Билет 11

1. Механизмы адаптации организма при кровотечениях. Клиника острой и хронической анемии. Последовательность лечения кровотечении в стационаре. Компенсаторно-приспособительные механизмы. 1)Веноспазм (Развивающийся при кровопотере веномоторный эффект (повышение тонуса вен) компенсирует потерю до 10-15% ОЦК. При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает.) 2)Приток тканевой жидкости (Вследствие гиповолемии, а также из-за развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к переходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 мин при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК.) 3)Тахикардия (Развивающаяся тахикардия, связанная с воздействием симпато-адреналовой системы, определённое время позволяет поддерживать минутный сердечный объём на нормальном уровне.) 4)Олигурия (При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлора, развитию олигурии.) 5)Гипервентиляция (направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу.) 6)Переферический артериолоспазм (переходный этап между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере, важнейший механизм поддержания системного АД и кровоснабжения головного мозга, сердца и лёгких.) Изменения в системе кровообращения. Централизация кровообращения: В дальнейшем происходят повышение тонуса вен и периферический артериолоспазм, что связано с влиянием симпато-адреналовой системы, возникает α-адренергическая стимуляция. Поэтому в большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек, где велико количество α-адренорецепторов. Напротив, коронарные и мозговые сосуды, бедные этими рецепторами, вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом развивается централизация кровообращения. Анемия – это состояние организма человека, характеризующееся пониженной концентрацией гемоглобина в единице объема крови, и, как правило, коррелирующее с одновременным снижением количества эритроцитов. Также выделяют степени анемии, в зависимости от уровня гемоглобина в крови: легкая степень (уровень гемоглобина составляет выше 90 г/л); средняя степень (уровень гемоглобин в пределах 90-70 г/л); тяжелая степень (уровень гемоглобина составляет менее 70 г/л). Проявления острых и тяжёлых анемий всегда более выражены, чем хронических и средней тяжести. Острая постгеморрагическая анемия (острое малокровие) развивается в результате острой потери крови (у взрослого человека более 600 мл) в течение короткого времени. Прежде всего появляются проявляются признаки коллапса: бледность кожи и слизистых, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние, одышка, тошнота, падение артериального и венозного давления, заостренные черты лица, холодный пот, холодные и бледные кисти и стопы, синева под ногтями. Пульс слабый, частый (при больших кровопотерях нитевидный). Может появиться рвота (при желудочных кровотечениях - с алой кровью или цвета кофейной гущи). Состояние больных ухудшается в вертикальном положении. При переходе в горизонтальное усиливается головокружение, темнеет в глазах, возможна потеря сознания. Важный признак внутреннего кровотечения – возникновение во рту внезапной сухости. Но по выраженности этих симптомов нельзя судить о степени кровопотери, так как нередко они являются признаками травмы, вызвавшей кровопотерю. Например, острая боль в животе наблюдается при кишечной инвагинации (внедрение одной части кишечника в просвет другой). Эпигастральная боль возникает при обострениях или перфорации язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль в нижней части живота с признаками острой кровопотери может сигнализировать о внематочной беременности, разрывах кист яичников, почечной колике. Боль в пояснице - о кровоизлияниях в околопочечную клетчатку. Загрудинная и межлопаточная боль - о расслаивающей аневризме аорты и инфаркте миокарда; острая кратковременная боль в грудной клетке с выраженной одышкой – о гемотораксе или пневмотораксе. Хроническая при появлении слабости, головокружения, бледности кожных покровов и слизистых оболочек, раздражительности можно предположить наличие анемии. При легкой форме анемии ее признаки могут какое-то время оставаться незамеченными, но становятся очевидными по мере ухудшения состояния, прогрессировании болезни. В запущенной форме хроническая анемия проявляется одышкой, холодностью конечностей, нерегулярными менструациями или аменореей, замедленным заживлением ран, болью в груди, быстрым или нерегулярным пульсом, а также выпадением волос и ломкостью ногтей. Нечастыми признаками анемии могут также быть обмороки, покалывания в руках и ногах (парестезии), низкое кровяное давление (при серьезной потере крови), низкая устойчивость к инфекции, болезненное учащенное сердцебиение (тахикардия), иногда увеличение селезенки. Понятие о комплексном лечении Тактика при кровотечении 1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путём. 2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы). 3. Комплексное консервативное лечение. Комплексное консервативное лечение включает четыре звена: 1. Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). 2. Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия). 3. Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия). 4. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций основных органов и систем организма (прежде всего сердечнососудистой системы, лёгких и почек).

2. Сибирская язва (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Сибирская язва является острым, особо опасным инфекционным заболеванием, возникающим у человека и животных при заражении Bacillus anthracis, протекающим с формированием на коже специфических карбункулов, либо в септической форме. Эта инфекция относится к зоонозам — то есть человек заболевает или от самого зараженного животного, или от его шкуры и шерсти. Этиология. Возбудитель сибирской язвы — бацилла Bacillus anthracis. Она представляет собой крупную спорообразующую ГР+ палочку. Сибиреязвенная бактерия вне организма при доступе кислорода образует споры, вследствие чего обладает большой устойчивостью к высокой температуре, высушиванию и дезинфицирующим веществам. Споры бактерий сибирской язвы могут сохраняться годами; пастбище, заражённое испражнениями и мочой больных животных, может долгие годы сохранять сибиреязвенные споры. Патогенез. Воротами инфекции для сибирской язвы обычно является повреждённая кожа. В редких случаях бацилла внедряется через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения возбудителя в кожу возникает сибиреязвенный карбункул в виде очага серозно-геморрагического воспаления с некрозом, отёком прилегающих тканей и регионарным лимфаденитом. Местный патологический процесс обусловлен действием экзотоксина сибиреязвенной палочки, отдельные компоненты которого вызывают выраженные нарушения микроциркуляции, отёк тканей и коагуляционный некроз. Клиника. Проникает возбудитель в организм через кожу (95%), что приводит к развитию кожной формы сибирской язвы. При вдыхании спор может развиться легочная форма , при проглатывании — кишечная форма заболевания. При кожной форме поражается чаще кожа открытых частей тела, особенно с предшествующими микротравмами. Не поражаются только кончики пальцев, ногтевые ложа и кожа носа. Характерным проявлением кожной формы являются местные изменения в области ворот инфекции — образование сибиреязвенного карбункула. По прошествии 2-3 дней с момента внедрения возбудителя в кожу на ее поверхности образуется небольшое, но сильно зудящее красное пятнышко, которое вскоре превращается в плотный узелок — папулу. Процесс протекает быстро, и через несколько часов на вершине папулы возникает пустула — пузырек, который постепенно наполняется гнойным содержимым. Затем пустула лопается и на ее месте остаются омертвевшие ткани в виде черного струпа, по виду напоминающего уголь. Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40°С, общая слабость, разбитость, головная боль, тахикардия) появляются к концу первых суток или на 2-й день болезни. Лихорадка держится в течение 5-7 дней, температура тела снижается критически, то есть резко. Местные изменения в области очага постепенно заживают (при соответствующем лечении) и к концу 2-3 недели струп отторгается, образуется язва, которая потом замещается рубцовой тканью. Легочная форма сибирской язвы начинается остро, протекает тяжело и даже при современных методах лечения может закончиться летально. Резко возникает выраженный озноб, температура тела быстро достигает высоких цифр (40°С и выше), отмечается конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, покраснение конъюнктив), чихание, насморк, хриплый голос, кашель. Таким образом, эта опасная форма заболевания может быть спутана с гриппом или простудой. Состояние больных с первых часов болезни становится тяжелым, появляются сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия (до 120-140 уд/мин), артериальное давление понижается. В мокроте наблюдается примесь крови. Смерть наступает через 2-3 дня. Кишечная форма сибирской язвы характеризуется общей интоксикацией, повышением температуры тела, режущими болями в животе, поносом и рвотой. В рвотных массах и в испражнениях часто наблюдается значительная примесь крови. Живот вздут, резко болезненный при пальпации, выявляются признаки раздражения брюшины. Состояние больного прогрессивно ухудшается и при явлениях инфекционно-токсического шока больные умирают. При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис (заражение крови) с возникновением вторичных очагов (менингит, поражение печени, почек, селезенки и другие). Диагнос. На основе клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и бактериологический методы, а в целях ранней диагностики — иммунофлюоресцентный. Материалом для лабораторного исследования являются содержимое везикул и карбункулов, а также мокрота, кровь, испражнения и рвотные массы при септической форме. Лечение. Лечение проводится только в условиях инфекционного отделения. Используются антибиотики, а также специфический иммуноглобулин. Следует отметить, что возбудитель сибирской язвы до сих пор чувствителен к самому обычному пенициллину. Важна активная дезинтоксикация (внутривенные инфузии с добавлением преднизолона). Больных госпитализируют в отдельную палату, в которой ежедневно проводят дезинфекцию. Выписывают после полного выздоровления и заживления язв. У перенесших сибирскую язву развивается стойкий иммунитет, хотя описаны случаи повторного заражения через 10-20 лет после первой инфекции.

