Билет 4. 1.Выбор метода обезболивания. Наркоз (определение, классификация, теории наркоза). Подготовка больного к наркозу.

Для того чтобы иметь четкое представление о выборе методов обезболивания, необходимо уметь сравнивать различные виды анестезии, используя для этого определенные критерии. Из таких критериев можно выделить следующие: 1. Безопасность самого обезболивания как метода. 2. Удобство или трудность оперирования при том или ином виде обезболивания и, в связи с этим, возможность развития осложнений и увеличение летальности. Таким образом, повышение летальности здесь будет косвенно связано с обезболиванием. Иногда это покрывает весь выигрыш от безопасности обезболивания. 3. Частота осложнений во время операции и после нее. 4. Необходимость иметь наркотизатора, сложную аппаратуру, т. е. вообще степень сложности методики обезболивания. 5. Степень расстройств регуляции, компенсации, адаптации, связанных с обезболиванием. Этими качествами определяется возможность оперирования тяжелых больных. Действительно, если определенный вид обезболивания резко нарушает приспособляемость организма к различным условиям, например, к аноксемии, то такое обезболивание можно применять у нетяжелых больных. 6. Психическая травма, связанная с обезболиванием. Разберем подробнее каждый вид обезболивания с тем, чтобы потом иметь возможность сравнить их и наметить сферы применения.7. характер заболевания или травмы. Большую роль в современной анестезиологии играют комбинированные способы обезболивания. Наиболее распространены следующие комбинации: местная инфильтрационная анестезия + HJIA, регионарная проводниковая анестезия + внутривенная седация, перидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз и т. д. Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. При хирургических же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно используют с общей анестезией в качестве компонента аналгезии и сегментарной вегетативной защиты. Наркоз — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание). I — стадия анальгезии; II — стадия возбуждения; III — стадия хирургического наркоза: 1-й уровень (III) — поверхностный наркоз, Полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Прекращается глотание. Роговичный рефлекс (смыкание век на притрагивание волоском к роговице) исчезает. Глазные яблоки отклоняются в эксцентричном положении, зрачки сужаются. Дыхание глубокое, ритмичное, храпящее из-за расслабления голосовых связок. Кровяное давление стабилизируется, пульс учащен. Скелетные мышцы не расслаблены. Сохранены рефлексы анального сфинктера, а также висцеро-висцеральные на растягивание брюшины и брыжейки. 2-й уровень (III) — лёгкий наркоз, Глазные яблоки устанавливаются в центральном положении. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет. Скелетные мышцы расслаблены, но не полностью. Потеря рефлекса на растягивание брюшины. Дыхание и пульс ритмичны. Можно делать поверхностные операции. 3-й уровень (III) — глубокий наркоз, Дыхание ровное, поверхностное, учащающееся при добавлении к вдыхаемому воздуху СO2. Пульс ритмичный, но его наполнение уменьшается, кровяное давление снижено. Рефлексы с поверхности и полостей тела не проявляются, зато сохраняются с аортальной и синокаротидных зон, обеспечивая функционирование центров дыхания и кровообращения. Можно вызвать ослабленные рефлексы мочевого пузыря и прямой кишки. Зрачки глаз начинают расширяться. Скелетные мышцы расслаблены, возможны западение языка, если он не фиксирован, и асфиксия из-за закрытия им прохождения воздуха в гортань. 4-й уровень (III) — сверхглубокий наркоз: состояние на грани жизни и смерти. Дыхание поверхностное, толчкообразное, диафрагмальное. Пульс слабый, малого наполнения, кровяное давление низкое. Цианоз слизистых оболочек. Движения глазных яблок не проявляются и они находятся в обычном положении, роговица сухая, зрачок расширен. IV — агональная стадия. По факторам, влияющим на нервную систему при общем обезболивании: основным видом наркоза является

• фармакодинамический наркоз (использование одного или нескольких фармакологических препаратов).

• электронаркоз (действие электрическим полем)

• гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Однако их применение крайне ограничено

По количеству используемых препаратов:

• Мононаркоз — использование одного средства для наркоза.

• Смешанный наркоз — одновременное использование более двух препаратов.

• Комбинированный наркоз — использование на протяжении операции различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы).

По применению на различных этапах операции:

• Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.

• Поддерживающий (главный, основной) наркоз — общая анестезия, применяемая на протяжении всей операции. Если к основному наркозу добавляют другое вещество, такой вид обезболивания называют дополнительным.

• Базисный наркоз (базис-наркоз) — вид общей анестезии, при котором до или совместно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для снижения дозы основного наркотического препарата.

Виды

• ингаляционный — введение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают: масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный.

• парентеральный (внутривенный, внутривенный с ИВЛ, внутримышечный, ректальный и др.);

• комбинированный наркоз (обезболивание достигается последовательным применением различных наркотических средств и способов их введения).

Теории: - Липидная теория предложена Майером и Овертоном, связывали действие наркотических средств с их способностью растворять жироподобные вещества мембран нервных клеток, тем самым нарушая их деятельность и следовательно к наркотическому эффекту. -Адсорбционная теория Траубе, Варбурга, наркотические вещества накапливаются на поверхности клеточных мембран в ЦНС, тем самым изменяя физико-химические свойства клеток, и нарушает их функцию. - Теория торможения окислительных процессов Ферворна, наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие ОВР в клетках мозговой ткани. -Физиологическая теория наркоза- Галкина основана объяснении наркотического сна с позиций торможения ЦНС, возникающего под действием наркотических веществ. Подготовка 1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату. 2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет. 3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы. 4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму. 5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат. 6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты: а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам); б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин); в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол); г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана; д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);

2. Понятие о переломе (осложнения переломов и их профилактика). Местные симптомы при переломах. Принципы лечения переломов. Перелом – полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. К ранним осложнениям относятся:

• травматический шок. Для профилактики необходимы хорошее обезболивание, правильная иммобилизация конечности и своевременная транспортировка больного в лечебное учреждение;

• жировая эмболия. Профилактические мероприятия заключаются в осторожном отношении к зоне перелома, хорошей иммобилизации;

• вторичное кровотечение за счет повреждения крупных сосудов костными отломками. Профилактика та же, что и в предыдущих случаях;

• гангрена конечности, особенно при наложении циркулярных гипсовых повязок, сдавливающих магистральные сосуды. Для профилактики следует правильно накладывать гипсовые повязки и своевременно рассекать их.

Поздние осложнения:

• пролежни в местах костных выступов. Необходимы профилактика, активное ведение больного, массаж;

• нагноение в зоне проведения спицы или в зоне оперативного вмешательства. Следует строго соблюдать асептику при проведении этих мероприятий и проводить профилактическую антибактериальную терапию;

• прорезывание спицей костного вещества. Следует своевременно снять скелетное вытяжение и заменить его другим методом;

• замедленная консолидация, наблюдающаяся при неправильном сопоставлении костных отломков, интерпозиции мягких тканей, авитаминозе и т. д. Необходимо устранить причину;

• ложные суставы, образующиеся при длительной замедленной консолидации. Костномозговой канал закрывается, кость покрывается волокнистой тканью, напоминающей хрящ. Лечение оперативное.

