1-й уровень (III1) - поверхностный наркоз;
2-й уровень (III2) - легкий наркоз;
3-й уровень (III3) - глубокий наркоз;
4-й уровень (III4) - сверхглубокий наркоз.
IV Агональная стадия.
Все основные проявления действия средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга и т. д. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и обусловливает развитие наркоза.
Очевидно, происходит неспецифическое физикохимическое связывание их с мембранами нейронов за счет взаимодействия с липидами или белками, а также, возможно, с молекулами воды, покрывающими мембраны. это приводит к нарушению функции мембраны, и возможно, к обратимым изменениям ее ультраструктуры. Одним из проявлений взаимодействия средств для наркоза с постсинаптической мембраной является изменение проницаемости ионных каналов (например, для ионов калия) , что нарушает процесс деполяризации и следовательно межнейронную передачу импульсов.
54. Средства для наркоза. Классификация. Средства для неингаляционного наркоза. Фармакологическая характеристика препаратов.
Классификацию см вопрос 53
Средства для ингаляционного наркоза.
Для ингаляционного наркоза применяют летучие жидкости (фторотан, эфир для наркоза и др.), легко переходящие в парообразное состояние, а также газообразные вещества (азота закись, циклопропан). Обычно для облегчения вдыхания паров используют специальные маски, которые надевают на лицевую часть, либо на верхнюю челюсть животного.
При вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффузии поступают из легких в кровь. Адсорбция препарата зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе, объема и частоты дыхания,
поверхности и проницаемости альвеол, растворимости средств для наркоза в крови и скорости кровотока в малом круге кровообращения. Все это определяет скорость нарастания концентрации препарата в крови и тканях, от которой зависит скорость развития наркоза.
Большинство средств для ингаляционного наркоза распределяется в организме более или менее равномерно. Некоторые различия связаны с неодинаковым кровоснабжением органов и тканей. Выделяются эти вещества легкими, в основном в неизмененном виде. Особенно быстро выделяются газообразные средства для наркоза.
К недостаткам данной группы средств можно отнести:
1 необходимость наличия специальной аппаратуры и масок для наркотизации; 2 наличие специфического запаха;
3 ярко выраженная стадия возбуждения, а следовательно необходимость фиксации животного; 4 раздражающее действие на слизистые дыхательных путей; 5 взрывоопасность.
Преимущество - Легко управлять глубиной ингаляционного наркоза, быстрота действия вещества, быстрое выведение вещества из организма. К ингаляционным средствам для наркоза относят летучие жидкости - эфир, хлороформ, фторотан, хлорэтил и газы - азота закись, циклопропан.
Эфир для наркоза
Aether pro narcosi.
Этиловый или диэтиловый эфир.
Бесцветная , прозрачная, весьма подвижная, летучая жидкость своеобразного запаха, жгучего вкуса.
Форома выпуска - по 100 и 150 мл.
Наркотизирование наступает при концентрации 3,2 - 3,5 об.% (содержание в крови 110 - 120 мг %) через 20 - 35 мин.
Пары эфира могут вызывать раздражение слизистой оболочки дыхательных путей, усиление слюноотделения и секреции бронхиальных желез.
Фторотан
Phthrothanum.
Бесцветная, прозрачная, легко летучая жидкость с запахом, напоминающим запах хлороформа, сладким и жгучим вкусом. Не горит и не воспламеняется. Не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей; угнетает секрецию, расслабляет дыхательную мускулатуру.
Форма выпуска - склянки из оранжевого стекла по 50 мл.
Хлорэтил (этил хлорид) Aethylii chloridum.
Газообразное вещество. В сжатом состояниипрозрачная, бесцветная, легко летучая жидкость со своеобразным запахом. Огнеопасен.
При концентрации хлорэтила во вдыхаемой смеси 3 - 4 об % наступает хирургическая стадия наркоза через 2 - 3 минуты. Стадия возбуждения непродолжительная. Пробуждение наступает быстро.
Форма выпуска - в стеклянных баллонах по 20 и 30 мл и в аэрозольных баллонах по 180 и 320 мл.
Применяют при кратковременных хирургических операциях (экстрация зуба, всрытие абсцесса) или для местной анестезии путем орошения кожи струей хлорэтила.
Имеет малую наркотическую широту и короткое действие.
