Сосудистая хирургия

1. Острая артериальная ишемия, причины, классификация, клиника, диагностика и принципы лечения.

Острая артериальная непроходимость (ОАН) – собирательное понятие, которое включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий.

 Эмболия – отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови с последующей закупоркой артерии. Причины эмболий – в 90-96% случаев заболевания сердца (ИБС и ее осложнения, ревматические пороки сердца) в 3-4% аневризмы аорты и ее ветвей. Независимый фактор развития эмболий – мерцательная аритмия, имеется у 60-80% больных.

 Острый тромбоз – внезапное прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (атеросклероз, тромбангиит) или травмы сосудистой стенки.

 Спазм – функциональное состояние, развивающееся в артериях в ответ на внешнюю или внутреннюю травму (ушибы, переломы, флебиты, пункция или катетеризация сосуда).

Острое нарушение периферического кровообращения (Эмболии, тромбозы периферических артерий). Внезапное нарушение кровотока по магистральным артериям с угрозой жизнеспособности питаемых ими тканей возникает в результате тромбоза, эмболии или повреждения.

Классификация острой ишемии по В.С. Савельеву (1979г.):

Степень ишемии конечности	Основной признак
Ин – ишемия напряжения	Отсутствие признаков ишемии в покое и их появление (усталость, онемение парестезии) при физической нагрузке
I"А"	Признаки ишемии в покое (усталость, онемение, похолодание, парестезии)
I"Б"	Боль в покое
II"А"	Парез конечности
II"Б"	Плегия
III"А"	Субфасциальный отек мышц
III"Б"	Частичная мышечная контрактура
III"В"	Тотальная контрактура конечности

 

 

Клиническая картина

Синдром острой ишемии конечностинаблюдается во всех случаях ОАН и состоит из следующих симптомов:

 

Субъективные признаки

1. боль в пораженной конечности;

2. чувство онемения, похолодания;

3. парестезии.

 

 

Объективные признаки

1. изменение окраски кожного покрова;

2. снижение кожной температуры;

3. расстройство кожной чувствительности;

4. нарушение активных движений в суставах конечностей;

5. болезненность при пальпации ишемизированных мышц;

6. субфасциальный отек мышц голени (или предплечья);

7. ишемическая мышечная контрактура.

Диагностика

Инструментальные методы исследования:

1. УЗДГ, УЗДС (дуплексное ангиосканирование);

2. Ангиография;

3. Ядерно-магнитный резонанс с контрастированием.

Их задача:

1. Уточнить уровень, характер и распространенность артериального поражения;

2. Состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению тромба или эмбола.

Лечение.

Лечение острой артериальной недостаточности в связи с тромбозом или эмболией магистральных артерий конечностей включает консервативную терапию, хирургическое лечение, приоритетность которых определяется степенью ишемии конечностей. При абсолютной ишемии и неэффективности консервативного лечения в первые 1-2 часа показана экстренная операция, задержка которой приводит к необратимым последствиям. Может выполняться (при наличии соответствующих навыков) общим хирургом. При субкомпенсированной ишемии на фоне проводимого консервативного лечения решается вопрос о вызове сосудистого хирурга или транспортировке больного в специализированный стационар. При компенсированной ишемии осуществляется консервативное лечение.

Консервативное лечение.

Показания:

• эмболия дистальных артерий голени или предплечья при компенсированной ишемии конечности;

• тромбоз на фоне облитерирующих заболеваний сосудов при компенсированной ишемии и положительной динамике гепаринотерапии; при этом целесообразность оперативного лечения определяются степенью функциональных нарушений конечности.

• крайне тяжелое состояние больного ввиду сопутствующей патологии, высокая степень операционного риска;

• отказ пациента от операции.

Медикаментозное лечение. Направлено на снятие коллатерального спазма, стабилизацию гемодинамики, улучшение микроциркуляции, предупреждение нарастания тромбообразования в сосудистом русле.

• прямые антикоагулянты – гепарин (5 тыс. ЕД). Вводятся незамедлительно после постановки диагноза;

• активаторы фибринолиза – стрептокиназа, урокиназа (эффективны в первые 24-72 часа острого тромбоза);

• анальгетики (при выраженном болевом синдроме наркотические);

• дезагреганты (курантил, тиклид, клопидогрель, реополиглюкин, никотиновая кислота);

• спазмолитики (папаверин, внутривенное вливание новокаина).

Хирургическое лечение. Направлено на устранение причины острой артериальной недостаточности.

1. Восстановительные операции – тромбоэмболэктомия из магистральных артерий конечностей (прямая и непрямая). В первом случае сосуд выделяют непосредственно в месте его окклюзии, производят удаление тромба с последующим сосудистым швом. Непрямая эмболэктомия производится путем обнажения сосуда в наиболее доступной области выше или ниже места окклюзии. Тромб или эмбол извлекают с помощью специального баллонного катетера Фогарти под местным обезболиванием или в условиях системной анестезии.

2. Реконструктивные операции выполняются при тромбозе артерий и неэффективности катетерной оперативной тромбэктомии. Заключаются в проведении эндартерэктомии (изолированная профундопластика), шунтировании или протезировании артерий анатомическом или экстраанатомическом с применением ауто-, ксено- или эксплантата.

3. Фасциотомия декомпрессионная голени и бедра (до 10-15 смдлиной) обязательно дополняет восстановительно-реконструктивные операции при острых артериальных окклюзиях и наличии субфасциального отека (ввиду системных и локальных микроциркуляторных и метаболических изменений).

4. Первичная экстренная высокая ампутация конечности при острой артериальной непроходимости показана при наличии тотальной контрактуры. В этом случае восстановительные операции противопоказаны ввиду тяжелых постишемических осложнений, несовместимых с жизнью больного.