20.4.3. Инородные тела верхних дыхательных путей
Инородные тела верхних дыхательных путей вызывают клинику ОДН различной степени тяжести. Данное патологическое состояние наиболее часто встречается у детей и психически больных.
Наиболее частой причиной развития обструкции дыхательных путей у взрослых в сознании - это попадание инородного тела во время еды. Кусок пищи может вызвать частичную или полную обструкцию. При этом своевременное установление истинной причины острых дыхательных расстройств является ключевым моментом, определяющим исход подобной экстремальной ситуации. Дифференцировать попадание инородного тела в дыхательные пути необходимо с обмороком, инсультом, сердечным приступом, приступом бронхиальной астмы. На Западе случаи аспирации в ресторанах, ошибочно принимаемые за сердечный приступ, даже получили название «коронарный синдром кафе».
Наиболее частой «внутренней» причиной обструкции верхних дыхательных путей у пострадавших находящихся без сознания является западение корня языка и закрытие надгортанника. «Внешними» причинами обструкции могут служить инородные тела, сгустки крови при травме головы и лица, рвотные массы, которые порой труднее диагностировать, особенно если пациент без сознания.
Тяжесть клинической картины зависит от величины инородного тела. Клинические симптомы, возникающие при этом, будут являться характерными признаками ОДН: возникает приступ удушья, сопровождающийся сильным кашлем, осиплостью голоса, афонией, болями в горле или груди. Одышка носит инспираторный характер. Частичная обструкция может протекать с удовлетворительным и нарушенным газообменом. В первом случае у пострадавшего сохраняется способность к форсированному кашлю, без явных признаков гипоксии, во втором отмечается слабый, неэффективный кашель, шумное дыхание, появление цианоза. Подобную частичную обструкцию в плане оказания помощи необходимо приравнивать к полной обструкции.
При полной обструкции человек не способен говорить, дышать и кашлять. В этом случае поза пострадавшего бывает достаточно красноречива для окружающих (рис. 20-13). Неоказание экстренной помощи приводит к быстрому падению оксигенации крови, утрате сознания с последующей остановкой кровообращения и заканчивается летальным исходом в течение нескольких минут.
Рис. 20-13. Поза пострадавшего при полной обструкции дыхательных путей
Неотложная помощь. Среди применяемых сегодня методик оказания реанимационной помощи при попадании инородного тела в дыхательные пути больному, находящемуся в сознании, наряду с нанесением ударов ладонью в области спины пострадавшего на уровне лопаток (рис. 20-14 а), компрессией грудной клетки, наиболее популярным считается прием Геймлиха (Неimlich maneuver), известный также как «поддиафрагмальное абдоминальное сжатие» или «абдоминальное сжатие» (рис. 20-14 б). Сущность приема заключается в следующем: абдоминальное сжатие сопровождается повышением внутрибрюшного давления и подъемом диафрагмы, приводящим к повышению давления в дыхательных путях и усилению выхода воздуха их легких, создается как бы искусственный кашель, что и способствует удалению инородного тела.
Рис. 20-14. Удар по спине. Компрессия живота. Удар по спине при нарушенном сознании
Прием Геймлиха проводится следующим образом: спасатель должен находиться по отношению к сидящему или стоящему пострадавшему со стороны спины. Охватить пострадавшего под его руками и сомкнуть свои руки таким образом, чтобы одна кисть, собранная в кулак, располагалась по средней линии между мечевидным отростком и пупком, а кисть второй руки охватывала первую (см. рис 20-14 б). После чего начать проводить быстрые абдоминальные сжатия (по направлению к себе и несколько вверх) до тех пор, пока или не будет удалено инородное тело или пока пострадавший не потеряет сознание.
При нарушенном сознании или его отсутствии необходимо проверить наличие инородного тела в ротоглотке с помощью указательного пальца (рис. 20-15), провести приемы по восстановлению проходимости дыхательных путей (тройной прием Питера Сахара), осуществить попытку искусственного дыхания, в случае неудачи провести удары (до 5 ударов) по спине (см. рис. 20-14 в).
Рис. 20-15. Контроль наличия инородного тела в ротоглотке
При не эффективности выполнить прием Геймлиха (5-6 коротких толчков по направлению к позвоночнику и голове) так, как это показано на рис. 20-16, следует вновь проверить наличие инородного тела в ротоглотке и провести искусственное дыхание. Если инородное тело удалено, то необходимо продолжить искусственное дыхание до восстановления самостоятельного.
Рис. 20-16. Вариант приема Геймлиха при утрате пострадавшим сознания
Даже при правильном проведении этого приема возможны осложнения, чаще связанные с регургитацией и аспирацией желудочного содержимого, реже с повреждением внутренних органов.
В случае неудачи при выполнении приема Геймлиха показана экстренная коникотомия с последующим удалением инородного тела эндоскопическим или хирургическим методом. Трахеостомия, даже в опытных руках, требует определенного времени, в то время как коникотомия может быть выполнена в течение нескольких десятков секунд.