Местные симптомы боль, деформация органа, нарушение его функции, ненормальная подвижность, укорочение конечности и костный хруст (крепитация). Отёк— возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации. Гематома— появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.

Лечение переломов состоит из следующих этапов: 1.репозиции - сопоставление отломков с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений тканей (проводится при всех видах переломов, кроме переломов без смещения отломков и некоторых вколоченных переломов; вправление отломков осуществляют одномоментно или постепенно вытяжением); 2.фиксации - удержание костных отломков в правильном положении до сращения; Фиксация костных отломков в правильном положении может быть осуществлена различными методами: а) гипсовой повязкой, б) вытяжением или в) операцией. 3.функционального лечения для восстановления подвижности сустава; 4.мероприятий, направленных на борьбу с травматическим шоком, кровопотерей, инфекцией и другими осложнениями.

БИЛЕТ 5 1. Антибиотики (классификация, виды, способы, применения, осложнения).Осложнения антибиотикотерапии, профилактика и лечение. Антибиотики - вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определённых групп других микроорганизмов. Это важнейшая группа фармакологических препаратов, используемых для лечения и профилактики хирургической инфекции. Классификация

• бактериостатические (бактерии остаются живы, но не в состоянии размножаться),

• бактерицидные (бактерии погибают, а затем выводятся из организма).

•Бета-лактамные антибиотики, делящиеся на две подгруппы:

•Пенициллины — вырабатываются колониями плесневого грибка Penicillinum; (ингибируют синтез клеточной стенки, в основном широкий спектр действия)

•Цефалоспорины — обладают схожей структурой с пенициллинами. Используются по отношению к пенициллинустойчивым бактериям. (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия, нефротоксичны в высоких дозах): цефалексин, цефазолин;цефепим.

•Карбопенемы (нарушение синтеза клеточной стенки, широкий спектр действия): меропенем;

•Монобактамы (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия):

•Макролиды — антибиотики со сложной циклической структурой. Действие — бактериостатическое.

•Тетрациклины — используются для лечения инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, лечения тяжёлых инфекций типа сибирской язвы,туляремии, бруцеллёза. Действие — бактериостатическое.

•Аминогликозиды — обладают высокой токсичностью. Используются для лечения тяжёлых инфекций типа заражения крови или перитонитов. Действие — бактерицидное.

•Левомицетины — Использование ограничено по причине повышенной опасности серьёзных осложнений — поражении костного мозга, вырабатывающего клетки крови. Действие — бактериостатическое.

•Гликопептидные антибиотики нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Оказывают бактерицидное действие, однако в отношенииэнтерококков, некоторых стрептококков и стафилококков действуют бактериостатически.

•Линкозамиды оказывают бактериостатическое действие, которое обусловлено ингибированием синтеза белка рибосомами. В высоких концентрациях в отношении высокочувствительных микроорганизмов могут проявлять бактерицидный эффект.

•Противотуберкулёзные препараты — Изониазид, Фтивазид, Салюзид, Метазид, Этионамид, Протионамид.

•Антибиотики разных групп — Рифамицин, Ристомицина сульфат, Фузидин-натрий, Полимиксина M сульфат, Полимиксина B сульфат,Грамицидин, Гелиомицин.

•Противогрибковые антибиотики — разрушают мембрану клеток грибков и вызывают их гибель. Действие — литическое. Постепенно вытесняются высокоэффективными синтетическими противогрибковыми препаратами.

•Противолепрозные препараты — Диафенилсульфон, Солюсульфон, Диуцифон.

Основные способы применения антибиотиков: Пероральный – прием через рот. Принять лекарство можно в виде таблетки, капсулы, сиропа или порошка. Кратность приема зависит от вида антибиотиков, к примеру, азитромицин принимают один раз в день, а тетрациклин – 4 раза в день. Инъекционный – в виде внутримышечных или внутривенных инъекций. При этом способе препарат быстрее попадает в очаг инфекции и активнее действует. Недостатком этого способа введения является болезненность при уколе. Местный – нанесение мазей или кремов непосредственно на очаг инфекции. Этот способ доставки препарата в основном применяется при инфекциях кожи – рожистом воспалении, а также в офтальмологии – при инфекционном поражении глаза, например, тетрациклиновая мазь при конъюнктивите. Осложнения: Аллергия , Дисбактериоз(Предупреждение последствий такого рода осложнений состоит в назначении, по возможности, препаратов узкого спектра действия, сочетании лечения основного заболевания с противогрибковой терапией (например, назначением нистатина), витаминотерапией, применением эубиотиков и т. п.), Токсические реакции (тетрациклины на печень), Предупреждение осложнений состоит в от­казе от противопоказанных данному пациенту препаратов, контроле над состоянием функций печени, почек и т. п. реакция обострения (вероятность повторного заболевания, после гибели бактерий –общая интоксикация), развитие устойчивости бактерий. Предупреждение осложнений состоит в тща­тельном сборе аллергоанамнеза и назначении препаратов в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента. Кроме того, антибиотики обладают некоторым иммунодепрессивным действием и могут способство­вать развитию вторичного иммунодефицита и ослаблению напряженности иммунитета. Поражение ЦНС — редкое осложнение. При назначении пенициллина отмечается в 1%. Возникают явления дезориентации, галлюцинаций, судорог, головных болей. Профилактика К мерам профилактики следует отнести соблюдение правил, предупреждающих ошибки, а также, определение сенсибилизации к антибиотикам. Для этого существует несколько проб: накожная, внутрикожная, коньюнктивальная.

2. Общие симптомы при переломах. Классификация переломов. Клиника и диагностика переломов. Перелом – полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани.

Из общих явлений может наблюдаться интоксикация, шок, развивающийся в связи с сильными болями в области перелома; всасывание продуктов распада травмированных тканей может сопровождаться нарушением функции почек. В этих случаях в моче появляется белок, капельки жира, форменные элементы крови и др., а также повышается температура до 37-38ЬС.