БИЛЕТ 12. 1. Сепсис (определение, этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика, исходы). Сепсис - тяжёлое инфекционное заболевание, развивающаяся вследствие проникновения и циркуляции в крови различных возбудителей и их токсинов. Этиология. Возбудители сепсиса: чаще стрептококки и стафилококки, реже — пневмококки, кишечная палочка и др. Обычно сепсис — осложнение раневого или воспалительного процесса. Гнойные заболевания и раны .Общая гнойная инфекция приводит к глубоким нарушениям метаболизма. Классификация. Различают первичный и вторичный сепсис. -Первичный сепсис(криптогенный). Встречают относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагают связь с аутоинфекцией (хроническим тонзиллитом, кариозными зубами, дремлющей инфекцией). - Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства. 1. По возбудителю: а) стафилококковый; б) стрептококковый; в) пневмококковый; г) гонококковый; д) колибациллярный; е) смешанный и др. 2. По источнику: а) раневой; б) при внутренних болезнях (ангина, пневмония); в) послеоперационный; г) воспалительный (флегмона, абсцесс) 3. По локализации первичного очага: а) гинекологический; б) урологический; в) отогенный; г) одонтогенный 4. По клинической картине: а) молниеносный; б) острый; в) подострый; г) рецидивирующий; д) хронический. 5. По клинико-анатоми пр: септицемия (без гнойных метастазов); септикопиемия (с гнойными метастазами). 6. По времени развития: а) ранний (до 10—14 дней с момента повреждения); б) поздний (через 14 дней и более с момента повреждения). 7. По характеру реакции организма: а) гипоергическая; б) нормергическая; в) гиперергическая. Клиника. Признаки интоксикации проявляются: лихорадкой (чаще протекает на фоне чередования высоких скачков температуры тела до 39-40° С с периодами нормализации температуры. Постоянная лихорадка встречается реже); выраженным ознобом; периоды без температуры сменяются чувством жара и выраженным потоотделением. В самом начале процесса характерно возбуждение, которое в дальнейшем сменяется заторможенностью. Кожа бледно-желтушного оттенка. Частый пульс, до 120-150 ударов в минуту. Сниженное артериальное давление. Одышка на фоне отсутствия патологий органов дыхания. Кожная сыпь в виде точечных кровоизлияний и пузырьков, наполненных кровянистым содержимым (признак того, что развивается геморрагический синдром, сопровождающийся множественными кровоизлияниями). Кровоизлияния также возможны в склеры глаз (проявляется покраснением белка глаза, « кроличьи глаза») и слизистые ротовой полости. Диагностика. Общий вид септического больного достаточно характерен. Лицо обычно осунувшееся, землистого, иногда желтоватого цвета. Язык сухой и обложен налётом. На теле часто видна петехиальная сыпь. У длительно болеющих возникают пролежни. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующее снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, возможна тромбоцитопения. Резко увеличивается СОЭ. В моче определяют протеинурию, эритроцитурию, лейкоцитурию и цилиндрурию. выделение возбудителя из крови (при этом забирают не менее двух проб крови из разных вен и проводят посев на питательную среду. Через 5-7 дней оценивается количество выросших колоний микроорганизмов, проводится идентификация возбудителя. Лечение. Антибактериальная терапия зависит от типа установленного или предполагаемого возбудителя и его выявленной чувствительности к антибиотикам. Назначают дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных инфузий (вливаний) водно-солевых растворов и растворов глюкозы. Противовоспалительные терапия. В некоторых случаях переливают донорскую плазму и тромбоцитарную массу. Профилактика. -своевременном лечении местных гнойных процессов; -соблюдении асептических условий при проведении операций и других медицинских манипуляций; -сокращении времени пребывания катетеров в венах и мочевом пузыре; -грамотном назначении антибиотиков (необходимо помнить, что патогенные микроорганизмы способны развивать устойчивость к лекарственным средствам. Антибиотики должны назначаться только специалистом после постановки точного диагноза); -соблюдении правил гигиены как пациентами, так и работниками лечебных стационарных учреждений (тщательная обработка инструментария, помещений, своевременная изоляция инфекционных больных); -иммунизация лиц группы риска (например, людей с патологиями селезенки, иммунодефицитами, хроническими заболеваниями легких и сердца) от пневмококковой инфекции (причина воспаления легких, воспаления мозговых оболочек). При различных видах сепсиса летальность составляет 15-50%. При развитии септического шока вероятность летального исхода крайне высока.

2. Контроль стерилизации шовного материала, инструментов, рук хирурга, операционного поля. Бактериологический контроль за операционной, перевязочной, мед.персоналом. Контроль стерильности шелка производят через 2 дня после погружения в 96% спирт. Только после получения ответа об отсутствии роста микробов шовный материал может быть использован во время операции. Повторные бактериологические исследования проводят каждые 10 дней, после чего меняют спирт. Шелк хранится по номерам в отдельной банке с этикеткой, на которой указаны номера шелка, дата заготовки и бактериологического исследования. Контроль стерильности Все методы контроля стерильности делят на прямой и непрямые. Прямым методом контроля стерильности является бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по стерильным инструментам (коже рук хирурга или операционного поля, операционному белью и пр.), после чего помещают ее в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию, где производят посев на различные питательные среды и таким образом определяют бактериальную загрязненность. Отрицательным моментом является длительность проведения исследования: результат посева будет готов лишь через 3-5 суток, а использовать инструменты нужно непосредственно после стерилизации. Поэтому бактериологическое исследование проводится в плановом порядке и по его результатам судят о методических погрешностях в работе медицинского персонала или дефектах используемого оборудования. Непрямые методы контроля используются в основном при термических способах стерилизации и позволяют определить величину температуры, при которой проводилась обработка, не давая точный ответ на присутствие или отсутствие микрофлоры. Преимущество непрямых методов в быстроте получения результата и возможности использования при каждой стерилизации. При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пределах 110-120°С. После стерилизации при открытии бикса сестра прежде всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными. Если же нет — нагревание было недостаточным и пользоваться таким материалом нельзя — он нестерилен. В настоящее время для проведения бактериологического контроля используются биотесты, имеющие дозированное количество спор тест-культуры. Контроль эффективности стерилизации с помощью биотестов рекомендуется проводить 1 раз в 2 недели. Контроль качества обработки рук персонала производится 1 раз в месяц. После того как хирург (или операционная сестра) подготовит руки для операции, представитель бактериологической лаборатории стерильным ватным или марлевым тампоном, смоченным в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия, делает смывы с обеих рук. При этом тщательно протирают межпальцевые промежутки, ногтевые ложа, подногтевые пространства и ладони, сначала левой, а затем правой кисти. Посевы помещают в пробирки с сахарным бульоном. Посевы воздуха в операционной осуществляют на чашках Петри с питательным агаром или с помощью аппарата Кротова. Открытые чашки расставляют в различных местах операционной на 15 мин. Количество микробов в 1 м3 воз­духа в операционной до работы не должно превышать 500,-а после работы — 1000.

БИЛЕТ 13. 1. Флегмона (определение, этиология, клиника, диагностика, лечение). Флегмо́на — острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств(жировой клетчатки); в отличие от абсцесса, не имеет чётких границ. По расположению различают флегмону подкожную, подфасциальную, межмышечную, забрюшинную, околопочечную (паранефрит), околопрямокишечную (парапроктит), клетчатки средостения, флегмоны стопы, кисти. Выделяют пять форм флегмоны: серозную (Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой клетчатки инфильтрируются лейкоцитами.) гнойную (Наблюдается гистолиз (расплавление тканей с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Из-за расплавления тканей при данной форме флегмоны часто наблюдается образование язв, свищей и полостей), гнилостную(Характеризуется разрушением тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткани при такой флегмоне приобретают грязно-коричневую или темно-зеленую окраску, становятся скользкими, рыхлыми и разрушаются, превращаясь в полужидкую мажущуюся массу. Гнилостный распад тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.) некротическую(Характерно образование очагов некроза, которые в последующем либо расплавляются, либо отторгаются, оставляя после себя раневую поверхность.) и анаэробную (Наблюдается распространенный серозный воспалительный процесс с возникновением обширных участков некроза и выделением из тканей пузырьков газа. Ткани темно-серые, со зловонным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст), обусловленный наличием газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «вареный» вид, покраснение отсутствует.). Этиология. Возбудители флегмон — преимущественно стафилококк и другие гноеродные микроорганизмы, реже — кишечная палочка и анаэробы; соответственно особенностям возбудителя флегмоны разделяют на гнойные, гнилостные и анаэробные (газовые). Микроорганизмы проникают в жировую клетчатку прямым или гематогенным путем. Клиника. Для острых флегмон характерно быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов. В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение. Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов. Диагностика. Для того чтобы диагностировать флегмону необходимо провести такие исследования, как: общий клинический анализ крови, мочи, посев очагового материала на обнаружение возбудителя данного заболевания, и на его чувствительность к антибиотикам. Лечение. Если диагностика флегмоны проходит на ранних стадиях ее развития (крайне редкие случаи), то ее лечение ограничивается консервативными методами: постельный режим, антибактериальные препараты (широкого спектра действия), процедуры – УВЧ. Через сутки очаг должен уменьшиться в размерах, спасть отек, то есть, будут заметны улучшения. Продолжать консервативную терапию необходимо до полного выздоровления. Вскрытие и дренирование гнойного очага, антибиотики, физиотерапия. Прогноз благоприятный, возможно полное выздоровление. При запущенном состоянии флегмоны, когда заболевание достигло третьей стадии, больному назначается экстренная операция, то есть лечение консервативное будет не эффективно, и необходимо хирургическое вмешательство. Операция проводится под общей анестезией. Очаг вскрывается, очищается от гноя, проводится иссечение всех некротических участков тканей, при обнаружении дополнительных гнойных карманов флегмоны, проводятся такие же действия – их вскрывают, удаляют гной и некротические участки. Затем, все промывается антисептическими растворами.

2. Течение эфирного наркоза. Осложнение при наркозе со стороны дыхания. Лечение. Наркоз- искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание).