55. Наркотические анальгетики. Классификация. Фармакодинамика. Особенности действия синтетических заменителей морфина. Правила прописывания в рецептах.
Наркотические анальгетики - это группа препаратов нейротропного действия, которые влияют на восприятие боли, уменьшая чувство боли и вегетативное сопровождение боли, вызывают лекарственную зависимость. Классификация наркотических анальгетиков.
1. По источникам получения:
-природные алкалоиды - морфин, кодеин, омнопон;
-синтетические соединения - промедол, фентанил, пентазоцин. 2. По типу взаимодействия с опиоидными рецепторами:
-агонисты: морфин, промедол, фентанил;
-агонисты-антагонисты: пентазоцин, налорфин;
- антагонисты: налоксон.
Опий - высохший млечный сок незрелых головок снотворного мака, содержит в себе 25 алкалоидов.
Производные фенантрена: морфин, кодеин. Фенантреновые алкалоиды обладают нейротропным действием (анальгезия) и повышают тонус гладкой мускулатуры (сфинктеров).
Производные изохинолина - папаверин. Изохинолиновые алкалоиды нейротропного эффекта лишены, расслабляют гладкую мускулатуру, являются спазмолитиками.
Фармакодинамика Наркотические анальгетики - алкалоиды опия (морфин и кодеин) - сравнительно хорошо всасываются из места введения. Однако проникновение в системный кровоток определяется не только всасыванием в ЖКТ, но и особенностями пресистемной элиминации. При первом прохождении через печень препараты подвергаются метаболизму с образованием глюкуронидов. Следовательно, биологическая доступность при приеме внутрь может быть сравнительно низкой. Пресистемный метаболизм менее всего выражен у кодеина благодаря наличию в структуре метильной группы. У морфина биодоступность при приеме внутрь составляет 20%. Естественно, что при заболеваниях печени, в частности при циррозе, пресистемный метаболизм морфина нарушается.
Опиаты слабо связываются с белками плазмы крови. В частности, морфин связывается с ними на 35%, кодеин - всего на 7%. Морфин и кодеин сравнительно быстро распределяются из системного кровотока и поступают в те ткани, которые имеют хорошее кровоснабжение. Наибольшие концентрации отмечаются в легких, печени, почках. Значительное количество этих веществ может накапливаться в скелетной мускулатуре. Наркотические анальгетики хорошо проходят через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.
Правила выписывания см первые вопросы про рецепты!
56. Наркотические анальгетики. Влияние морфина на ЦНС, возможные механизмы анальгетического действия. Особенности применения и правила прописывания в рецептах. Возможные осложнения. Антагонисты наркотических анальгетиков. Применение.
Морфин - главный алкалоид опия, и его содержание в опии около 10 %.
Фармакокинетика: в виде хлористоводородной соли растворим в воде. Всасывается в кровь из желудка, кишечника, подкожной клетчатки. В крови находится преимущественно в связанной форме. Распределяется по всем тканям и органам, максимальные количества определяются в печени, проникает через плацентарный барьер. В печени частично метаболизируется путём деметилирования. Выделяется преимущественно почками (20% - в свободной форме и 70% - в комплексе с солями). Около 10% секретируется слизистой желудка и с желчью, секретируется лактирующими молочными железами.
Механизм анальгетического действия:
1.Активирует опиоидные рецепторы, повышает активность антиноцицептивной системы.
2.Нарушает афферентный вход на уровне задних рогов спинного мозга, в результате чего усиливает нисходящие тормозные импульсы на задние рога спинного мозга и блокирует вход болевых импульсов в цнс.
3.Избирательно угнетает вставочные нейроны, участвующие в проведении болевых импульсов от болевых рецепторов вплоть до ретикулярной формации и коры головного мозга.
4.Нарушает суммационную способность болевых импульсов в области таламуса.
5.Действует непосредственно на чувствительные отделы коры больших полушарий (особенно лобные доли), в результате чего меняется эмоциональная окраска боли, подавляются вторичные психические реакции, связанные с болью (страх, беспокойство), наступает общее успокоение, эйфория.
6.Уменьшаются вегетативные и двигательные реакции, возникающие в ответ на боль.
Влияние морфина на ЦНС:
1.Эйфория характеризуется чувством комфорта, отсутствием неприятных ощущений и переживаний. Устраняются недомогание, страх, тревога, голод, жажда; рассеивается внимание, усиливается воображение. Субъективно это переживается как состояние общего благополучия. Эйфория является важнейшим фактором,
способствующим развитию лекарственной зависимости (пристрастия) к морфину – морфинизма.