По причине возникновения Травматические — вызванные внешним воздействием. Патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим). По тяжести поражения Полные. Без смещения (например, под надкостницей). Со смещением отломков. Неполные — трещины и надломы. По форме и направлению перелома Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости. Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости. Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости. Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения. Оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки. Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию. Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости. Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет. По целостности кожного покрова Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные — если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Множественные — если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата. Открытые — переломы костей (огнестрельные и неогнестрельные), сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные — если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа. Комбинированные — если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях. По локализации перелома В пределах трубчатой кости выделяют: диафиза эпифиза метафиза По осложнениям Осложнённые: травматическим шоком. повреждением внутренних органов. кровотечением. жировой эмболией. раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом. Абсолютные признаки: деформация в месте перелома, патологическая подвижность, крепитация костных отломков Относительные симптомы: боль, усиливающаяся при движении, локальная болезненность в области перелома при нагрузке по оси конечности (!), гематома, укорочение, вынужденное положение конечности, нарушение функций Для подтверждения обязателен рентген (в сложных случаях кт,мрт). При пальпации области перелома — резкая боль, нередко костная крепитация (хруст сломанных костей). Проводить пальпацию конечности следует очень осторожно, двумя руками, стараясь не причинить лишней боли, и особенно не вызвать осложнений (повреждение отломками сосудов, мышц, кожи, нервов).

БИЛЕТ 6. 1. Автоклав (устройство, виды автоклавов, стерилизация). Контроль стерильности при автоклавировании. Автокла́в – аппарат для стерилизации медицинских инструментов, принадлежностей, материалов под воздействием горячего водяного пара. Состоит из стерилизационной камеры, снабженной краном для выхода воздуха, манометром для измерения давления пара, предохранительным клапаном для выхода пара при повышении давления сверх необходимого, термометром для измерения температуры автоклавирования. Помимо этого в конструкции предусмотрен паровой котел с нагревателем воды. При ее кипячении пар поступает в камеру автоклава. Существует строгая физическая зависимость между давлением и температурой пара: при 1 атм — 120 °С, при 1,5 атм — 127 °С, при 2 атм — 134 °С. Автоклавы бывают: вращающиеся, качающиеся, горизонтальные, вертикальные и колонные. Стерилизация – это процесс устранения всех форм жизни, в том числе и инфекционных агентов (грибы, бактерии, споры, вирусы), которые присутствуют на поверхностях, содержатся в жидкостях. Выделяют три основных этапа стерилизации: - дезинфекция - предстерилизационная очистка – стерилизация

Паровая стерилизация (автоклавирование) При термической обработке гибнут живые организмы. Этот процесс ускоряется при добавлении влаги, но обычного пара недостаточно для стерилизации. Необходимо давление, больше атмосферного, что позволит повысить температуру пара для термического разрушения микробной жизни. Пар под давлением вызывает денатурацию и коагуляцию белка и его ферментов в клетках. Устройство, в котором происходит стерилизация паром, называется автоклав. Весь цикл стерилизации в автоклаве может занять от 15 до 60 минут, в зависимости от давления, температуры и материала стерилизуемых инструментов. Автоклавирование подходит для предметов, которые переносят влажность, высокое давление (от 1 до 3,5 атмосфер выше внешней среды), а также высокую температуру (от + 121°С до + 148 °C). Например, хирургические инструменты. Отличным представителем устройств для паровой стерилизации является серия автоклавов Statim. Компактные кассетные стерилизаторы продлевают срок службы хрупких инструментов. Существуют 3 группы способов контроля стерильности. 1. Физический контроль: берется пробирка, куда насыпают какое-либо вещество, плавящееся при температуре около 120 градусов - сера, бензойная кислота. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим, что порошок расплавился и, значит, необходимая температура была достигнута, но мы не можем быть уверены, что она была такой на протяжении всего времени экспозиции. 2. Химический контроль: берут фильтровальную бумагу, помещают ее в раствор крахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает темно-бурый цвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусов разрушается, бумажка обесцвечивается. Метод имеет тот же недостаток, что и физический контроль. 3. Биологический контроль: это метод самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные среды, не нашли микробов - значит все в порядке. Нашли микробы -значит необходимо повторно провести стерилизацию. Недостаток метода в том, что ответ мы получаем только спустя 48 часов, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 часов. Значит, материал используется еще до получения ответа из бактериологической лаборатории.

2. Опухоли (определение, теории происхождения, отличительные признаки). Международная классификация злокачественных опухолей. Опухоль - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток. Отличит признаки. автономность – раковое образование развивается независимо от организма, патологические клетки полностью выходят из нормального контроля организма и прогрессивно делятся; полиморфизм – опухолевые клетки недифференцированы, а сама их структура может отличаться одна от другой; атипичность – раковые образования состоят из клеток абсолютно не схожих с клетками органа, на котором оно разрастается, быстрый рост связан с особенностью клеточной структуры, чем он прогрессивней, тем опасней и атипичней клетки.

Основные теории происхождения опухолей

1. Теория раздражения Р. Вирхова-согласно которой постоянная (или частая) травматизация тканей ускоряет процессы деления клеток, что на определённом этапе может трансформироваться в опухолевый рост.

2. Теория зародышевых зачатков Д. Конгеймана ранних стадиях развития зародыша в различных участках может возникнуть больше клеток, чем нужно для постройки соответствующей части тела. Некоторые клетки, оставшиеся невостребованными, могут образовывать дремлющие зачатки, обладающие в потенциале высокой энергией роста, свойственной всем эмбриональным тканям. Эти зачатки находятся в латентном состоянии, но под влиянием определённых факторов могут расти, приобретая опухолевые свойства. В настоящее время указанный механизм развития справедлив для узкой категории новообразований, получивших название «дисэмбриональные» опухоли.

3. Регенерационно-мутационная теория Фишер-Вазельса- В результате воздействия различных факторов, в том числе и химических канцерогенов, в организме происходят дегенеративно-дистрофические процессы, сопровождающиеся регенерацией. По мнению Фишер-Вазельса, регенерация - это «чувствительный» период в жизни клеток, когда может произойти опухолевая трансформация. Само превращение нормальных регенерирующих клеток в опухолевые происходит, по теории автора, за счёт неуловимых изменений в метаструктурах, например, в результате мутации.

4. Вирусная теория возникновения опухолей была разработана Л.А. Зильбером. Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая процессы регуляции деления клеток. Влияние вируса усиливается различными физическими и химическими факторами. В настоящее время чётко доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определённых опухолей.

5. Иммунологическая теория Согласно этой теории, в организме постоянно происходят различные мутации, в том числе и опухолевая трансформация клеток. Но иммунная система быстро идентифицирует «неправильные» клетки и уничтожает их. Нарушение в иммунной системе приводит к тому, что одна из трансформированных клеток не уничтожается и является причиной развития новообразования.

6. Современная полиэтиологическая теория происхождения опухолей. В соответствии с современными взглядами при развитии разных видов новообразований выделяют следующие причины опухолевой трансформации клеток: •Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией. •Химические канцерогены: местное и общее воздействие химических веществ (например, рак мошонки у трубочистов при воздействии сажи, плоскоклеточный рак лёгкого при табакокурении - воздействие полициклических ароматических углеводородов, мезотелиома плевры при работе с асбестом и др.). •Физические канцерогены: УФО (особенно для рака кожи), ионизирующее облучение (опухоли костей, щитовидной железы, лейкозы). •Онкогенные вирусы: вирус Эпштейна-Барра (роль в развитии лимфомы Беркитта), вирус Т-клеточного лейкоза (роль в генезе од- ноимённого заболевания), вирусы гепатипа В и С.