В течении эфирного наркоза различают четыре стадии, каждая из которых характеризуется определенными признаками. •Стадия аналгезии. После всасывания эфира в кровь развивается угнетение ретикулярной формации ствола головного мозга и коры головного мозга, сопровождающееся снижением болевой чувствительности и постепенным угнетением сознания (пациент в этот период еще контактен, может отвечать на вопросы, выполнять простые просьбы: открыть глаза, считать и т.д.). Безусловные рефлексы сохранены. Дыхание, пульс и артериальное давление почти не изменены. К концу стадии аналгезии болевая чувствительность полностью утрачивается, в связи с чем в этой стадиинаркоза можно проводить некоторые хирургические манипуляции (например, вскрытие абсцессов, флегмон). •Стадия возбуждения. Развивается при дальнейшем углублении действия препарата на кору головного мозга. Сознание полностью утрачивается. Вместе с тем некоторые проявления нервной деятельности усиливаются. У больных развивается двигательное и речевое возбуждение (они могут кричать, плакать, петь). Резко повышается мышечный тонус. Усиливаются кашлевой и рвотный рефлексы, в связи с чем в этот период нередко возникает рвота. Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено. По И. П. Павлову, причиной двигательного возбуждения в этой стадии является выключение тормозных влияний коры головного мозга на подкорковые центры. При этом, по образному выражению И. П. Павлова, возникает «бунт подкорки». Речевое возбуждение в этой стадии может быть объяснено тем, что в самой коре головного мозга прежде всего угнетаются тормозные процессы и преобладают процессы возбуждения. •Стадия хирургического наркоза. Угнетающее действие эфира на головной мозг еще более углубляется и распространяется на спинной мозг. Явления возбуждения проходят. Угнетаются безусловные рефлексы, снижается мышечный тонус. В этой стадии различают четыре уровня. 1-й уровень (III) — поверхностный наркоз, Полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Прекращается глотание. Роговичный рефлекс (смыкание век на притрагивание волоском к роговице) исчезает. Глазные яблоки отклоняются в эксцентричном положении, зрачки сужаются. Дыхание глубокое, ритмичное, храпящее из-за расслабления голосовых связок. Кровяное давление стабилизируется, пульс учащен. Скелетные мышцы не расслаблены. Сохранены рефлексы анального сфинктера, а также висцеро-висцеральные на растягивание брюшины и брыжейки. 2-й уровень (III) — лёгкий наркоз, Глазные яблоки устанавливаются в центральном положении. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет. Скелетные мышцы расслаблены, но не полностью. Потеря рефлекса на растягивание брюшины. Дыхание и пульс ритмичны. Можно делать поверхностные операции. 3-й уровень (III) — глубокий наркоз, Дыхание ровное, поверхностное, учащающееся при добавлении к вдыхаемому воздуху СO2. Пульс ритмичный, но его наполнение уменьшается, кровяное давление снижено. Рефлексы с поверхности и полостей тела не проявляются, зато сохраняются с аортальной и синокаротидных зон, обеспечивая функционирование центров дыхания и кровообращения. Можно вызвать ослабленные рефлексы мочевого пузыря и прямой кишки. Зрачки глаз начинают расширяться. Скелетные мышцы расслаблены, возможны западение языка, если он не фиксирован, и асфиксия из-за закрытия им прохождения воздуха в гортань. 4-й уровень (III) — сверхглубокий наркоз: состояние на грани жизни и смерти. Дыхание поверхностное, толчкообразное, диафрагмальное. Пульс слабый, малого наполнения, кровяное давление низкое. Цианоз слизистых оболочек. Движения глазных яблок не проявляются и они находятся в обычном положении, роговица сухая, зрачок расширен. •Стадия восстановления (пробуждение). Наступает при прекращении введения препарата. Функции ЦНС восстанавливаются. Восстановление происходит в порядке, обратном последовательности их угнетения. Пробуждение после эфирного наркоза происходит медленно (через 20 — 40 мин) и затем сменяется длительным, в течение нескольких часов, посленаркозным сном. Осложнения со стороны органов дыхания Причины нарушения проходимости дыхательных путей: · Западение языка; Возникает при проведении внутривенного и масочного наркоза. Возможно развитие этого осложнения в посленаркозном периоде. Западение языка происходит обычно при глубоком наркозе, т. е. при достижении 3-го уровня хирургической стадии. · Ларингоспазм; Стридор обусловлен частичным смыканием голосовых связок, а ларингоспазм - это полное их смыкание. В результате этих осложнений нарушается свободная проходимость дыхательных путей. Причинами возникновения ларингоспазма и гортанного стридора являются раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей анестетиком, рвотными массами, инородными телами. Возможно их рефлекторное развитие, если наркоз проводится поверхностно при выполнении травматических этапов. Даже разрез кожи при неадекватной анестезии может вызвать ларингоспазм. Лечение: 1) увеличивают содержание кислорода во вдыхаемой смеси; 2) уменьшают концентрацию ингаляционного анестетика; 3) внутривенно вводят 0, 5 мл 0, 1 % раствора атропина и 1мл 1 % раствора промедола. 4) вводят миорелаксанты и проводят интубацию, при невозможности выполняют трахеостомию. · Гортанный стридор; · Бронхоспазм; резкое сужение бронхиол. В результате развивается острая эмфизема. При бронхоспазме в легкие даже принудительно невозможно ввести кислород. Лечение: Проводят ингаляцию 100 % кислорода и интубацию. Вводят глюкокортикоиды, бронхолитики, адреналин. Подбирают режим вентиляции. Ингаляция фторотана также позволяет ликвидировать бронхоспазм. Выраженным бронхолитическим эффектом обладает кетамин. · Обструкция дыхательных путей. Обструкция дыхательных путей во время проведения наркоза возможна инородными телами, кровью, мокротой, рвотными массами. Закупорка рвотными массами происходит в результате рвоты или регургитации. Регургитация – это пассивное затекание содержимого желудка в просвет дыхательных путей. Лечение. 1) санация бронхиального дерева; 2) введение бронхолитиков. Поэтому необходимо назначить антибиотикотерапию.

БИЛЕТ 14. 1. Наркотические вещества. Их характеристика. Группа галоидов. Группа окислителей (перекись водорода). Наркотики – это химические вещества, обладающие способностью изменять работу клеток головного мозга и тем самым вызывать ложное чувство удовольствия и приподнятое настроение. Врачи подразделяют наркотики на несколько групп: - подавляющие нервную систему : героин, опий, дериваты (морфин, кодеин, кетамин - депрессанты (барбитураты): промедол, фенобарбитал - возбуждающие нервную систему :кокаин, амфетамины - фенамин, дексамфетамин, метамфетамин, экстази - галлюциногены: ЛСД, псилоцин, псилоцибин - курительные смеси Антисептические средства группы галоидов представлены препаратами йода и хлора: раствор йода спиртовой, йодонат, йодинол, йодопирон, хлорамин Б. Раствор йода спиртовой в 5 % концентрации обладает широким спектром антимикробного и спороцидного действия, в 10 % – раздражающим, дубящим и прижигающим. Применяется также как раздражающее и отвлекающее средство при неврите, миозите, для обработки свежих микротравм в целях профилактики инфекции, дезинфекции операционного поля (способ Гроссиха-Филончикова). Йодонат– водный комплекс поверхностно активного вещества с йодом (содержание йода составляет 4,5 %). Для обработки операционного поля применяют 1 % раствор. Вещество пенится при обработке кожи, имеет такую же антимикробную активность, как и раствор йода спиртовой. Для дезинфекции операционное поле 2 раза смазывают йодонатом. Препаратом также обрабатывают гнойные раны и язвы. Йодинол – соединение йода с поливиниловым спиртом. 1 % водный раствор используется для обработки ран, язв, ожогов, промывания миндалин и т. д. Пропитанную йодинолом повязку накладывают на гнойные раны и язвы, ожоговые поверхности. Йодопирон – соединение йода с поливинилпирролидоном. Это высокоактивное антимикробное вещество применяется для обработки операционного поля, рук хирурга перед операцией, промывания гнойных и ожоговых ран, язв. Хлорамин Б – препарат, содержащий 25- 29 % свободного хлора. 1,5-2 % водные растворы применяют для стерилизации инструментов и перчаток, а также для дезинфекции. Очень редко используют для промывания или орошения гнойных ран, так как при накладывании на рану пропитанной им повязки препарат может всасываться в кровь, что ведет к гемолизу эритроцитов. Антисептические средства группы окислителей наиболее часто применяемые на в практике это: 1-3 % растворы перекиси водорода, а также калия перманганат. Раствор перекиси водорода. Обычно используется в концентрации 1-3 % для орошения и промывания гнойных полостей, полоскания горла при воспалении слизистой оболочки, ангине, а также для спринцеваний и т. д. Благодаря пенообразующим свойствам он глубоко проникает в гнойную полость и механически вымывает гнойный экссудат и детрит, очищая полость от микрофлоры и некротических тканей. Вследствие аэрации раневой полости перекись водорода оказывает неблагоприятное воздействие на жизнедеятельность анаэробных микробов, в связи с чем ее применяют для лечения раневой анаэробной (газовой) инфекции. Растворы перекиси используют при перевязках. Калия перманганат. Это сильный окислитель, используемый как антисептическое, дезодорирующее и прижигающее вещество. Действие его связано с выделяющимся атомарным кислородом. В зависимости от концентрации действие его варьирует от антисептического и вяжущего до прижигающего. Для промывания ран, язв, полостей используют 0.1-0,5 % водный раствор, для обработки гнилостных ран и язв конечностей – 1-3 %. В концентрации 2-5 % иногда обрабатывают область ожогов. Слабый раствор калия перманганата применяют при отравлении опиатами, фосфором (промывают желудок). Препарат легко разлагается на свету, в соединении с органическими и легко окисляющимися веществами (сахар, уголь и др.) образует взрывоопасную смесь. Подлежит хранению в темной посуде в изоляции от света. Калия перманганат особенно эффективен при гнилостной и анаэробной хирургической инфекции (анаэробные флегмоны, гангрены), воспалительных процессах мочеполовых органов, горла, десен. При анаэробной инфекции растворами калия перманганата промывают раны через трубчатые многоокончатые дренажи.

2. Актиномикоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Актиномикоз - хроническая болезнь, вызываемая различными видами актиномицетов. Характеризуется поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, которые затем нагнаиваются с появлением свищей и своеобразным поражением кожи. Этиология. Возбудители — различные виды актиномицетов, или лучистых грибов. Растут в анаэробных условиях или в атмосфере с повышенным содержанием СО 2. В гранулематозных тканях и экссудатах обнаруживается в виде мелких серых зерен. Патогенез. Наиболее частым является эндогенный путь инфекции. Актиномицеты широко распространены в природе, в частности на растениях, могут попадать с растениями в организм и находиться на слизистых оболочках в качестве сапрофита. Переходу актиномицетов из сапрофитического в паразитическое состояние способствуют воспалительные заболевания слизистых оболочек полости рта, респираторного и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения актиномицетов образуется инфекционная гранулема, которая прорастает в окружающие ткани. В грануляциях возникают абсцессы, которые, прорываясь, образуют свищи. Поражение кожи имеет вторичный характер.

В образовании нагноений играет роль и вторичная, преимущественно стафилококковая инфекция. Клиника. Длительность инкубационного периода не известна.Он может колебаться в широких пределах и доходить до нескольких лет (от времени инфицирования до развития манифестных форм актиномикоза). Основные клинические формы актиномикоза: 1) актиномикоз головы, языка и шеи;2) торокальный актиномикоз; 3) абдоминальный; 4) актиномикоз мочеполовых органов; 5) актиномикоз кожи; 6) мицетома (мадурская стопа); 7) актиномикоз центральной нервной системы. Актиномикоз относится к первично-хроническим инфекциям с длительным прогрессирующим течением. При разрастании инфильтрата в процесс вовлекается кожа. Вначале определяется очень плотный и почти безболезненный инфильтрат, кожа становится цианотично-багровой, появляется флюктуация, а затем развиваются длительно незаживающие свищи. В гное обнаруживают беловато-желтоватые мелкие комочки (друзы). Шейно-челюстно-лицевая форма встречается наиболее часто. При мышечной форме процесс локализуется преимущественно в жевательных мышцах, под покрывающей их фасцией, образуя плотный, хрящевой консистенции инфильтрат в области угла нижней челюсти. Лицо становится асимметричным, развивается тризм различной интенсивности. Затем в инфильтрате появляются очаги размягчения, которые самопроизвольно вскрываются, образуя свищи, отделяющие гнойную или кровянисто-гнойную жидкость, иногда с примесью желтых крупинок (друз). Синюшная окраска кожи вокруг свищей длительно сохраняется и является характерным проявлением актиномикоза. На шее образуются своеобразные изменения кожи в виде поперечно расположенных валиков. При кожной форме актиномикоза инфильтраты шаровидные или полушаровидные, локализующиеся в подкожной клетчатке. Тризма и нарушений процессов жевания не наблюдается. Кожная форма встречается редко. Актиномикозный процесс может захватывать щеки, губы, язык, миндалины, трахею, глазницы, гортань. Течение относительно благоприятное (по сравнению с другими формами). Диагностика. В далеко зашедших случаях с образованием свищей и характерных изменений кожи диагноз затруднений не представляет. Труднее диагностировать начальные формы актиномикоза. Некоторое значение для диагностики имеет внутрикожная проба с актинолизатом. Однако во внимание следует принимать лишь положительные и резко положительные пробы, так как слабоположительные внутрикожные пробы часто бывают у больных с заболеваниями зубов. Наибольшее диагностическое значение имеет выделение (обнаружение) актиномицетов в гное из свищей, в биоптатах пораженных тканей, в друзах, в последних иногда микроскопически обнаруживаются лишь нити мицелия. Лечение. Лучшие результаты дает сочетание этиотропной терапии (антибиотики) и иммунотерапии (актинолизат). Ведущая роль принадлежит хирургическим методам:•хирургической обработке очага,•выскабливанию грануляций•и иногда иссечению пораженных тканей.

БИЛЕТ 15 1. Антисептики (определение). Классификация антисептических средств. Антисептики- противогнилостные средства, предназначенные для предупреждения процессов разложения на поверхности открытых ран, например в ранах, образующихся после больших операций или ушибов, или для задержания уже начавшихся изменений в крови. это вещества, уничтожающие микроорганизмы или задерживающие их размножение или развитие. Классификациям 1. Альдегиды - раствор формальдегида, циминалъ и др. 2. Галогены и галогенсодержащие соединения — раствор йода спиртовой, хлорамин Б, хлоргексидин и др. 3. Детергенты(ПАВ) -дегмицид, мыло зеленое, роккал, спирт мыльный, церигель и др. 4. Кислоты и щелочи - кислота борная, раствор аммиака и др. 5. Красители - бриллиантовый зеленый, метиленовый синий и др. 6. Окислители - калия перманганат, раствор перекиси водорода и др. 7. Соли тяжелых металлов: а) висмута - ксероформ и др.; б) меди - меди сульфат и др.; в) ртути - ртути амидохлорид и др.; г) серебра - серебра нитрат и др.; д) цинка - цинка сульфат, цинка оксид и др. 8.Спирты - спирт этиловый. 9. Фенолы - карболовая кислота, резорцин и др.

2. Хирургический туберкулез. Туберкулезный спондилит. Туберкулезный коксит. Туберкулезный лимфаденит. Туберкулез-широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий из группы Mycobacterium tuberculosis. Болезнь развивается главным образом у ослабленных людей, живущих в антигигиенических условиях, плохо питающихся и выполняющих непосильный труд. К хирургическому туберкулезу относят туберкулезные заболевания костей и суставов, лимфатических узлов (кроме легочных), серозных полостей (перитониты, гнойные плевриты), поражения желудочно-кишечного тракта, почек и мочеполового аппарата. Клиника.При хирургическом туберкулезе, как и при любой другой форме, наряду с местными имеются и общие изменения в организме, характеризующиеся субфебрильной температурой, слабостью, потливостью, плохим аппетитом, бледностью, похуданием, повышением СОЭ. При туберкулезе лимфатических узлов в 90% случаев поражаются шейные узлы и происходит увеличение их в размере. Затем могут наступить распад и расплавление их с образованием абсцесса и длительно не заживающих свищей. При туберкулезе позвоночника (туберкулезный спондилит) чаще всего поражаются тела нижних грудных и первых поясничных позвонков,— происходит постепенное их разрушение. Для этого заболевания характерно медленное начало с неясными признаками — болью, нарушением функции и атрофией мышц. Это может длиться 1—2 года, а затем образуются натечники, искривляется позвоночник. Нередко в течении заболевания наблюдается кажущееся выздоровление, которое продолжается ряд лет (фаза затихания), а затем процесс может вновь обостриться. Применяют общее лечение хирургического костно-суставного туберкулеза, которое направлено на устранение неблагоприятных внешних факторов и на укрепление организма с целью повышения его реактивности. Для этого необходимы усиленное питание, пребывание на свежем воздухе, световые ванны. Из лекарственных средств применяются противотуберкулезные препараты по схеме, назначенной врачом (фтивазид, ПАСК, сульфонин и др.). Местное лечение направлено на предупреждение деформаций; создается полный покой с разгрузкой пораженного отдела позвоночника или конечности, что достигается при помощи гипсовой кроватки. Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) – это хроническое, инфекционное поражение позвоночника, которое характеризуется появлением боли и нарушением функции в пораженных позвонках. Возбудитель заболевания – микобактерия туберкулеза. В позвоночник инфекция попадает с током крови из первичного очага инфекции, который находится в легких. Классификация •туберкулезный спондилит шейного отдела позвоночника; •туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника; •туберкулезный спондилит пояснично-крестцового отдела. Клиника. В ранних стадиях cпондилит до выхода процесса за пределы одного позвонка - слабость, субфебрильная лихорадка, потливость, похудание и др. без локальных проявлений болезни или с незначительной болезненностью, ощущением скованности позвоночника на уровне поражения. С вовлечением в процесс двух и более позвонков, а также соседних мягких тканей появляются специфические местные симптомы: локальная боль, которая может иррадиировать в нижележащие отделы тела и нижние конечности; постепенное нарастание деформации позвоночника — от пуговчатого выступания остистого отростка одного позвонка до грубого искривления; ограничение подвижности пораженного сегмента позвоночника. В далеко зашедших случаях при отсутствии лечения возникают свищи, парезы, параличи. Характерным признаком cпондилита является напряжение паравертебральных мышц на уровне пораженных позвонков. У части больных процесс постепенно затихает без лечения. При этом значительно уменьшаются боли, симптомы интоксикации, свищи (если они были) закрываются. Однако деформация позвоночника и грудной клетки остается, а окруженный фиброзной капсулой деструктивный фокус представляет собой постоянный источник опасности рецидива болезни. Диагностика туберкулезного спондилита основывается на рентгенологическом исследовании, магнитно-резонансной томографии, а также проведении специальных иммунологических исследований. Лечение в зависимости от стадии развития процесса может быть консервативным, хирургическим и комбинированным. Оперативное лечение чаще всего проводится в хирургическом отделении противотуберкулезного диспансера и включает в себя удаление разрушенных костных тканей и костную пластику (костно-пластическая стабилизация) с длительным последующим восстановительным курсом терапии и лечением противотуберкулезными препаратами. Консервативное лечение включает в себя: •длительный (в течение нескольких месяцев) постельный режим с использованием специальных «кроваток», соответствующих поверхности тела больного; •длительный прием противотуберкулезных препаратов; •восстановительное лечение, включающее лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и массаж; •санаторно-курортное лечение;•диетотерапию. Туберкулезный коксит- воспалительный процесс в тазобедренном суставе. Клиника. По локализации первичные туберкулезные очаги — первичные оститы — делятся на околосуставные и внесуставные. К последним относятся очаги в большом вертеле, седалищной и лобковой костях. В предартритической фазе происходит распространение туберкулезной гранулемы по периферии с вовлечением в процесс новых участков губчатой кости. Развиваясь, туберкулезный очаг может ничем не проявиться на протяжении ряда лет. Распространение туберкулезного процесса на мягкие ткани приводит к развитию абсцесса и свищей. В дальнейшем при благоприятном течении специфического процесса такие очаги подвергаются обратному развитию. Незначительное расстройство походки, быстропреходящая, едва заметная хромота, уклонение от ранее любимых игр, жалобы на боли в тазобедренном и коленном суставах, вскрикивание от боли по ночам. Артритическая фаза. Прогрессирование костного очага и переход туберкулезного воспаления на сустав соответствуют артритической фазе коксита (вторичный артрит). Начало вторичного артрита может быть бурным, внезапным при прорыве гнойного процесса в сустав через хрящ, но чаще всего переход на сустав совершается постепенно по типу прорастания синовиальной оболочки и клиника, характерная для воспаления, проявляется не сразу. боль, нарушение функции, мышечная атрофия. Если раньше боли в области тазобедренного сустава были непостоянными, не имели четкой локализации, то в начале артритической фазы они постоянны, строго локализованы и очень интенсивны. Постоянным признаком начальной стадии являются трофические расстройства конечности. Так, к концу предартритической стадии появляются сегментарная гипотония мышц, слабость, мышечная атрофия, которая выявляется не только при измерении, но и на глаз. Фаза затихания. Значительно улучшается общее состояние больного, снижаются или исчезают признаки интоксикации, нормализуются данные лабораторных исследований. Дальнейшее разрушение суставных поверхностей приостанавливается, увеличивается плотность губчатого и компактного отделов кости. Очаг деструкции в суставных поверхностях становится отграниченным. Клинически определяется порочное положение конечности и ее укорочение, связанное с разрушением и смещением суставных поверхностей. Выполняют микробиологические и цитологические исследования пунктата. При поражении костей, образующих сустав, регистрируют повышение внутрикостной температуры и внутрикостного давления. В крови определяют увеличение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. ЛЕЧЕНИЕ коксита должно быть комплексным, включающим медикаментозные, хирургические, ортопедические методы и санаторно-курортное лечение. Туберкулезный лимфаденит. Лимфаденит – заболевание, при котором воспаляются и увеличиваются в размерах лимфатические узлы. Клиническая картина Первичный процесс Характерным признаком является уплотнение лимфатических узлов, их спаивание в конгломераты. С течением заболевания лимфоузлы еще больше уплотняются, у некоторых больных они становятся плотными, как кость. В отдельных случаях проходит расплавление капсулы лимфатического узла, образуются кожные свищи, из которых выделяется белое творожистое содержимое. Вторичный процесс Вторичный туберкулезный лимфаденит встречается достаточно часто при поражении туберкулезом легких, органов пищеварительного тракта, костной ткани и т.д. Течение заболевания вялое, у пациента повышена температура тела (до 37,5), наблюдается общая слабость и потеря аппетита на протяжении длительного времени. При этом, в некоторых случаях начало патологии острое, характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации. При пальпации определяются увеличенные лимфатические узлы плотной консистенции с бугристой поверхностью, болезненность присутствует не всегда. С течением времени происходит расплавление лимфоузла, туберкулезный секрет выходят через образующиеся свищи. Диагностика. При подозрении на туберкулез необходимо провести комплекс диагностических процедур, направленных на подтверждение диагноза. Для установления присутствия в организме туберкулезного процесса используют методы Манту, Коха, Пирке. Также показано проведение рентгенологических методов обследования легких. Местное лечение туберкулезного лимфаденита сводится к общепринятым схемам лечения гнойных ран. К специфическим методам медикаментозной терапии относят назначение антибиотиков, таких как стрептомицин, канамицин, циклосерин.

