Сердечно-сосудистая система:

Пульс ударов в 1 мин., ритмичный / аритмичный

характер аритмии

наполнение , напряжение симметричный,

асимметричный , дефицит пульса

характер асимметрии

ЧСС в минуту:

АД (трехкратное измерение): Лежа: левая рука правая рука

Стоя: левая рука правая рука

Осмотр и пальпация периферических сосудов:

Пульсация сосудов сохранена / ослаблена

Набухание шейных вен (изменения на вдохе, выдохе) – нет, есть__

Осмотр и пальпация области сердца:

верхушечный толчок (локализация, характеристика):

сердечный толчок:

эпигастральная пульсация:

патологические пульсации:

Границы относительной сердечной тупости:

Межреберье	Справа	Слева
I
II
III
IV
V

Границы абсолютной сердечной тупости:

верхняя -

правая -

левая -

Аускультация сердца

- тоны сердца: ясные / приглушены / глухие / очень глухие, ритмичные

-соотношение I и II тонов на верхушке:

-акцент II тона:

-шумы, их характер, локализация, проведение:

Аускультация аорты и артерий брюшной полости :

Дыхательная система:

Частота дыханий в 1 мин:

Одышка - нет, есть: инспираторная, экспираторная, смешанная.

Другие нарушения дыхания -

Форма грудной клетки -

Отставание в дыхании половины грудной клетки - нет, есть: правой / левой

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры - нет, есть:

Симптомы Штернберга и Поттерджера:

Топографическая перкуссия легких:

			Справа		Слева
Поля Кернига
Высота стояния верхушки лёгких
	Спереди
	Сзади
Ширина корня лёгких

Нижние границы лёгких по межреберьям:

Линии	Справа	Слева
l .Parasternalis
l medioclavicular is
l. axillaries anterior
L.axillaris media
L. axillaries posterior
L. scapularis
L. axillaries posterior
Подвижность легочного края

Сравнительная перкуссия легких:

Легочный звук (характеристика, локализация изменений):

Голосовое дрожание, бронхофония: не изменено/ усилено/ ослаблено

Дыхание (характеристика, локализация изменений):

Хрипы: отсутствуют

Сухие (характер, локализация):

Влажные (характер, локализация):

Шум трения плевры: НЕТ, ЕСТЬ

Прочие данные:

Пищеварительная система:

Состояние десен и полости рта:

Состояние зубов:

Язык:

Живот участвует в акте дыхания: симметрично/ асимметрично,

При поверхностной пальпации живот напряженный/ненапряженный, болезненный

_

При глубокой пальпации:

__________

При аускальтации живота перистальтика:

Симптомы раздражения брюшины -

Характеристика края печени:

Болевые точки: желчного пузыря -

холедохо-панкреатическая -

эпигастральная -

френикус-симптом -

симптом Ортнера -Прочие данные:

Мочевыделительная система:

Пальпация почек:

Поколачивание по поясничной области:

Мочеточниковые точки:

Прочие данные:

Кроветворная система:

Периферические лимфоузлы: нормальные/ увеличены

размер, болезненность, консистенция, связь между собой и окружающими тканями

Пальпация селезенки:

Селезнка перкуторно определяется с по ребро по l.axilaris media

Зоны гиперестезии (болезненность при пальпации) - нет, есть:

Поколачиваие по плоским костям:

Опорно-двигательная система:

Суставы (наличие изменений, характер деформаций):

Мышцы:

Пальпация остистых отростков позвонков:

Деформация позвоночника:

Нервная система:

Дермографизм:

Тремор:

Ригидность затылочных мышц:

Реакция зрачков на свет:

Асимметрия лица:

Грубые нарушения чувствительности:

Мышечная сила:

Парезы, параличи:

Эндокринная система:

Оволосение по типу, пигментация

Щитовидная железа

Регионарные лимфатические узлы

Глазные симптомы

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ:

У больного (ой) (ФИО) молодого/среднего/пожилого/старческого возраста, телосложения ИМТ

с наличием вредных привычек: курение (пачко/лет) ;

с характером трудовой деятельности (умственный/ физический труд, профессиональные вредности:

с наличием наследственной отягощенности по:

перенесший в прошлом (указать значимые заболевания):

длительно страдающий (указать значимые заболевания):

в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1.

2.

3.

4.

1. На синдром указывают

жалобы на:

данные анамнеза заболевания:

данные объективного осмотра:

Данные клинические синдромы могут встречаться при следующих заболеваниях (дифференциальный диагноз):

Учитывая, что ведущими синдромами у данного больного являются____________________________________________________________________________________________________________________________, которые связаны с ___________________________________________________________________________________________________________________________________

наиболее вероятным предварительным диагнозом является_____________________________________________________________________________________________________________________________

Степень тяжести заболевания:________________________________________, обусловлена _____________________________________________

Фаза течения заболевания:___________________________________________,

обусловлена_______________________________________________________ Наличие осложнений:_______________________________________________,

обусловлено________________________________________________________