Классификация TNM В соответствии с ней при злокачественной опухоли различают следующие параметры: •Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли; •N (node) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах; •М (metastasis)- наличие отдалённых метастазов. В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена ещё двумя характеристиками: •G (grade) -степень злокачественности; •Р(penetration) -степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочно-кишечного тракта). Т (tumor) характеризует размеры образования, распространённость на отделы поражённого органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков. Для рака толстой кишки, например, возможны следующие варианты: •Тo- признаки первичной опухоли отсутствуют; •Tis(in situ)- внутриэпителиальная опухоль; •T1- опухоль занимает незначительную часть стенки кишки; •Т2 - опухоль занимает половину окружности кишки; •Т3 - опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет; •Т4 - опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

N (nodes) характеризует изменения в регионарных лимфатических узлах. Для рака желудка, например, приняты следующие типы обозначений: •Nx - о наличии (отсутствии) метастазов в регионарных лимфатических узлах нет данных (больной недообследован, не оперирован); •No - в регионарных лимфатических узлах метастазов нет; •N1 - метастазы в лимфатические узлы по большой и малой кривизне желудка (коллектор 1-го порядка); •N2-метастазы в препилорические, паракардиальные лимфатические узлы, в узлы большого сальника - удалимы при операции (коллектор 2-го порядка); •N3- метастазами поражены парааортальные лимфатические узлы - не удалимы при операции (коллектор 3-го порядка).

М (metastasis)обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов: •М0 - отдалённых метастазов нет; •М.i- отдалённые метастазы есть (хотя бы один).

G (grade) характеризует степень злокачественности. При этом определяющий фактор - гистологический показатель. степень дифференцировки клеток. Выделяют три группы новообразований: •G1 - опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные); •G2 -опухоли средней степени злокачественности (низкодифференцированные); •G3 - опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные).

Р (penetration) параметр вводят только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки: •P1 - опухоль в пределах слизистой оболочки; •Р2-опухоль прорастает в подслизистую оболочку; •Р3-опухоль прорастает мышечный слой (до серозного); •Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

БИЛЕТ 7. 1. Фурункул (определение, этиология, клиника, диагностика, лечение). Карбункул (определение, этиология, клиника, диагностика, лечение). Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани — сальной железы и клетчатки. Этиология.Основное значение в возникновении фурункула имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и реже стрептококковой инфекции. Появлению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания (сахарный диабет, гиповитаминоз), переохлаждение организма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе и др. Нередко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (лице, шее, груди, животе и др.), тогда диагностируется фурункулез. Если два фурункула и более сливаются, то образуется карбункул, при котором местная и общая воспалительная реакции резко возрастают. Клиника. В своем развитии фурункул проходит 3 стадии: инфильтрацию, нагноение и некроз, заживление. Весь процесс его развития обычно занимает не более 10 дней. Стадия инфильтрации фурункула начинается с появления ярко-красной инфильтрации вокруг устья волосяного фолликула. Инфильтрат увеличивается в размерах (до 1-3 см в диаметре), уплотняется, становиться все более болезненным, сопровождается отеком окружающих его тканей и чувством покалывания. Наиболее выраженная отечность наблюдается при расположении фурункула на лице: в области век, губ, щек. Стадия нагноения и некроза фурункула наступает спустя 3-4 дня от момента его появления. Она характеризуется формированием типичного для фурункула гнойно-некротического стержня, выходящего на поверхность кожи в виде пустулы. В этот период отмечается подъем температуры тела до 38° С и резко выраженная болезненность в области фурункула. Возможны общие симптомы интоксикации: недомогание, слабость, головная боль, ухудшение аппетита. На пике клинической картины фурункула происходит вскрытие его покрышки. Через образовавшееся отверстие изливается гной и выходит некротический стержень. После этого инфильтрация, отечность, болезненность и общая симптоматика быстро проходят, начинается процесс заживления. Стадия заживления фурункула протекает с образованием грануляционной ткани в кратере, оставшемся после его вскрытия. В течение 3-4-х дней на месте фурункула образуется рубец. Вначале он имеет заметную красно-синюю окраску, но постепенно бледнеет и может стать практически незаметным. Диагностика. При обнаружении признаков воспаления кожи пациенту следует обратиться к дерматологу. Врач установит диагноз, основываясь на осмотре и дерматоскопии пораженной области. Для определения этиологии возбудителя производится бакпосев отделяемого фурункула. Рецидивирующие и множественные фурункулы являются показанием для общего обследования пациента с проведением клинического анализа крови и мочи, анализа крови на сахар, бакпосева мочи, фаринго- и риноскопии, рентгенографии придаточных пазух носа, флюорографии, УЗИ органов брюшной полости и почек. Фурункул необходимо дифференцировать от гидраденита, фолликулита, гранулемы при глубокой трихофитии, узловатой эритемы, сибирской язвы, туберкулеза кожи, актиномикоза. Для распознавания стадии развития фурункула учитывают время его возникновения, производят ощупывание и осмотр инфильтрата, зондирование верхушки фурункула. Лечение. Консервативная терапия показана в стадии инфильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула. Лечение включает массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминные препараты, анальгетики, жаропонижающие средства. В начальной стадии инфильтрата местно используют повязки с мазью Вишневского, спиртовые компрессы. С целью неспецифической иммунотерапии, когда фурункулы рецидивируют, назначают аутогемотерапию. Хирургическое лечение — широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротизированных тканей и налаживание дренажа, производят без промедления в стадии абсцедирования фурункула. Операцию выполняют под кратковременным наркозом или местной анестезией. После вскрытия фурункула абсцесс дренируют резиновой полоской, накладывают повязку с гипертоническим раствором — 10 % раствором хлорида натрия, которую необходимо периодически увлажнять тем же раствором, можно использовать левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирургическое лечение должно проводиться на фоне массивной антибактериальной, детоксикационной и симптоматической терапии.

Карбункул- острое разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желёз, сопровождающееся образованием общего инфильтрата и некрозом кожи и подкожной клетчатки вследствие тромбоза сосудов. Этиология. Наиболее частый возбудитель- золотистый стафилококк, реже стрептококк. Предрасполагающими к развитию карбункула моментами являются авитаминозы, болезни обмена веществ, ослабление общей резестентности организма при отягчающих заболеваниях. Основная локализация карбункула- задняя поверхность шеи, затылок, верхняя и нижняя губа, спина, поясница. Клиника. В начале своего развития карбункул состоит из нескольких плотных бугорков-инфильтратов, представляющих собой отдельные воспаленные волосяные фолликулы. По мере нарастания воспаления эти бугорки сливаются и образуется единый приподнятый над уровнем кожи полушаровидный инфильтрат. Он может достигать размера детской ладони. Кожа в центре инфильтрата имеет синюшную окраску и горячая на ощупь. Напряженность кожи в области инфильтрата постепенно увеличивается, что сопровождается усилением болезненности. Это стадия созревания карбункула, которая занимает в среднем 8-12 дней. Она часто сопровождается повышением температуры тела (иногда до 40 градусов), общей слабостью, снижением аппетита, головной болью, может наблюдаться тошнота и рвота.