2.Седативное действие. По мере углубления действия морфина развивается состояние покоя, безразличия к окружающему, сонливость. Вслед за этим обычно наступает поверхностный сон.
3.Миоз (сужение зрачков) связан со стимуляцией центров глазодвигательных нервов.
4.Брадикардия, бронхоспазм, спазм сфинктеров желудка, кишечника, желчевыводящих путей в результате возбуждения центра блуждающего нерва.
5.Угнетение дыхательного центра.
6.Угнетение кашлевого центра, устранение кашля.
7.Непостоянное угнетение рвотного центра ( у 15% людей возможно его возбуждение – тошнота, рвота). При повторных введениях рвота обычно не возникает.
8.Возбуждение тазовых нервов - спазм сфинктеров мочевого пузыря, уретры и толстого кишечника; повышение тонуса мочеточников. Морфин может спровоцировать приступ почечной колики, вызывает задержку мочеиспускания и констипацию (запор).
9.Гистаминогенное действие. Увеличивается высвобождение активного гистамина, что может вести к аллергическим реакциям
(крапивница и др.).
10.Угнетение рефлексов терморегуляции, понижение температуры тела. 11.Угнетение вазомоторного центра (в токсических дозах и в пожилом возрасте).
12.Активация спинальных рефлексов (моносинаптических - коленный)
13.Влияние на обмен веществ:
-снижение основного обмена;
-усиление распада гликогена - гипергликемия, лактатемия;
-уменьшается освобождение в гипоталамусе рилизинг-гормонов для гонадотропинов и АКТГ, поэтому вторично подавляется секреция фолликулостимулирующего и лютеинизирущего гормонов, АКТГ, глюкокортикоидов и тестостерона. Повышается выделение пролактина, гормона роста и антидиуретического гормона.
14.Морфин потенцирует эффекты местных анестетиков, средств для наркоза, снотворных, седативных, нейролептиков и др. Применение: устранение боли при травмах (тяжелых, сочетанных), ожогах, инфаркте миокарда, злокачественных новообразованиях, после операций, приступах желчно- и почечнокаменной болезни (с обязательным одновременным введением спазмолитиков); медикаментозная подготовка перед операцией; острый отек легких. Побочные эффекты: нервно-психические нарушения, головная боль, психомоторное возбуждение, тремор; спазм бронхов и угнетение дыхания; сухость во рту, тошнота, рвота, запор; задержка мочеиспускания; кожные сыпи, зуд; привыкание, лекарственная зависимость.
Противопоказания:
-дети до 2-х лет
-дыхательная недостаточность
-обезболивание родов (проникает через плаценту и угнетает дыхательный центр плода)
-кормление грудью
Острое отравление морфином Клиника: спутанное сознание, сонливость, постепенно развивается
глубокий сон, переходящий в кому. В отличие от барбитурового сна, сон при отравлении морфином легко прерывается внешними раздражителями. Дыхание типа Чейн-Стокса (периодическое), резкий миоз, брадикардия, понижение температуры тела, снижение артериального давления, отсутствие болевых рефлексов, при сохранении спинномозговых (коленный). У детей возможны судороги. Смерть от паралича дыхательного центра.
Лечение: -промывание желудка (при любом пути введения, так как выделяется
через слизистую желудка и повторно всасывается) 0,05% раствором перманганата калия и взвесью активированного угля; -активированный уголь и солевое слабительное, препятствующее всасыванию морфина из кишечника; -форсированный диурез (мочу выводить с помощью катетера);
-согревание больного, антибиотики (профилактика пневмонии);
-введение антидотов: конкурентный антагонист - налоксона гидрохлорид, неконкурентный (функциональный) - атропина сульфат.
Антагонисты нарк анальгетиков
Налоксон (Naloxonum). Синонимы: Наркан (Narcan), Наркан(Narcanti),
Интренон (Intrenon). Фармакологическое действие: является синтетическим антагонистом наркотических анальгетиков. В отличие от налорфина не оказывает агонистического действия в отношении опиатных рецепторов, аналгезии не вызывает. Небольшие дозы налоксона могут устранять токсические эффекты высоких доз опиоидов, которые в 10-100 раз превышают абсолютную дозу налоксона. Наиболее избирательно связывается с опиатными мю-рецепторами, которые опосредуют аналгезию и угнетение дыхательного центра наркотическими анальгетиками. Налоксон проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Выделяется из организма с мочой в виде метаболитов. Терапевтический эффект налоксона обычно длится 20-40 мин.