БИЛЕТ 16 1. Раны (определение, классификация, клинические проявления). Рана - нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вызванное механическим воздействием. Классификация. По этиологическому принципу: а) операционные; Операционные раны наносятся умышленно, с лечебной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей. б) боевые; в) случайные. В зависимости от механизма травмы и характера повреждения тканей: -резаные— нанесённые скользящим движением тонкого острого предмета (нож, бритва, осколки стекла, металла и т. д). -колотые— возникают в результате глубокого проникновения острого длинного тонкого инструмента (шило, штык, нож, спица, заточка и. т. д.) -колото-резаные — нанесённые острыми предметами с режущими краями, -рваные— представляют собой вид травматического повреждения мягких тканей в результате разрывающего воздействия какого-либо тупого механического повреждающего фактора, Чаще возникают при воздействии движущих частей механизмов (трансмиссий, пил и. т. д.) -укушенные — нанесённые зубами животных или человека (не обязательно вследствие укуса), Однако, их отличительной особенностью является не столько обширные и глубокие повреждения, сколько высокая инфицированность вирулентной микрофлорой рта человека или животного. -рубленые— нанесённые тяжёлым острым предметом, (топор, шашка, сабля) -размозжённые — характеризуются раздавливанием и разрывом тканей, (кости, другие предметы). Характерно раздавление и обширный некроз тканей. Мягкие ткани и мышцы раздавливаются на подлежащих костях, а иногда повреждаются и кости. Края неровные, раны широко зияют. -ушибленные— от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей, Характерно наличие большого количества размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей. -огнестрельные — от огнестрельного оружия или осколков боеприпасов взрывного действия, (пуль, осколков, стреловидных элементов). -скальпированные — с полным или почти полным отделением лоскута кожи. В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран: -асептические; -свежеинфицированные; -гнойные. По характеру раневого канала выделяют: -Сквозные раны — имеет входное и выходное отверстия. Ранящий снаряд не остается в организме. -Слепые раны — имеет только входное отверстие. Ранящий снаряд остается в организме в конце раневого канала. -Касательные – характерно ранение поверхностных тканей, без проникновения в полости организма. По количеству ран различают: -Одиночные — повреждения, характеризующиеся наличием одного раневого канала; -Множественные раны характеризуются возникновением нескольких раневых каналов. Клиника.Возникает боль, кровотечение, ограничение или нарушение функции. При небольших ранах кровотечение капиллярное или смешанное, значительной кровопотери не возникает. При повреждении внутренних органов и крупных сосудов может наблюдаться крупная кровопотеря, развивается травматический шок.

2. Предоперационный период (фазы, задачи, премедикация). Предоперационный период совпадает обычно с моментом поступления больного в хирургический стационар и заканчивается подачей больного в операционную. Длительность предоперационного периода зависит от степени срочности операции, состояния больного, его возраста и тяжести предстоящего оперативного вмешательства. Предоперационный период делится на 2 этапа: -диагностический -подготовительный Задачи, стоящие перед хирургом в предоперационном периоде: 1. Установить точный диагноз основного заболевания, определить показания к операции(Показания к операции делят на:- абсолютные - относительные), определить срочность хирургического вмешательства. 2. Оценить состояние основных органов и систем. 3. Осуществить психологическую подготовку 4. Провести общесоматическую подготовку. 5. По показаниям выполнить специальную подготовку. 6. Непосредственно подготовить больного к операции. Диагностический этап включает пункты 1,2. Подготовительный этап включает пункты 3,4,5. Относительные показания к операции делятся на две группы: 1. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (например, варикозное расширение вен, некоторые доброкачественные опухоли). 2. Заболевания, порой достаточно серьезные, лечение которых может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ИБС, язвенная болезнь). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности разных методов у конкретного больного. Операции по относительным показаниям выполняются в плановом порядке. В оценке состояния основных, жизненно важных систем выделяют 3 этапа: 1. Предварительная оценка Проводится лечащим врачом или анестезиологом на основании опроса и данных физикального обследования. 2. Проведение стандартного минимума обследования Проводится вне зависимости от результатов первого этапа, включает: - клинический анализ крови - биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар) - время свертывания крови - группа крови и Rh-фактор - общий анализ мочи - рентгенограмма грудной клетки (давность не более года) - ЭКГ - осмотр терапевта - осмотр гинеколога (для женщин) - заключение стоматолога о санации ротовой полости При выявлении отклонений, выясняют их причину и после этого решают вопрос о возможности выполнения операции. Непосредственная подготовка больного к операции 1. Предварительная подготовка операционного поля: Вечером на кануне больной принимает душ (возможно применение антибактериального мыла), надевает чистое белье, осуществляется смена постельного белья. С утра медсестра сбривает волосы в области операции. 2. Пустой желудок : При введении больного в наркоз возможна регургитация пищи и ее аспирация в дыхательные пути, что может вызвать асфиксию или операционную пневмонию. Больной должен не есть и не пить с ужина предыдущего дня. В случае экстренной операции, если больной ел менее, чем за 6 часов до операции, лучше промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда. 3. Опорожнение кишечника : Перед плановой операцией ставится очистительная клизма, так как при введении в наркоз возможна непроизвольная дефекация. При экстренных вмешательствах клизмы не делают. 4. Опорожнение мочевого пузыря: Просто попросить больного помочиться накануне перед операцией. Катетеризация выполняется, если больной находится без сознания, а так же при операциях на органах малого таза. 5. Премедикация - предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 минут до операции вводят антихолинергические средства и аналгетики.