Созревание карбункула заканчивается формированием на его поверхности нескольких пустул. Вскрываясь, пустулы образуют отверстия, через которые происходит выделение некротических масс и гноя. Отделяемое имеет зеленый цвет и может быть с примесью крови. Постепенно все больше тканей карбункула подвергается некрозу и на месте инфильтрата образуется глубокая язва. В некоторых случаях она может доходить до мышц. Стадия нагноения и некроза длится 14-20 дней. Процесс развития карбункула заканчивается постепенным заживлением образовавшегося дефекта кожи. На его месте формируется грубый спаянный с окружающими тканями рубец. Диагностика. Специфическая клиническая картина и внешний вид карбункула, как правило, не вызывают у дерматолога никаких затруднений в его диагностике. Однако важным диагностическим моментом является дифференциальная диагностика обычного карбункула от карбункула при сибирской язве, для которого характерно появление черного струпа в области пустулы. Посев отделяемого карбункула позволяет исключить наличие сибиреязвенной палочки и определить чувствительность выделенной микрофлоры (обычно стафилококков) к антибиотикам. Лечение. Начинают лечение с назначения антибактериальной терапии. Для лечения карбункула применяются антибиотики широкого спектра: «Цефтриаксон», «Ципрофлоксацин», «Гентамицин», «Цефазолин». Они вводятся внутримышечно в течение не менее 5 дней. Как любой гнойник, карбункул подлежит немедленному хирургическому вскрытию и дренированию гнойной полости. Далее проводится консервативная терапия с применением антибиотиков, дважды в сутки перевязки с санацией полости гнойника, до заживления раны вторичным натяжением. Лечение лучше проводить в стационарном отделении гнойной хирургии.

2. Стандартные сыворотки для определения группы крови (источники, требования, титр). Техника определения групп крови с помощью гемоагглютинирующих сывороток. Определение годности крови к переливанию. Стандартными называются сыворотки определенной группы, приготовленные из человеческой крови. Источниками для получения стандартных сывороток служат: – кровь, заготовленная без антикоагулянта или с антикоагулянтом от донора, предварительно обследованного и содержащего в крови групповые антитела с титром, достаточным для изготовления стандартных сывороток; – плазма, заготовленная методом плазмафереза и содержащая групповые антитела с необходимым титром, является оптимальным источником для производства стандартных сывороток, т.к. позволяет от одного донора получить большой объем сырья. Требования. На этикетке каждой ампулы обозначаются: группа сыворотки, ее титр и объем, дата, до которой сыворотка пригодна для работы, номер серии и наименование учреждения, изготовившего ее. Стандартные сыворотки могут храниться при комнатной температуре, но целесообразнее помещать их в холодильник, особенно после вскрытия флакончика. – сыворотка должна быть специфичной, то есть содержать определенные групповые антитела — α (анти-А), β (анти-В) или оба антитела вместе и не вызывать неспецифической агглютинации эритроцитов одноименной группы и группы 0 (I). Сыворотка группы AB (IV), не содержащая групповых агглютининов, не должна вызывать агглютинации; – сыворотка должна быть активной, что выражается в наступлении первых признаков агглютинации со стандартными эритроцитами подгрупп А1 и В1 в течение первых 30 с и со стандартными эритроцитами подгрупп А2, В2 в течение первой минуты и титром агглютининов по отношению к эритроцитам групп А1 и В1 не ниже 1:64 и группы А2 — не ниже 1:16; – не должна оказывать на эритроциты гемолизирующего действия; – должна быть прозрачной; допускается небольшая опалесценция, что не влияет на качество сыворотки; – должна быть окрашена: группа A (II) — в синий цвет, группа В (III) — в красный цвет, группа AB (IV) — в желтый цвет; – должна быть предохранена от инфицирования прибавлением консервирующих средств; – должна иметь точную паспортизацию, т.е. обозначение групповой принадлежности, титра, количества, срока годности, номера серии, количества и наименования учреждения, ее изготовившего. Все эти сведения должны быть обозначены на этикетке, наклеиваемой на флакон со стандартной сывороткой, а также внесены в «Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки системы АВ0», в который записывают также сведения о дате изготовления сыворотки и результатах контрольных проверок ее качества. Титром сыворотки называется наибольшее се разведение, в котором невооруженным глазом видна реакция агглютинации. Техника определения групп крови. Суть метода сводится к обнаружению в исследуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для этого используют реакцию агглютинации. Постановку реакции проводят в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25?С. 1. Перед началом реакции подписывают тарелку (наносят фамилию и инициалы исследуемого), после чего на неё под соответствующие обозначения наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I, II и III групп в объёме 0,1 мл (капля около 1 см в диаметре). Во избежание ошибок наносят две серии сывороток каждой из групп, так как одна из серий может иметь низкую активность и не дать чёткой агглютинации. Всего получается шесть капель, образующих два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0(I), А(П), В(Ш).

2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены. Шесть капель исследуемой крови величиной приблизительно с булавочную головку (0,01 мл, маленькая капля) последовательно переносят сухой стеклянной палочкой на пластину в шесть точек, каждую - рядом с каплей стандартной сыворотки (количество исследуемой крови должно быть приблизительно в 10 раз меньше количества стандартной сыворотки, с которой её смешивают), потом их осторожно с помощью стеклянных палочек с закруглёнными краями перемешивают. 3. После смешивания тарелку периодически покачивают. Агглютинация начинается в течение первых 10-30 с, однако наблюдение следует обязательно вести до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации, например с эритроцитами группы A2(II). 4. В те капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают результат реакции. Определение годности крови к переливанию. Кровь пригодная к переливанию. 1. Доброкачественная кровь имеет светло-соломенный цвет верхнего слоя плазмы(Плазма должна быть прозрачной, не содержащей пленок, хлопьев, сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз)), нижний слой – форменные элементы крови, между ними должна быть четко выраженная узкая граница (ровная линия) серого цвета из лейкоцитов и тромбоцитов. 2. Правильность паспортизации (этикетка с номером, датой заготовки, обозначением группы и резус – фактора, наименованием консерванта, ФИО донора, наименование учреждения заготовителя, подпись врача, штамп о проверке на ВИЧ, сифилис и вирусный гепатит). 3. Срок хранения (максимальный срок хранения крови – 21 день). 4. Герметичность упаковки (целостность). Никакие следы нарушения целостности недопустимы. 5. Режим хранения крови (перегревание, замерзание).

