Status localis

При пальпации в левой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 3*3 см, мягко-эластической консистенции, подвижное ,не спаяно с окружающими тканями, вправимое в брюшную полость, без признаков ущемления, кожа над грыжевым выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота до 1 см в диаметре. Синдром «кашлевого толчка» положительный.

Предварительный диагноз

Левосторонняя рецидивная паховая грыжа

Обоснование диагноза: данные анамнеза и объективного исследования пациентки, локального статуса был выставлен диагноз.

Лабораторно-инструментальные исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген.

4. ЭКГ.

5. УЗДГ глубоких и поверхностных вен нижних конечностей

6. Кровь на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV

7. Рентгенограмма органов грудной клетки

8. Гр. крови + Rh-фактор

9. Коагулограмма

Интерпретация анализов

Общий анализ крови:

	Результат	Репрезентативное значение
Гемоглобин	149 г/л	130,0 -160,0 г/л
Эритроциты	4,71*10^12 /л	4,0 – 5,0 *10^12 /л
Цветовой показатель	0.94	0,85 – 1, 05
Лейкоциты	8.1*10^9 /л	4-9*10^9 /л
Сегментоядерные	67	47 – 72%
Эозинофилы	1	0,5 – 5%
Базофилы	-	0 – 1%
Лимфоциты	22	19 – 37%
Моноциты	9	3 – 11%
СОЭ	4 мм/ч	2 - 10 мм/ч

Заключение: изменений в ОАК не выявлено

Общий анализ мочи:

Цвет – соломен. желтый.

Прозрачность – прозрачная.

Удельный вес - 1010 г/л.

Реакция – кислая.

Белок – нет.

Сахар – нет.

Эпителий плоский – отсут.

Лейкоциты - 1-2 в п/з.

Эритроциты – 0-1 в п/з.

Заключение: изменений в анализе мочи не выявлено.

Биохимический анализ крови:

Исследуемый компонент	результат
Общий белок	64.8 г/л
АсАТ	33.7 мкмоль/мл*ч
АлАТ	19.8 мкмоль/мл*ч
Билирубин общий	17.8 мкмоль/л
Мочевина	8.5 ммоль/л
Креатинин	83 ммоль/л

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

ВИЧ 1,2- отрицат.

RW - отрицат.

Анти-HCV, HBSAg- отрицат.

Группа крови и резус фактор

О (Ӏ) Rh + группа крови - первая, резус-положительная

Коагулограмма

протромбиновый индекс 100% норма 80-100%

Рентгенограмма органов грудной клетки

Возрастные изменения. Справа в верхнем поле фиброз.

ЭКГ (от 12.09.2017 г.)

Синусовый ритм. ЧСС 58 в мин. ЭОС - горизонтальная. Изменения в миокарде с нарушением внутрижелудочковой проводимости.

УЗДГ глубоких и поверхностных вен нижних конечностей (от 14.09.2017 г.)

Заключение: Варикоз в бассейне правой МПВ. Обе БПВ и левая МПВ и её притоки состоятельны. Флеботромбозов и тромбофлебитов нет.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Левосторонняя паховая грыжа.

Обоснование диагноза: на основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования пациентки, локального статуса, лабораторно – инструментальных методов обследования был выставлен диагноз.