Патогенез

Патогенез атеросклероза сложен. По современным представлениям в основе возникновения атеросклероза лежит взаимодействие многих патогенетических факторов, ведущее в конечном счете к образованию фиброзной бляшки (неосложненной и осложненной).

Различают три основные стадии формирования атеросклеротической бляшки (атерогенез):

1. Образование липидных пятен и полосок (стадия липоидоза).

2. Образование фиброзной бляшки (стадия липосклероза).

3. Формирование осложненной

Образование липидных пятен и полосок

Липидные пятна представляют собой небольших размеров (до 1,0-1,5 мм) участки на поверхности аорты и крупных артерий, которые имеют желтоватый цвет. Липидные пятна состоят, главным образом, из пенистых клеток, содержащих большое количество липидов и Т- лимфоцитов. В меньшем количестве в них присутствуют также макрофаги и гладкомышечные клетки. Со временем липидные пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и образуют так называемые липидные полоски, слегка возвышающиеся надо поверхностью эндотелия. Они также состоят из макрофагов, лимфоцитов, гладкомышечных и пенистых клеток, содержащих липиды. На этой стадии развития атеросклероза холестерин расположен преимущественно внутриклеточно и лишь небольшое его количество находится вне клеток.

Образование фиброзных бляшек

По мере прогрессирования патологического процесса в участках отложения липидов разрастается молодая соединительная ткань, что ведет к образованию фиброзных бляшек, в центре которых формируется так называемое липидное ядро. Этому способствует увеличение количества липидов, высвобождающихся в результате гибели (апоптоза) гладкомышечных клеток, макрофагов и пенистых клеток, перегруженных липидами. Экстрацеллюлярно расположенные липиды пропитывают интиму, образуя липидное ядро, которое представляет собой скопление атероматозных масс (липидно-белкового детрита). Вокруг липидного ядра возникает зона соединительной ткани, которая на начальном этапе богата клеточными элементами (макрофагами, пенистыми и гладкомышечными клетками, Т- лимфоцитами), коллагеном и эластическими волокнами.

Одновременно происходит васкуляризация очага атеросклеротического поражения. Вновь образующиеся сосуды отличаются повышенной проницаемостью и склонностью к образованию микротромбов и разрывам сосудистой стенки. По мере созревания соединительной ткани количество клеточных элементов уменьшается, а коллагеновые волокна утолщаются, формируя соединительнотканный каркас атеросклеротической бляшки, который отделяет липидное ядро от просвета сосуда («покрышка»). Формируется типичная фиброзная бляшка, выступающая в просвет сосуда и нарушающая кровоток в нем.

Определение липидного спектра

Всем известно, что повышенный уровень холестерин является риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако не все до сих пор знают, что сам по себе холестерин является строительным материалом всех клеточных мембран, предшественником синтеза желчных кислот и стероидных (в том числе и половых) гормонов и не всегда является показателем риска развития атеросклероза.

Следует подчркнуть, что нормальное или сниженное содержание в крови не является абсолютным показателем отсутсвия активного атеросклеротического процесса в артериях.

В любом случае важно провести определение липидного спектра.

Основные липиды в крови человека — это триглицериды, фосфолипиды, холестерин и его эфиры. Практически все они син¬тезируются в печени и дистальной части тонкой кишки. Они цир¬кулируют в крови в форме макромолекулярных комплексов, назы¬ваемых липопротеинами, которые содержат белковую часть — апопротеины (апо) и липидную часть.

Различают следующие классы липопротеинов:

•хиломикроны, содержащие преимущественно триглицериды и осуществляющие их транспорт из кишечника в кровь;

•липопротеины очень низкой плотности (пре-β-ЛП, ЛПОНП), которые содержат преимущественно триглицериды, в мень¬шей степени — холестерин и являются главной

транспортной формой эндогенных триглицеридов;

• липопротеины низкой плотности (β-липопротеины, ЛПНП) — основной класс липопротеинов, переносящих холестерин; содержат преимущественно холестерин, в меньшем количест¬ве — триглицериды, синтезируются в печени, а также образу¬ются в плазме крови при распаде ЛПОНП;

•липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) — образу¬ются как промежуточный продукт на пути превращения ЛПОНП в ЛПНП, богаты холестерином и триглицеридами;

•липопротеины высокой плотности (ЛПВП, α-ЛП) — образу¬ются в печени, в тонкой кишке, богаты фосфол и

пилами, бел¬ком, играют основную роль в удалении холестерина из тканей организма, т.е. обладают антиатерогенным эффектом;

• липопротеин (а) — ЛП(а), образуется исключительно в пече¬ни, близок к ЛПНП, но содержит больше белка, в том числе и специфического.

Пре-β-ЛП, β-ЛП, ЛППП, ЛП(α) являются атерогенными, способствуют развитию атеросклероза. Высокий уровень ЛП(α)

коррелирует с высокой частотой развития ИБС.

Нарушения обмена липопротеинов при атеросклерозе имеют следующие особенности:

•повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов;

•повышение уровня в крови ЛПНП, ЛПОНП, апо- β, изоформы апо-Е4, ЛП(α);

•снижение содержания в крови уровня ЛПВП-(α-ЛП) и апо-А.

До начала медикаментозной терапии атерогенных дислипопротеинемий необходимо определить содержание в крови холестерина, триглицеридов и произвести фенотипирование гиперлипопротеинемий.

Лабораторные данные:

1.Общий анализ крови и мочи без изменений.

2.Биохимический анализ крови.

Характерными изменениями являются увеличение количества общего холестерина сыворотки крови, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, коэффициента атерогенности и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности. Коэффициент атерогенности по А. Н. Климову рассчитывается по формуле:

Коэффициент атерогенности = (общий холестерин – ХСЛПВП) / ХСЛПВП

Коэффициент атерогенности отражает соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеинов. В норме у здоровых мужчин в возрасте 40—60 лет без клинических признаков атеросклероза он колеблется от 3 до 3,5. У лиц с ИБС он обычно более 4.