БИЛЕТ 8. 1. Вывих (определение, этиология, классификация, клиника, диагностика лечение). Вывихом называется нарушение сочленения суставных поверхностей костей (конгруэнтности), которое возникает вследствие деструктивных процессов в суставах (артрозов, артритов, туберкулез) или травм. При травмах под действием механических сил происходит принудительное смещение концов костей с их нормальной позиции. Классификация. По степени смещения Вывих может быть полным (полное расхождение суставных концов) и неполным — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении). Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности. Исключения составляют: позвоночник — вывихнутым считается вышележащий позвонок. ключица (различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки). По происхождению врождённые - вывих вследствие нарушения внутриутробного развития элементов сустава (чаще тазобедренного) приобретённые- Они возникают при травме — травматические или при заболеваниях (остеомиелит, полиомиелит и др.)- патологические, или самопроизвольные. По срокам: свежий вывих (давность травмы менее 3 сут), несвежий вывих (давность травмы до 14 дней), застарелый вывих — давность травмы свыше 2–3 нед Невправимый вывих — вывих, осложнённый интерпозицией мягких тканей между сочленяющимися костями, а также все застарелые вывихи. Привычный вывих — систематически повторяющийся вывих в одном и том же суставе, обусловленный слабостью связочного аппарата сустава и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов костей. Осложнённый вывих — вывих, сопровождающийся осложнениями: внутри - и околосуставной переломы, повреждения магистральных сосудов, нервных пучков. Клиника. Симптомы вывиха зависят от его вида. Например, врожденный вывих тазобедренного сустава проявляется нарушениями походки, так как отведение ноги ограничено, ягодичные складки асимметричны, со временем одна нога становится короче другой, что чревато хромотой. Если вывих бедра двусторонний, походка становится «утиной». Врожденный вывих коленного сустава сопровождается сильным болевым синдромом, нарушениями походки; сустав воспален и неподвижен. Травматические вывихи проявляются отечностью, неподвижностью и болью в суставе. Но если говорить об общих симптомах, то наблюдается следующая симптоматика: -в области повреждённого сустава появляется покраснение; -появляется сильный болевой синдром, который усиливается при любом движении конечностью; -у пострадавшего визуально определяется деформация сустава, так как вследствие вывиха он изменяет не только свои размеры, но и форму; -в области вывиха появляется сильный отёк; -некоторые пациенты теряют чувствительность в конечностях (при повреждении нервов); -нарушение двигательной функции; -повышение температуры; -жар, сменяющийся ознобом и т. д. Диагностика. Рентгенография в двух перпендикулярных проекциях. Сустав деформирован. При пальпации выявляют изменение внешних ориентиров сочленения, болезненность. Активные движения в суставе отсутствуют. Попытка выполнения пассивных движений вызывает резкую боль. Проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности, так как возможно повреждение нервно-сосудистого пучка. Лечение. Первая доврачебная медицинская помощь заключается в наложении косыночной повязки или повязки Дезо, даче анальгетиков. Вправление вывиха сопровождается щелчком, при этом оказываются возможными движения в плечевом суставе.

2. Послеоперационный период (фазы, задачи, осложнения, профилактика). Принципы парентерального питания. Послеоперационный период — время от момента снятия больного с операционного стола до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. По времени выделяют: 1) ранний послеоперационный период (с момента окончания операции до 7 суток); 2) поздний послеоперационный период (после 10 суток). Катаболической фазы), длится в среднем (в зависимости от тяжести оперативного вмешательства) от 1 до 3 суток. Стресс вызывает активацию симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Это приводит к повышению секреции глюкокортикоидных гормонов, которые вызывают много различных эффектов. Это раздражение центральной нервной системы (гипотермия, гипотония, депрессия, миоплегия), повышение проницаемости клеточных мембран, активация катаболических процессов и (как следствие) развитие дистрофии, отрицательного азотистого баланса. Фаза резистентности, или анаболическая фаза, длится до 15 суток. В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма. Происходит нормализация артериального давления и температуры тела, повышаются и восстанавливаются энергетические и пластические резервы организма. Идет активный синтез белка, активизируются репаративные процессы. Некоторые авторы выделяют еще и фазу обратного развития, т. е. восстановления нарушенных за время катаболической фазы функций организма. Но эту точку зрения разделяют отнюдь не все. Анаболическая фаза плавно переходит в фазу реконвалесценции, или, как ее еще называют, фазу восстановления массы тела. Осложнения. 1) кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возникает в раннем послеоперационном периоде, но может наблюдаться и позднем периоде). Это обусловлено либо недостаточным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда; 2) осложнения со стороны дыхательной системы (нарушения дыхания в посленаркозном периоде, ателектазы, пневмонии). Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии; 3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения; 4) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. Для профилактики этого осложнения при показаниях интраоперационно выполняют инфильтрацию брыжейки слабым раствором новокаина, рано активизируют больного после операции. В лечении применяются такие мероприятия, как перидуральный блок, паранефральные блокады, из фармакологических методов – введение прозерина; 5) развитие печеночно-почечной недостаточности. Как осложнения послеоперационного периода является развитием и прогрессированием желтухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту; 6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей (онкологических больных, больных с ожирением, варикозным расширением вен, сердечной недостаточностью), с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце (в сердце и других сосудах). Для профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги. принципы профилактики. 1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли – это мощный стрессовый фактор. Они могут привести к удлинению первой фазы послеоперационного периода; 2) улучшение функции внешнего дыхания (дыхательные упражнения); 3) борьба с гипоксией и гиповолемией (коррекция водно-электролитных нарушений с помощью адекватной инфузионной терапии); 4) ранняя активация больного. В позднем послеоперационном периоде крайне важно постоянное диспансерное наблюдение за больным, поскольку могут возникать осложнения, связанные с недостаточной адаптацией организма к новым анатомо-физиологическим отношениям или неадекватной реакцией организма на операционную травму. Парентеральное питание Инфезол, нутрифлекс • центральное парентеральное питание — через магистральные сосуды; • периферическое парентеральное питание — через периферические вены. Целью парентерального питания является обеспечение организма пластическими материалами, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами. К числу абсолютных показаний, когда парентеральное питание должно быть полным, относятся: 1) предоперационная подготовка больных с патологией глотки, пищевода, желудка, когда прием пищи естественным путем невозможен (сужения, ожоги, опухоли и т. д.); 2) в течение 3—7 дней после экстирпации гортани, хирургических вмешательств на глотке, пищевом канале, в том числе по поводу перитонита; 3) тяжелые осложнения в послеоперационном периоде (перитонит, кишечные, желчные и панкреатические свищи, абсцессы); 4) острый панкреатит, когда исключается оральное питание; 5) тяжелые гнойно-септические процессы и травмы (в том числе обширные ожоги тела); 6) реанимационные мероприятия при терминальных состояниях.

