Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Кафедра госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого
Зав. кафедрой д.м.н. профессор В.И. Трофимов
Клиническая (академическая) история болезни
(нужное подчеркнуть)
Больной:___________________________________
Возраст (год рождения)_______________________
Дата поступления____________________________
Диагноз:
Основной:
Сопутствующий:
Осложнения:
Куратор: студент_______________________________
Группа___________________
Преподаватель: ________________________________
Срок курации:_________________________________
Cанкт-Петербург
20___г.
ЖАЛОБЫ:
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Биографические данные (год и место рождения):_____________________
В семье (рабочих, служащих, военнослужащих, крестьян)
Образование (какое учебное заведение окончил, год окончания) ____
Условия жизни в детстве:________________________ , в настоящее время_________
Состав семьи:
Живет в отдельной___комнатной квартире, в коммунальной квартире, в собственном доме.
Материально-бытовые условия: удовлетворит. / неудовлетворит.
Физическая активность: достаточная / снижена
Психоэмоциональные нагрузки: редко / часто
Характер питания: __________________________________________________
Служба в армии (род войск, длительность службы, место службы):________________
__________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность:
Работает с_____ лет
Характер работы (в различные периоды жизни):
Профессиональные вредности:
Перенесенные заболевания:
В детстве____________________________________________________________
В подростковом возрасте____________________________________________________
Во взрослом возрасте_______________________________________________________
Травмы, операции__________________________________________________________
Аллергологический анамнез (вид сенсибилизации, ее проявления):
Бытовая сенсибилизация______________________________________________________
Пыльцевая сенсибилизация
____________________________________________________
Эпидермальная сенсибилизация
________________________________________________
Пищевая сенсибилизация______________________________________________________
Непереносимость лекарственных средств_________________________________________
Гинекологический анамнез:
возраст начала менструаций, их характер, периодичность________________________
беременности:________________________ нефропатия беременных:_______________
роды:______ аборты:___________________________ менопауза с __________________
нарушения менструального цикла:___________________________________________
особенности течения климактерического периода:______________________________
Последний осмотр гинеколога_______________________________________________
Наследственность (указания о здоровье, заболеваниях, причинах смерти ближайших родственников):
У отца: ___________________________________________________________________У матери: ___________________________________________________________________У братьев, сестер:
____________________________________________________________
У детей: ___________________________________________________________________
У других родственников______________________________________________________
Вредные привычки:
Курение с_________ лет, по____________сигарет в день.
Пачка/лет_________________________________
Индекс курильщика________________________
Отказ от курения в течение ___________________
Алкоголь (вид напитка, частота, количество, длительность употребления)___________________________________
Наркотические препараты (вид, длительность)___________________________________
Эпидемиологический анамнез:
Выезжал за пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области за последние 6 месяцев - НЕТ, ДА
куда, когда
Контакт с инфекционными и лихорадящими больными за последние 2 мес.: НЕТ, ДА
какое заболевание, когда
Перенес инфекционный гепатит: НЕТ, ДА
какой, когда
брюшной тиф: НЕТ, ДА сыпной тиф: НЕТ, ДА
когда когда
малярию: НЕТ, ДА дизентерию: НЕТ, ДА ______
когда когда
другие кишечные инфекции: НЕТ, ДА
какие, когда
Болел туберкулезом: НЕТ, ДА
когда, форма заболевания состоит на учете в тубдиспансере: НЕТ, ДА
группа учета
Перенес венерические заболевания: НЕТ, ДА
какие, когда, состоит на учете в вендиспансере
Инъекции за последние 6 месяцев: НЕТ, ДА
когда, где
гемотрансфузии: НЕТ, ДА лечение у стоматолога: НЕТ, ДА
Дисфункция кишечника за последние 4 недели_____________________________________
Страховой анамнез:
За последние 12 мес. б/л пользовался: по основному заболеванию___________раз, суммарно в течение__________дней; по соп. заболеваниям_________раз, суммарно____дней. Настоящий б/л с ___________________________20_____года.
Является пенсионером по возрасту: НЕТ, ДА
Инвалид группы, с________возраста, по___________заболеванию, срок очередного переосвидетельствования
Другие данные по анамнезу жизни:
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ (описываются активно выявленные жалобы при опросе, не вошедшие в основные жалобы и анамнез заболевания; в случае совпадения жалоб - написать «см. анамнез заболевания):
Сердечно-сосудистая система:
Дыхательная система:
Пищеварительная система:
Мочевыделительная система:
Опорно-двигательная система:
Центральная нервная система:
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние: удовлетворительное/средней тяжести/ тяжелое/ крайне тяжелое.
Положение в постели:
Сознание: ясное, заторможенное, без сознания.
Память:
Эмоциональное состояние:
Телосложение:
Подкожная жировая клетчатка:
Молочные железы:
Кожные покровы: обычной окраски, бледные, иктеричные, высыпания
Слизистые: обычной окраски/ бледные / изменения слизистых
Цианоз - нет, есть: акроцианоз/ диффузный
Отеки - нет, есть:
локализация, характер
Состояние периферических вен:
Рост см, вес кг, ИМТ -