Данные объективного исследования.

Статус на день курации: общее состояние ребенка удовлетворительное, температура 36,7⁰С.

Нервная система: сознание ясное. Реакция на окружающее хорошая. Ребенок беспокоен, подвижен.

Физическое развитие: масса тела – 13 кг; рост – 89 см; окружность груди – 49 см; окружность головы – 48 см.

+ физическое развитие для 9-месячного ребенка из конспекта.

Кожные покровы: бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая. Выявляется сыпь на коже груди и спины. Рубцы, кровоизлияния, изъязвления, пигментации и депигментации не выявлены. Тургор кожи в норме.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита. Подкожно-жировой слой распределен равномерно, пастозности и отеков не наблюдается. Тургор тканей в норме.

Лимфатические узлы: пальпируются единичные, не увеличены, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена.

Мышцы: мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранены. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог и дрожания нет.

Костная система: форма головы - брахицефалическая. Большой и малый родничок закрыты. Костная система без видимых деформаций, болезненности нет. Зубная формула соответствует возрасту.

Суставы: форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений сохранен.

Система дыхания: грудная клетка нормостенической формы, симметричная, деформаций нет. Искривления грудной части позвоночника отсутствуют. Западения над- и подключичных ямок нет. Эпигастральный угол прямой. Гаррисонова борозда не выявляется.

Дыхание носовое, тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное, частота 30 в минуту, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Одышка не выявлена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, резистентна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.При топографической перкуссии легких:

Высота стояния легочного звука над ключицами:

спереди – справа - 3см., слева – 3 см.

сзади – на 3 см латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон

Ширина полей Кренига: справа – 3 см., слева – 4 см.

Нижние границы правого легкого:

по l. medioclavicularis - нижний край 6 ребра

по l. axillaries anterior – 7 ребро

по l. axillaries media – 8 ребро

по l. axillaries posterior – 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

по l. рaravertebralis - 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)

Нижние границы левого легкого:

по l. axillaries anterior – 7ребро

по l. axillaries media – 8 ребро

по l. axillaries posterior – 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

по l. рaravertebralis - 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)

Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме.

При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов, шума трения плевры и крепитации нет.

Система кровообращения: при осмотре деформаций и дефигураций в области сердца нет. Сердечный толчок не определяется. Видимой патологической пульсации сосудов и эпигастрия нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. При перкуссии:

А) границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.

Б) границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка 3 см. Поперечник сердца 7 см, длинник 9 см. Конфигурация сердца не изменена.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. На лучевых артериях пульс синхронный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Частота пульса 120 ударов/мин. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Патологических шумов не выявлено.

Отношение частоты дыхания к частоте пульса = 30/120 = 0,25.

Система пищеварения и органы брюшной полости: губы розовые, умеренной влажности, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Запаха изо рта нет. Слизистая полости рта розового цвета, с небольшими участками высыпаний, влажная. Афты и язвы отсутствуют. Язык розовый, влажный, чистый, сосочки умеренно выражены. Десны розовые, влажные, без разрыхлений и кровоточивости. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Живот обычной формы, мягкий, безболезненный, выпячиваний и западений нет. Пупок втянут. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника в норме.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная, поверхность гладкая, эластичная, подвижная. При перкуссии по Курлову: по среднеключичной линии – 5 см, по срединной линии – 4 см, по левой косой линии – 3 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Боаса, Мюсси отрицательные.

Видимого увеличения селезенки нет. При перкуссии ее размеры: длинник 3 см, поперечник 2 см.

Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей.

Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.

Предварительный диагноз: пищевая аллергия.

Обоснование предварительного диагноза:

- на основании жалоб - зудящие высыпания, преимущественно на груди и спине, а так же на нижних конечностях, покраснение кожи, небольшие участки высыпаний на слизистой полости рта, температура 37,6⁰С.

- на основании анамнеза - мать – 27 лет, имеет аллергические реакции на некоторые пищевые продукты и лекарственные средства.

- на основании данных объективного исследования - сыпь на коже груди и спины. На слизистой полости рта небольшие высыпания.