БИЛЕТ 9. 1. Первая помощь при переломах. Этапы лечения переломов . Аппаратное лечение переломов (показания, виды аппаратов, преимущества и недостатки метода).Техника одномоментного вправления перелома. Перелом – полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. При переломах главная задача - обездвижить поврежденную конечность или участок. Любое движение поломанной кости может привести к болевому шоку, потере сознания и повреждению окружающих тканей. - шина всегда накладывается не менее чем на два сустава (выше и ниже места перелома); - шина не накладывается на обнаженную часть тела (под нее обязательно подкладывают вату, марлю, одежду и т. д.); - накладываемая шина не должна болтаться; прикреплять ее надо прочно и надежно; Прежде всего, при оказании первой помощи при открытых переломах необходимо обработать антисептическим раствором кожу вокруг раны и наложить стерильную повязку. Поскольку открытый перелом конечности обычно сопровождается обильным кровотечением, может возникнуть необходимость наложения кровоостанавливающего жгута. главная задача при переломе ребер - обездвижить сломанные кости, а ребра обычно двигаются при дыхании, то необходимо наложить на грудную клетку давящую повязку. Таким образом, человек будет дышать с помощью мышц живота и ему будет не так больно дышать. При падении с высоты, если есть подозрение, что сломан позвоночник (резкая боль в позвоночнике, невозможно согнуть спину и повернуться), первая помощь сводится к следующему: осторожно подсунуть под пострадавшего доску. Переломы костей таза часто сопровождаются повреждением внутренних органов, кровотечениями и шоком. Необходимо придать пострадавшего такое положение, при котором возникает минимум болевых ощущений. Обычно, это лежа на спине с валиком под ноги. При этом бедра несколько разводятся в стороны. Лечение переломов состоит из следующих этапов: 1.репозиции - сопоставление отломков с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений тканей (проводится при всех видах переломов, кроме переломов без смещения отломков и некоторых вколоченных переломов; вправление отломков осуществляют одномоментно или постепенно вытяжением); 2.фиксации - удержание костных отломков в правильном положении до сращения; Фиксация костных отломков в правильном положении может быть осуществлена различными методами: а) гипсовой повязкой, б) вытяжением или в) операцией. 3.функционального лечения для восстановления подвижности сустава; 4.мероприятий, направленных на борьбу с травматическим шоком, кровопотерей, инфекцией и другими осложнениями. метод иммобилизации гипсовыми повязками не всегда применим, так как костные фрагменты не всегда можно сопоставить при ручной или аппаратной репозиции(аппарат Г. А. Илизарова) или ожидается вторичное смещение отломков, например при косых переломах бедра, плеча, костей голени. В этом случае производят открытую репозицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями. Показания: 1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков; 2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков; 3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне); 4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна); 5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству; 6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения: а - инструментарий Киршнера для натяжения спицы. Виды: аппарат Г. А. Илизарова, Киршнера, скоба ЦИТО, аппарат Гудушаури. В отличие от аппарата Илизарова спицы проводятся не перекрестно, а в одной, чаще фронтальной плоскости, но под некоторым углом друг к другу. Такое веерообразное направление спиц препятствует смещению кости в аппарате. Техника одномоментного вправления перелома. Одномоментная репозиция костных отломков при их смещении производится вручную, с помощью экстензионных аппаратов или путем хирургической операции. Выбор метода вправления зависит от характера и локализации перелома, давности травмы, возраста и общего состояния больного. Одномоментная репозиция отломков показана при: -переломе ключицы; -переломе хирургической шейки плечевой кости; -переломе лучевой кости в типичном месте; -переломах костей кисти;изолированных переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей; -переломах костей стопы. Основной принцип ручной репозиции при переломах - вправление периферического отломка в оси центрального (более подвижного по отношению к менее подвижному отломку); при этом стремятся восстановить нормальную форму кости. Репозиция костных фрагментов завершается наложением гипсовой повязки на поврежденную конечность и контрольной рентгенографией зоны перелома в двух проекциях.

2. Хирургическая операция (определение, классификация). Операция - выполнение специального механического воздействия на органы или ткани с лечебной или диагностической целью. Классиф. По срочности выполнения различают: 1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение; 2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления; 3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены). По целям. 1. Лечебные: -радикальные (с помощью которых из организма полностью удаляют патологический очаг); - паллиативные (в результате этой операции больному продлевается жизнь, но непосредственный патологический очаг (опухоль и пр.) остается в организме). 2. Диагностические (диагностическая лапаротомия,уточнение диагноза). -Биопсия( на гистологическое исследование) ЭКЗИСЦИОННАЯ( удаление новообразования целиком), ИНЦИЗИОННАЯ(кусочек железы),ПУНКЦИОННАЯ (чрезкожная пункция). В зависимости от степени бактериальной загрязненности оперативной раны: 1) чистые (асептические); 2) неасептические; 3) гнойные операции. По этапности Одномоментные Двухмоментные Многоэтапные Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции (то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приёмов на разных органах — например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно). Этапы оперативного вмешательства: 1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько это возможно». Также оперативный доступ должен быть анатомичным и физиологичным; 2) оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его (части) резекция; 3) реконструкция (наложение анастомозов и т. п.); 4) наложение швов на рану (или через все слои, или с учетом анатомического строения – послойно).