Билет 17. 1. Течение раневого процесса (фазы, виды заживления). Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма. Он включает 3 фазы: -Фаза воспаления (альтерация, экссудация, некролиз); 1-4 сут. Спазм сосудов. умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности. -Фаза пролиферации (образование и созревание грануляционной ткани); · продолжаются активный воспалительный процесс, некролиз, очищение раны от нежизнеспособных тканей, начинается развитие грануляционной ткани. При неосложнённом течении к 4-5-м сут купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи. -Фаза заживления (образование рубца, эпителизация раны). · процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, т.е. активного образования волокнистой основы формирующейся рубцовой ткани. · происходит процесс эпителизации раневой поверхности. Существует несколько видов заживления: -Заживление первичным натяжением; Из стенок раны происходит выделение клейких веществ (из лимфатических сосудов и капилляров), белков. Рана слипается, происходит первичная адгезия краёв и стенок раны. Стадия длится десятки минут. При соприкосновении краев раны к шестым-седьмым суткам формируется мягкий соединительнотканый рубец. -Заживление через образование инфильтрата; -Заживление вторичным натяжением; 1 стадия – стадия очищения (гидратации). заполнения ее грануляциями, с последующей эпителизацией и рубцеванием. -Незаживление раны (хронические длительно не заживающие раны). 2. Резус - фактор (история открытия, классификация). Техника определения резус-фактора.Проба на совместимость по резус-фактору. Значение резус-фактора при переливании крови. Резус-фактор - это антиген (белок), который находится на поверхности эритроцитов, красных кровяных телец. В 1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер обнаружили в эритроцитах человека совершенно новый антиген, названный ими резус-фактором (Rh). Резус-фактор присутствует в крови 85% людей, а у 15% отсутствует. Эта сыворотка была получена путём иммунизации кроликов с эритроцитами макаки-резуса. Антиген, вызвавший иммунизацию, назвали резус-фактором «для указания на то, что при изготовлении сыворотки был использован резус крови». Вскоре было понято клиническое значение этого антигена D с высокой степенью иммунизации (то есть резус-фактора). Как правило, статус обозначают суффиксом Rh+ для положительного резус-фактора (имеющий антиген D) или отрицательный резус-фактор (Rh-, не имеющий антигена D). Система антигенов резус представлена пятью основными антигенами: D, C, с, Е, e (ранее считали, что их шесть, но позже было доказано, что аллельного гена d не существует). C и с, а также Е и e - аллельные антигены. Каждая из хромосом несёт только три гена из пяти: D, С или с, Е или е. Номенклатура Dd, Cc, Ее была предложена Р. Фишером и Р. Рейсом. Техника определения резус-фактора. Резус-фактор в повседневной практике определяется при помощи антирезусных сывороток или моноклинальными анти-D-антителами. Используется универсальная антирезусная сыворотка для экспресс-метода. В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена. Цоликлон анти-D супер. Через 3 минуты считать результат реакции (агглютинация начинается через 10-15 секунд, четко выраженный вид принимает через 0,5-1 мин). На чашку Петри наносят подряд 3 большие капли сыворотки анти-Rh одной серии и параллельно — 3 капли сыворотки другой серии, получая 2 горизонтальных ряда сывороток. Затем в 1-й вертикальный ряд сывороток обеих серий вносят по небольшой капле исследуемой крови), в средний ряд - по такой же капле стандартных резус-положительных эритроцитов. в 3-й ряд — резус-отрицательные стандартные эритроциты Отдельной для каждой капли стеклянной палочкой или углом предметного стекла тщательно перемешивают сыворотку и эритроциты, чашки закрывают крышкой и помещают на водяную баню при температуре 46—48 °С. Спустя 10 мин учитывают результат, просматривая чашку в проходящем свете. В капле со стандартными резус-положительными эритроцитами должна быть агглютинация, с ре зус-отрицательными — она отсутствует. Если в каплях обеих серий сывороток с исследуемыми эритроцитами определяется агглютинация — кровь резус-положитель-ная, если она отсутствует — кровь резус-отрицательная. Проба на совместимость по резус-фактору. Оснащение: кровь донора, сыворотка реципиента, 33% раствор полиглюкина, центрифужная пробирка, физиологический раствор натрия хлорида, пипетки. Последовательность действий: а) Из вены реципиента взять 3-5 мл крови, центрифугировать. б) На дно центрифужной пробирки разными пипетками нанести 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. в) Содержимое перемешать, наклонив пробирку почти до горизонтального положения и медленно вращать вокруг оси, распределив содержимое по стенкам ровным слоем. г) Процедуру продолжать в течение 5 минут. д) Через 5 минут добавить 3-4 мл физиологического раствора хлорида натрия. е) Содержимое перемешивать, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывать!). Трактовка результатов: Отсутствие агглютинации, равномерное окрашивание содержимого пробирки свидетельствуют о резус-совместимости крови донора и реципиента; наличие агглютинации - о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору После проведения первой пробы необходимо провести пробу на совместимость по Rh-фактору. Для этого существует 2 доступных метода — реакция в сывороточной среде и в желатине. Первый метод: на чашку Петри наносят 1—2 капли сыворотки больного и маленькую каплю донорской крови, после чего ее на 10 минут ставят в водяную баню (+46~+48 °С). Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости. Второй метод: на дно пробирки помещают маленькую каплю донорской крови, добавляют 2 капли подогретого 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки крови больного. Через 10 минут инкубирования в водяной бане при. температуре +46—+48 °С в пробирку добавляют 5 мл подогретого изотонического раствора хлорида натрия. 'Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента. Следует отметить, что изоиммунные антитела и антитела других систем выявляются теми же методами, что и антитела анти-Rh, а некоторые — как антитела системы АВО. Поэтому несовместимость крови донора по этим антителам может быть выявлена при выполнении указанных проб на совместимость. Значение резус-фактора при переливании крови. В норме в крови как резус-положительных, так и резус-отрицательных людей антирезусных антител нет. Причины их появления в сыворотке резус-отрицательных людей следующие: • резус-конфликт при беременности; • переливание резус-положительной крови; • искусственная иммунизация добровольных доноров Осложнения возникают вот почему: у человека с Rh+ в крови на поверхности эритроцитов есть многокомпонентная система. Она включает в себя около 50 веществ белковой природы. Из них особо выделяют D-антиген (он самый имуногенный), это и есть Rh фактор. Помимо своих основных функций в стенке красной кровяной клетки (эритроцита) D-антиген является своеобразным «маяком», сигналом для иммунной системы чужого организма, в который он попадает при переливании. Для организма реципиента (если он не имеет резус-системы, то есть если он резус-отрицательный) клетка с антигеном (Rh+), в нашем случае эритроцит, является такой же чужеродной, как и микробная. И иммунная система реагирует на «чужака» выработкой антител (агглютининов). Они направляются к «врагу-эритроциту с положительным резусом на поверхности» и уничтожают его. Это называется лизисом эритроцитов (гемолизом). В процессе лизиса образуются комплексы слепленных между собой эритроцитов, которые опасны нарушением системы свертывания-антисвертывания крови, кроме того сгустки эритроцитов могут «забивать» почечные канальцы, вызывать острую почечную недостаточность. Вот почему так важно знать резус-фактор при переливании крови, его значение, как у донора, так и у реципиента.

БИЛЕТ 18 1. Первичная хирургическая обработка раны. Швы на рану (классификация, виды).Зависимость заживления ран от местных и общих условий. Первичная хирургическая обработка раны — в условиях хирургического стационара осуществляется рассечение и иссечение краёв раны, при необходимости выполняется дренирование всевозможных «карманов» и полостей, иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел. По срокам проведения различают: раннюю (первые 24 часа); отсроченную (первые 48 часов) при условии предварительного применения антибиотиков позднюю (по истечении 48 часов после ранения) хирургическую обработку раны. Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением. Швы подразделяют: по технике наложения—на ручные и механические; по технике наложения и фиксации узла— на отдельные узловые и непрерывные; по форме — на простые узловые, П-образные, Z-образные, кисетные, 8-образные; по функции— на гемостатические, инвагинирующие (вворачивающие), выворачивающие; по количеству рядов — на однорядные, двухрядные, многорядные; по длительности нахождения в ткани— на съемные, после выполнения функции которых шовный материал удаляют, и погруженные, при наложении которых шовный материал не удаляют. В зависимости от сроков наложения швов на рану различают: Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки.Первичный отсроченный шов накладывается 4 - 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и уменьшения отека. В рану вводится дренаж. Их применяют в тех случаях, когда имеется определённый риск развития инфекции. Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые вели открытым способом, гораздо меньше. Вторичный поздний шов накладывают на 20-30 сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы. Зависимость заживления ран от местных и общих условий. Заживление ран: местные факторы На заживление ран в первые минуты и часы после травмы влияют: •Раннее удаление из раны инородных предметов (например, пуговиц, нитей, песка, земли). •Раннее удаление из раны нежизнеспособных участков. •Ранняя обработка кожи вокруг раны любым спиртосодержащими антисептиками (для предупреждения дополнительного инфицирования раны). •Ранняя обработка раневой поверхности водным раствором одного из антисептиков (для удаления и уничтожения инфекции в ране и предупреждения ее проникновения). •Использование стерильного или хотя бы чистого перевязочного материала для первичной перевязки. Негативно влияют на заживление раны и общие факторы: печёночная и почечная недостаточность, гиповитаминоз, сахарный диабет, неполноценность иммунной защиты организма. В дальнейшем на заживление ран оказывают влияние: •Частота перевязок (должны производиться 1- 2 раза в день). •Мероприятия по предупреждению инфицирования раны - обработка кожи антисептиком вокруг повреждения при каждой перевязке. •Лечебно-профилактические антимикробные мероприятия (промывание антисептическими растворами, чистота инструментов, стерильность перевязочного материала). •Правильный выбор препарата для ускорения заживления ран – он должен включать действующее вещество, улучшающее питание тканей в области раны, стимулирующее заживление ран. •Учет состояния повреждения при выборе формы лекарственного препарата для заживления ран. Пока рана влажная, препарат для заживления ран должен быть только в виде желе, которое не образует жировую пленку, не препятствует выделению жидкости, охлаждает и не пересушивает рану, создает хорошие условия для начала заживления. В таком случае рана быстро очистится и начнет подсыхать. А вот на этапе подсыхания и окончательного заживления ран следует использовать мазевые формы препаратов для заживления ран, которые препятствуют микротравматизации раны, ее чрезмерному пересыханию.

