4,0 – 5,0 *10^12 /л
Цветовой показатель	0.89	0,85 – 1, 05
Лейкоциты	6.9*10^9 /л	4-9*10^9 /л
Сегментоядерные	67	47 – 72%
Эозинофилы	1	0,5 – 5%
Базофилы	-	0 – 1%
Лимфоциты	22	19 – 37%
Моноциты	9	3 – 11%
СОЭ	10 мм/ч	2 - 10 мм/ч

Заключение: изменений в ОАК не выявлено

Общий анализ мочи:

Цвет – желтый.

Прозрачность – прозрачная.

Удельный вес - 1014 г/л.

Реакция – кислая.

Белок – нет.

Сахар – нет.

Эпителий плоский – отсут.

Лейкоциты - 1-2 в п/з.

Эритроциты – 0-1 в п/з.

Заключение: изменений в анализе мочи не выявлено.

Биохимический анализ крови:

Исследуемый компонент	результат
Общий белок	77.6 г/л
Фибриноген	2,5 г/л
АсАТ	20.4 мкмоль/мл*ч
АлАТ	24.5 мкмоль/мл*ч
Билирубин общий	12.6 мкмоль/л
Мочевина	5.16 ммоль/л
Креатинин	57 ммоль/л

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

ВИЧ 1,2- отрицат.

RW - отрицат.

Анти-HCV, HBSAg- отрицат.

Группа крови и резус фактор

А (ӀI) Rh + группа крови -вторая, резус положительная

Коагулограмма

АЧТВ 25 сек норма 35-45 сек

протромбиновый индекс 85% норма 80-100%

Рентгенограмма органов грудной клетки

Синусы свободны, сердце не расширено, в легких без патологических изменений.

ЭКГ (от 31.01.2017 г.)

Синусовый ритм. ЧСС 65-67 в мин. ЭОС - горизонтальная. Блокада правой ножки пучка Гиса. Диффузные изменения в миокарде ЛЖ.

УЗИ (от 25.01.2017 г.)

Заключение: В правой подвздошной области патологических образований, свободной жидкости не выявлено. Диффузные изменения поджелудочной железы. Эхокартина может соответствовать хроническому панкреатиту.

Консультация терапевта: Пациентка поступила в ХО №1 для проведения планового оперативного лечения с диагнозом: правосторонняя рецидивная паховая грыжа. АГ 2ст. ст.2 риск 3. Хронический панкреатит. Остеохондроз пояснично – крестцового отдела позвоночника.

Состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный АД 140/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий безболезненный.

Препараты назначенные участковым терапевтом принимает в полном объеме.

Противопоказаний для проведения планового оперативного вмешательства нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Правосторонняя рецидивная паховая грыжа.

Обоснование диагноза: на основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования пациентки, локального статуса, лабораторно – инструментальных методов обследования был выставлен диагноз.

Дифференциальный диагноз

1. Бедренная грыжа

Основная отличительная особенность состоит в расположении грыж относительно паховой связки: пахово-мошоночная грыжа над паховой связкой, бедренная под паховой связкой.

2. Доброкачественный опухоли передней брюшной стенки

Отличить от грыжи можно применяя УЗИ, на котором выявляются следующие особенности липомы, нехарактерные для грыжевого выпячивания:

-чёткая дольчатая структура и ограниченность от окружающих тканей;

-наличие капсулы;

Первые 2 УЗ-признака говорят о наличии липомы.

3. Паховый лимфаденит

Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, четко отделены от наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет кратковременный анамнез, характеризуется опухлостью и покраснением кожи над узлами, болезненностью их наличием инфекционного очага как причины лимфаденита.

4. Прямая паховая грыжа. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно она бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевый толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала и с медиальной стороны от пальца. Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.

5. Киста круглой связки матки. Характерна плотной консистенцией, не изменяет размеров в горизонтальном положении больных. При перкуссии над ней выявляют тимпанический звук.