БИЛЕТ 10. 1. Столбняк (этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика, лечение). Столбняк - специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса и проявляющееся судорожным синдромом и синдромом интоксикации. Этиология. Возбудитель столбняка - столбнячная палочка (Clostridium tetani).Это строго анаэробный, спорообразующий ГР+ микроорганизм. Споры его очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии могут существовать в обычных условиях в течение многих лет. Возбудитель образует столбнячный экзотоксин — один из сильнейших бактериальных ядов, уступающий по силе лишь ботулиническому токсину. Токсин разрушается при нагревании, воздействии солнечного света, щелочной среды. Не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при проглатывании. Патогенез. Заболевание развивается при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы, что может наблюдаться при открытых ранах, ожогах, обморожениях и т. д. Особенно опасны глубокие повреждения, так как в глубине раны имеются анаэробные условия, особенно благоприятные для возбудителя столбняка. В анаэробных условиях обильно продуцирует эндотоксин, обладающий как нейротоксическим, так и гемолитическим действием. Экзотоксин по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно проникает в спинной и продолговатый мозг и там оказывает блокирующее действие на тормозные нейроны. Клиника. Инкубационный период при столбняке составляет обычно около 8 дней, но может длиться до нескольких месяцев. При генерализации процесса, чем более удалён очаг инфекции от ЦНС, тем продолжительнее инкубационный период. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Заболеванию могут предшествовать головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в районе раны. Непосредственно перед началом болезни отмечаются озноб, бессонница, зевота, боли в горле при глотании, боли в спине, потеря аппетита. Однако инкубационный период может протекать бессимптомно. Начальный период продолжается до 2 дней. Наиболее ранний симптом — появление тупых тянущих болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени может наблюдаться полное заживление раны. Практически одновременно или спустя 1—2 дня появляется тризм — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В тяжёлых случаях зубы крепко стиснуты и открыть рот невозможно. Период разгара болезни продолжается в среднем 8—12 дней, в тяжёлых случаях до 2—3 недель. Его длительность зависит от своевременности обращения к врачу, ранних сроков начала лечения, наличия прививок в период, предшествующий заболеванию. Развивается тоническое сокращение жевательных мышц (тризм) и судороги мимических мышц, вследствие чего у больного появляется сардоническая улыбка: брови подняты, рот растянут в ширину, углы его опущены, лицо выражает одновременно улыбку и плач. Далее развивается клиническая картина с вовлечением мускулатуры спины и конечностей («опистотонус»). Возникает затруднение глотания из-за спазма мышц глотки и болезненная ригидность (напряжение) мышц затылка. Ригидность распространяется в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Появляется напряжение мышц конечностей, живота, который становится твёрдым как доска. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп. Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание, боль. В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Больной выгибается на постели в дугообразное положение, опираясь только пятками и затылком (опистотонус). Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры. Ноги вытянуты в струну, руки согнуты в локтях, кулаки сжаты. Некоторые больные предпочитают лежать на животе, при этом их ноги, руки и голова не касаются постели. Спазмы мышц приводят к затруднению или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, расстройству кровообращения и развитию застойных явлений во внутренних органах, резкому усилению обмена веществ, нарушению сердечной деятельности. Температура поднимается до 41—42 °C. Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений. Лечение. Литической смеси - 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора димедрола, 1 мл 0,05% раствора скополамина. -Борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции (вскрытие, санация и аэрация раны). -Нейтрализацию столбнячного токсина путём введения противостолбнячной сыворотки. -Противосудорожное лечение (тотальная миорелаксация). -Шумоизоляционный асептический бокс. -Поддержание жизненно важных функций организма (искусственная вентиляция лёгких, контроль сердечной деятельности). -Профилактику и лечение осложнений (борьба с сопутствующими инфекциями, тромбозом), профилактика механических повреждений при судорогах. -Полноценное питание и уход. -Больной помещается в отдельную затемнённую палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т. д.). Устанавливается круглосуточное медицинское наблюдение (пост). Больному нельзя покидать постель. -Питание больных в период разгара болезни очень затруднено, так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи через зонд и внутривенно. Рекомендуется питание жидкими продуктами (молоко, бульон и т. д.) Больные охотно и с удовольствием пьют воду. Профилактика. -Профилактика травм и санитарно-просветительская работа среди населения. -Специфическая профилактика в плановом порядке путём введения противостолбнячной вакцины всем детям от 3 месяцев до 17 лет по календарю прививок. Взрослым каждые 10 лет проводится ревакцинация. Экстренная профилактика применяется как привитым, так и непривитым людям при: -ранениях и травмах при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек. -ранениях и операциях желудочно-кишечного тракта. -ожогах и обморожениях II—IV степени. -родах и абортах вне медицинских учреждений. -гангрене или некрозе тканей, длительно текущих абсцессах, карбункулах, язвах, пролежнях. -укусах животных. Диагностика. Для подтверждения диагноза используют бактериологические и серологические методы. Большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза, результаты клинического обследования. Столбняк следует дифференцировать от отравления стрихнином (расширение зрачков, отсутствие тризма), бешенства (отсутствует тризм, тоническое напряжение мышц), околоминдаликового абсцесса, истерии, спазмофилии, стволового энцефалита.

2. Первая помощь при кровотечении. Способы окончательной остановки кровотечения, показания к ним. Кровотечение - истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма. 1. Капиллярные кровотечения бывают даже при незначительном ранении. Такое кровотечение легко остановить: во-первых, кровь движется по капиллярам медленно, во-вторых, давление невысокое. При свертывании крови образуется сгусток, который не смывается кровью, а закупоривает просветы поврежденных капилляров. Первая помощь при капиллярном кровотечении: — обеззаразить рану; — наложить чистую повязку, лучше марлевую. Повязка защищает рану от проникновения посторонних частиц, главным образом микроорганизмов, и способствует быстрому свертыванию крови. 2. Венозные кровотечения возникают при повреждении вен. Скорость тока крови в венах больше, чем в капиллярах, ее свойство свертываться не всегда помогает. Пострадавший может потерять большое количество крови, смертельное для жизни. Кровь течет, темная. Первая помощь при венозном кровотечении: — поднять поврежденную конечность вверх; — наложить на рану давящую повязку, сжимающую мягкие стенки поврежденного сосуда (при сильном кровотечении выше раны наложить жгут); — отправить пострадавшего в учреждение здравоохранения. 3.Артериальное кровотечение. В отличии от венозного оно имеет ярко-алый цвет, течет пульсациями, может бить тонкой струей. В таких случаях необходимо срочно принимать все возможные меры, чтобы остановить кровотечение. Первая помощь при артериальном кровотечении: — нажать на артерию выше раны, чтобы ослабить кровотечение; — взять резиновый или самодельный жгут (используйте любой подручный подходящий материал) и наложить на артерию выше раны, это уменьшит потерю крови пострадавшему; — оставить записку, указывающую время наложения жгута; — перевязать рану; — после оказания помощи пострадавшему, его следует немедленно отправить в учреждение здравоохранения (больница, поликлиника). !промывать рану можно только в случае попадания в нее едких или ядовитых веществ. Окончательные способы остановки. Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы: 1) механические. •Ушивание сосудов •Тампонада раны — в случае невозможности ушивания сосудов •Эмболизация сосудов. При этом методе в сосуд вводится пузырек воздуха, который фиксируется на сосудистой стенке точно в месте повреждения. Наиболее часто применяется в операциях на сосудах головного мозга •Гемокоагуляция — при помощи введения естественных и синтезированных искусственно гемокоагулянтов местно и в общий кровоток. •Закручивание сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом 2) физические (Данные методы основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких — коагулировать белки и ускорять свертывание крови. Для местной гипотермии тканей в области кровоточащего сосуда обычно применяется медицинский пузырь, наполненный льдом, снегом или холодной водой.) Для остановки капиллярного или паренхиматозного кровотечения применяют орошение раны горячим изотоническим раствором хлорида натрия. 3) химические (использование сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови препаратов. Гемостатическим эффектом обладает перекись водорода, применяемая в виде 3%-ного раствора. При введении тампона, пропитанного 3%-ным раствором, происходит распад Н,0, на атомарный кислород и воду. В результате окисления повышается свертываемость крови и образуется сверток. Воск,желатин) 4) биологические (тампонада тканью, витамин К (викасол), гемостатическая губка, марляпереливание небольшого количества крови (50-100 мл),введение сыворотки).