2. Источники заготовки крови для переливания. Консервация крови. Кровезаменители (требования, классификация, характеристика). 1. Утильную кровь — это кровь, полученная при кровопускании по поводу ряда заболеваний, которые не влияют на ее состав. Например, гипертоническая болезнь. 2. Аутокрови — кровь забирают у больного накануне операции или во время операции, если она вылилась в полости в результате разрыва сосудов. Эта кровь не должна содержать каких-либо примесей (желчь, кишечный и желудочное содержимое, моча). 3. Пуповинная-плацентарная кровь. Она вмещает повышенное количество ферментов, белков, гормонов (фолликулин). Количество крови, забирают, колеблется от 100 до 400 мл. Сегодня ее широко используют для приготовления компонентов крови. Плацентарную кровь собирают сразу же после рождения ребёнка и перевязки пуповины. 4. Трупная кровь. В работах В. Шамова доказано, что даже через 10-12 ч после смерти человека кровь сохраняет свои свойства. Поэтому он предложил заготавливать кровь от трупов. Понятно, что это должны быть люди, которые погибли в результате внезапных, чаще травматических повреждений. Кровь заготавливается за стерильных условий не позднее 6-8 ч после смерти. Таким образом, все вышеизложенное доказывает, что переливание крови прошло путь от чисто клинических к научно-обоснованных методов заготовки, хранения и применения ее как мощного лечебного фактора. Сложилась система заготовки, хранения и применения крови. В крупных больницах есть пункты заготовки крови. Какое бы источник получения крови не использовалось, следует помнить, что кровь донора подлежит исследованию, чтобы не нанести больному вред. 5. Нативная донорская кровь, то есть кровь, переливаемая непосредственно от донора (прямое переливание), содержит практически все основные части нормальной крови. 6. Свежестабилизированная донорская кровь, имеющая срок хранения не более 1 суток. В качестве стабилизатора используют цитрат натрия. В крови сохраняются жизнеспособные тромбоциты и лейкоциты. многие факторы свёртывания крови. Консервирование крови – это комплекс воздействий на нее, имеющих своей целью создание условий для длительного хранения крови вне организма в стерильном состоянии с максимальным сохранением ее биологических свойств (как форменных элементов, так и жидкой части крови). Для консервирования крови используются два метода: -консервирование при положительных температурах; -консервирование при отрицательных температурах. Для увеличения продолжительности сроков хранения крови вне организма используют специальные растворы – гемоконсерванты. В качестве обязательного компонента во все консервирующие растворы входят особые химические вещества – стабилизаторы. Широкое распространение в практической деятельности получили такие стабилизаторы как лимонная кислота и цитрат натрия. Они связывают ионы кальция, что предупреждает свертывание крови. Важным свойством цитрата натрия является то, что через 20–30 мин после трансфузии крови, стабилизированной с его помощью, он почти полностью (не менее 90%) выводится из организма. К другой разновидности стабилизаторов относится гепарин. Он препятствует свертыванию крови, непосредственно связывая и инактивируя тромбин. Существенным недостатком гепарина при использовании его в качестве стабилизатора является то, что он не позволяет длительно сохранять консервированную с его помощью кровь, потому что по мере увеличения срока хранения происходит инактивация гепарина. В результате этого уже через сутки образуются мелкие, а через двое суток и крупные сгустки крови. Современные консервирующие растворы (цитро-глюкозный, цитроглюкозофосфатный) позволяют сохранить кровь при температуре +4 — +6°С до 3-х недель в функциональном состоянии, а при добавлении в консервант стимуляторов гликолиза типа аденина, пирувата и других максимальный срок консервации увеличивается до 42 дней. Стабилизация крови может быть достигнута извлечением ионов кальция в ионообменниках. Такая донорская кровь называется сорбентной. Она показана при непереносимости цитрата, массивных и обменных переливаниях. Консервированная кровь должна храниться при температуре от 4 до 8°. Хранение при комнатной температуре сокращает срок годности на 7—10 дней. Перегревание крови (выше 38°) ведет к денатурации белков, что может привести к развитию у больного (реципиента) тяжелых посттрансфузионных осложнений. Охлаждение ниже 0° вызывает разрушение эритроцитов, что делает кровь негодной. Для транспортировки крови используют специальные контейнеры. Кровезаменители. Кровезаменители — стерильные жидкости, замещающие кровь и плазму. Применяются в терапевтических целях для замещения крови при кровопотере с целью восстановления объёма циркулирующей крови. Кровезаменители должны отвечать следующим требованиям: •не обладать токсичностью; •не иметь пирогенных (повыш температуры ) свойств; •не кумулировать (обладать усиленным действием при повторном применении) в организме пациента; полностью выводится из организма или метаболизироваться ферментными системами. •не обладать анафилактическими свойствами; •должны иметь относительно длительный срок хранения; •должны быть просты в применении; •не должны требовать специальных условий хранения. • быть схожими по физ.-хим. свойствам с плазмой крови Классификация. На особенностях их действия. Согласно этой классификации различают 6 групп кровезаменителей: 1) гемодинамические (противошоковые); положительных реологических свойств кровезаменителя. Так, увеличение ОЦК достигается продолжительной циркуляцией данного препарата в сосудистом русле за счёт содержания в нём коллоидных частиц с молекулярной массой более. -желатина; желатиноль -декстрана; полиглюкин. Показан полиглюкин при всех случаях гиповолемии без выраженных нарушений микроциркуляции; -гидроксиэтилкрахмала; стерил -полиэтиленгликоля 2) дезинтоксикационные; гемодез. эффект связывания и нейтрализации токсинов гемодезом (особенно при детских кишечных инфекциях, ожогах), а редепонирование в кровеносное русло альбумина, разжижение крови и умеренное увеличение объёма плазмы – реологический, диуретический и дезагрегантный эффекты действия препарата. 3) кровезаменители для парентерального питания; -белковые гидролизаты; гидролизин- улучшенный кислотный гидролизат белков крови крупного рогатого скота с незначительным количеством пептидов и гуминовых веществ. -смеси аминокислот; полиамин -жировые эмульсии; липофундин -углеводы и спирты глюкоза, фруктоза- инсулинонезависимый моносахарид. В организме она усваивается быстрее и полнее, чем глюкоза, сорбит 4) корректоры водно-электролитного обмена (ВЭО) и кислотно-щёлочного равновесия (КЩР); -солевые растворы; Изотонический раствор хлорида натрия, Раствор Рингера -осмодиуретики- Маннитол, мощное диуретическое действие в связи с повышением осмотического давления плазмы крови и уменьшением реабсорбции воды. 5) переносчики кислорода; эригем Всем препаратам, относящимся к переносчикам кислорода первого поколения, присущи общие недостатки: невысокая кислородная ёмкость, необходимость замораживания для продолжительного хранения; длительное удержание в организме при относительно коротком времени циркуляции в кровеносном русле, реактогенность. 6) кровезаменители комплексного действия. одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (например, волемический и дезинтоксикационный, противошоковый и питательный. реополиглюкин(противошоковое, реологическое и дезинтоксикационное действие),желатиноль(противошоковое, дезинтоксикационное и питательное действие).