Показания: применяется при передозировке анальгетиков, после операций — для восстановления дыхания и других функций при использовании наркотических анальгетиков. Способ применения: при проведении дезинтоксикации взрослым вводят внутривенно в дозе 0,4 мг (содержимое 1 ампулы), детям — 0,01 мг/кг массы тела. Если дыхание и сознание не восстанавливаются, препарат вводят повторно в той же дозе через 2-3 мин. Возможно временное восстановление дыхания (при высоких дозах наркотического анальгетика), в этом случае введение препарата продолжают. После хирургических операций назначают взрослым внутривенно по 0,1-0,2 мг, детям — 0,001—0,002 мг/кг массы тела; эту же дозу повторяют до восстановления удовлетворительного дыхания. При необходимости введение продолжают внутримышечно в течение нескольких часов. Побочное действие: при слишком быстром введении возможны дрожь, потливость, тахикардия, тошнота и рвота. Эти явления возникают и при повышенной чувствительности к препарату.
Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность к препарату. С осторожностью следует применять в период беременности. Взаимодействие с другими препаратами: вызывает абстинентный синдром
у лиц, злоупотребляющих наркотическими анальгетиками. Форма выпуска: раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (0,4 мг препарата). Условия хранения: список А.
57. Снотворные средства. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов. Механизм седативного и снотворного эффектов. Правила прописывания в рецептах.
Это вещества, способствующие наступлению сна, нормализации его глубины, фазности, длительности, предупреждающие ночные пробуждения.
Различают следующие группы:
1)производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал и др.);
2)препараты бензодиазепинового ряда (нитразепам и др.);
3)препараты пиридинового ряда (ивадал);
4)препараты пирролонового ряда (имован);
5)производные этаноламина (донормил).
Требования, предъявляемые к снотворным средствам:
1.Должны действовать быстро, вызывать глубокий и продолжительный
(6-8 ч) сон.
2.Вызывать сон, максимально сходный с нормальным физиологическим сном (не нарушать структуру).
3.Должны обладать достаточной широтой терапевтического действия, не должны вызывать побочных эффектов, кумуляции, привыкания, психической и физической зависимости.
Классификация снотворных средств, исходя из принципа их действия и химического строения Снотворные средства – агонисты бензадиазепиновых рецепторов 1 Производные бензодиазепина
●Нитразепам
●Лоразепам
●Диазепам
●Феназепам
●Нозепам
●Темазепам
●Флуразепам
2.Препараты разного химического строения
●Золпидем
●Зопиклон
Снотворные средства с наркотическим типом действия
1.Гетероцтклические соединения
●Производные барбитуровой кислоты (барбитураты)
●Этаминал – натрий
2.Алифатические соединения
●Хлоралгидрат
Снотворные средства – агонисты бензадиазепиновых рецепторов Бензодиазепины - большая группа веществ, препараты которой используют в качестве снотворных, анксиолитических, противоэпи-лептических, миорелаксирующих средств.
Эти соединения стимулируют в мембранах нейронов ЦНС бензодиазепиновые рецепторы, которые аллостерически связаны с ГАМКА-рецепторами. При стимуляции бензодиазепиновых рецепторов повышается чувствительность ГАМКА-рецепторов к ГАМК (тормозный медиатор).
При возбуждении ГАМКА-рецепторов открываются С1-каналы; ионы С1~ входят в нервные клетки, это ведет к гиперполяризации клеточной мембраны. При действии бензодиазепинов увеличивается частота открытия С1-каналов. Таким образом, бензодиазепины усиливают процессы торможения в ЦНС.
Бензодиазепины (БД) стимулируют бензодиазепиновые рецепторы и таким образом повышают чувствительность ГАМКa-рецепторов к ГАМК. При действии ГАМК открываются Clканалы и развивается гиперполяризация мембраны нейрона. Фармакологические эффекты бензодиазепинов:
1)анксиолитический (устранение чувства тревоги, страха, напряжения);
2)седативный;
3)снотворный;
4)миорелаксирующий;
5)противосудорожный;