БИЛЕТ 19. 1. Показания и противопоказания к переливанию крови. Пробы на совместимость при переливании крови. Проба на совместимость по АВО при переливании крови. Классификация осложнений от переливания крови. Переливание крови (гемотрансфузия) – это внутрисосудистое введение цельной крови или ее компонентов от донора больному (реципиенту). Абсолютными показаниями к переливанию крови являются (трансфузия проводится даже при наличии противопоказаний): -острая кровопотеря; -шок; Такое состояние требует немедленного переливания крови. В этом случае для вливания подойдёт и плазма. В зависимости от состояния пациента объём вливаемой субстанции варьируется от 250 мл до 1 литра. -кровотечение; -тяжелая анемия; -тяжелые травматические операции. Острую кровопотерю принято считать массивной (требующей переливания крови), если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального объема. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются: -анемии различного происхождения; -болезни крови; -гнойно-воспалительные заболевания; В такой ситуации переливание крови делается, чтобы нормализовать деятельность иммунной системы человека. Процедура проводится несколько дней подряд. При этом вливания крови не превышают 100 мл за редким исключением. -тяжелые интоксикации. Показания для применения свежезамороженной плазмы (СЗП): -острая массивная кровопотеря, -ДВС – синдром, -геморрагии при болезнях печени, -передозировка коагулянтов непрямого действия, -инфекции и другие заболевания. Противопоказания к переливанию крови: -декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; -септический эндокардит; -гипертония 3 степени; -нарушение мозгового кровообращения; -тромбоэмболическая болезнь; -отек легких; -острый гломерулонефрит; -тяжелая печеночная недостаточность; -общий амилоидоз; -аллергия; -бронхиальная астма. К группе опасных реципиентов относятся: -больные, которым более 3 недель назад проводилось переливание крови, особенно если они сопровождались реакциями; -женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши; -больные с распадающейся злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными нагноительными процессами. Пробы на совместимость при переливании крови. Проба на совместимость производится врачом, переливающим кровь, непосредственно перед трансфузией. Для этого используют сыворотку больного и кровь донора из флакона, подготовленного для переливания. Тестирование сыворотки реципиента с эритроцитами предполагаемого донора – наиболее надежный способ выявления антител, способных вызвать повреждение перелитых эритроцитов, посттрансфузионные реакции, в том числе гемолитические. Проведение такой пробы позволяет: подтвердить АВ0-совместимость донора и реципиента; выявить практически все антитела в сыворотке реципиента, направленные против эритроцитов донора. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО На белую поверхность наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку. Реакция проводится при температуре 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином. Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы. Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 - 3 мл (40 - 60 капель) в мин, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Классификация осложнений от переливания крови. Посттрансфузионные осложнения – понятие, объединяющее совокупность тяжелых патологических реакций, развивающихся вследствие переливания крови или ее компонентов и сопровождающихся нарушением функции жизненно важных органов. По степени тяжести. 1.Легкая – повышение t тела до 1`С, общее недомогание, познабливание, головная боль, Особого лечения не требует, наблюдение. 2.Средней тяжести – повышение t тела на 1,5-2`С, нарастающий озноб, учащение пульса и дыхания, возможно – крапивница. 3.Тяжелая – повышение t тела более, чем на 2`С, потрясающий озноб, цианоз губ, сильная головная боль, боли в пояснице и в костях, одышка, крапивница, отек Квинке, возможно появление лейкоцитоза. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови: 1. Острое расширение сердца. 2. Воздушная эмболия. 3. Тромбозы и эмболии. 4. Нарушения кровообращения в конечностях Осложнения реактивного характера: 1. Постгрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (гемолитический шок): а) при переливании крови, несовместимой в групповом отношении;б) при переливании резус-несовместимой крови;в) при переливании крови, несовместимой по другим факторам. 2. Постгрансфузионный шок при переливании крови, совместимой по изосерологическим свойствам: а) при переливании инфицированной крови;б) при переливании измененной крови (гемолизированной, перегретой и т.д.). 3. Анафилактический шок. 4. Цитратный шок. 5. Посттрансфузионная пирогенная реакция. обусловлены появлением пирогенных веществ – общее недомогание, повышение t тела, особого лечения не требует. Нередко непосредственной причиной пирогенных реакций бывает нарушение инструкций по заготовке и хранению крови, приготовлению растворов, обработке посуды и систем для взятия и переливания крови. 6. Синдром массивных гемотрансфузий. Аллергические (крапивница, одышка, удушье, рвота). Реакции появляются при повторном переливании крови. III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови: 1. Заражение острыми инфекционными заболеваниями. 2. Заражение сифилисом. 3. Заражение малярией. 4. гепатитом.

2. Ожог (определение, классификация). Клиника ожогов. Лучевые и химические ожоги. Способы подсчета площади ожогов. Ожог - повреждение тканей, возникающее от местного теплового, химического, элекnрического или радиационного воздействия. Классификация ожогов: 1. В зависимости от причины возникновения: а) термические- Термические ожоги возникают от непосредственного воздействия на тело высо-кой температуры (пламя, кипяток, горящие и горячие жидкости и др.). Тяжесть повре-ждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности пора-жения и локализации ожога. б) химические- Под действием концентрированных кислот на коже и слизистых оболочках быстро возникает сухой темно-коричневый или черный четко очерченный струп, а концентрированные щелочи вызывают влажный серо-грязный струп без четких очертаний. в) электрические- Повреждения, возникающие от действия электрического тока большой силы или молнии - разряда атмосферного электричества - называются электротравмой. г) лучевые 2. С учётом глубины поражения: 1 степень- повреждение эпидермиса 2 степень- порожение эпителия росткового слоя 3 степень- поражение дермы 3а степень- некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желёз. 3б степень- некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной жировой клетчатки 4 степень- некроз всей толщи кожи и глубжележачих тканей. Клиника. Ожог I степени (эритема) проявляется покраснением кожи, отечностью, болью. Это самая легкая степень ожога, характеризующаяся развитием воспаления кожи. Воспали-тельные явления довольно быстро проходят (через 3-6 дней). В области ожога остается пигментация, в последующие дни наблюдается шелушение кожи. Ожог II степени (образование пузырей) характеризуется развитием более резко выраженной воспалительной реакции. Сильнейшая боль сопровождается интенсивным покраснением кожи и отслоением эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутной жидкостью. При ожоге II степени повреждения глубоких слоев кожи нет, поэтому, если не происходит инфицирования ожоговой поверхности, то через неделю восстанавливаются все слои кожи без образования рубца. Полное выздоровление наступает через 10-15 дней. При инфицировании пузырей восстановительные процессы резко нарушаются и заживление проходит вторичным натяжением и в более длительные сроки. Ожог III степени вызывает некроз (омертвение) всех слоев кожи. Белки клеток кожи и кровь свертываются и образуют плотный струп, под которым находятся поврежденные и омертвелые ткани. После ожога III степени заживление идет вторичным натяжением. На месте повреждения развивается грануляционная ткань, которая замещается соединительной тканью с образованием грубого звездчатого рубца. Ожог IV степени (обугливание) возникает при воздействии на ткани очень высоких температур (пламя, расплавленный металл). Это тяжелая форма ожога, при которой по-вреждаются кожа, мышцы, сухожилия, кости и др. Заживление ожогов III и IV степеней происходит медленно, и нередко закрыть ожоговые поверхности можно лишь при помощи пересадки кожи. Определение площади ожога. Правило ладони (1%) Зону ожога необходимо приравнять к ладони пациента. Примерный процент составляет приблизительно 1% от общей поверхности всего тела человека. Как правило, вышеуказанный способ используется параллельно с «Правилом ладони». Правило девятки -площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела; -грудь – 9%; -живот – 9%; -задняя поверхность туловища – 18%; -одна верхняя конечность – 9%; -одно бедро – 9%; -одна голень вместе со стопой – 9%; -наружные половые органы и промежность – 1%. Схема Вилявина На схеме, где изображен уменьшенный почти в десять раз человеческий силуэт, необходимо просто закрасить место, где возникло поражение. Учитывать необходимо, что для каждой степени поражения нужно использовать разный цвет. При помощи данного способа великолепно получается следить за площадью и степенью поражения в процессе его лечения. Схема Арьева Необходимо заполнить скицы специальными чернилами. В период, когда назначается курс лечения, все зарисовки можно корректировать. В уже существующий рисунок вносятся новые данные, которые характеризуют заживание ожогов 1 и 2 степени либо же обнаружение иных участков повреждения 3 и 4 степени, образование ран, которые закрыты трансплантатами и др. Единственным минусом данного метода является тот факт, что боковые поверхности не нанесены на скиц. Для этого необходимо дополнительно делать профильные скицы. Ожоги в результате воздействия солнечных лучей. Обычно I, реже – II степень. Ожоги в результате воздействия лазерного оружия, воздушных и наземных ядерных взрывов. Вызывают мгновенное поражение частей тела, обращенных в сторону взрыва, могут сопровождаться ожогами глаз. Ожоги в результате воздействия ионизирующего излучения. Как правило, поверхностные. Плохо заживают из-за сопутствующей лучевой болезни, при которой повышается ломкость сосудов и ухудшается восстановление тканей.

БИЛЕТ 20. 1. Диагностика опухолей (клинические и дополнительные методы исследования).Общие принципы лечения опухолей. Предраковые заболевания. Поведение врача при диагностике опухолей должно включать максимальное количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее выявление злокачественных новообразований. Медицинская документация, тщательно составленная, облегчает статистическую и научную оценку клинического материала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол, возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки диагноза; указание локализации опухоли, определение вида и стадии ее; особенности лечения. Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профессиональные и специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей, курении, употреблении алкоголя. Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях производят перкусию для определения размера опухоли и аускультацию. Карциномы легкого диагностируются по частому наличию симптомов ателектаза легочной ткани, «пневмонии», признаков гормональной активности опухоли. Об опухолях половых желез можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают внимание на охриплость голоса (карцинома гортани), паралич лицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной железы), непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки). Лабораторные исследования. Обязательны исследованил крови, определение белков, ферментов (лактатдегидрогеназа) специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Исследуют содержание гормонов (возможно повышение) при пухолях поджелудочной железы, половых желез и др. Рентгенологическая диагностика является одним из основных методов диагностики опухолей. Производят рентгенологическое исследование грудной клетки и скелета (первичная опухоль? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ангиография) и лимфатических (лимфография) сосудов. Эндоскопические исследования в доступных для исследования органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Производят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов, грудной полости, ) средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть дополнены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой. Биопсию проводят для определения гистологического, в некоторых случаях ферментативно-химического или иммуно-гистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия материала специальной иглой. Часто используется срочное (во время операции) гистологическое исследование биопсийного материала. Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования. Электронная микроскопия применяется при диагностике недифференцированных и низкодифференцированных опухолей, пример, при аденокарциномах, мелкоклеточных карциномах, меланомах аллантоиса. Здесь основанием для заключения могут служить изменения органелл и гранул секрета. Цитологическая диагностика. Для уточнения диагноза исследуют мазки, приготовленные из материала, взятого с поверхности опухоли (эксфолиативная, аспирационная, браш-биопсия), доступной для прямого или эндоскопического осмотра изо рта, из влагалищной части шейки матки, слизистой бронхов, желудка, прямой кишки) или из содержащих клетки жидкостей (из плевральной или брюшной полости, мочи, спинно- мозговой жидкости, мокроты, желудочного сока и секрета молочных желез). Радиоизотопная диагностика производится с помощью не оказывающего вредного влияния и имеющего короткий период полураспада радионуклида в соответствующей дозе. Для диагностики опухолей применяются сцинциграфия щитовидной железы, почек, печени, поджелудочной железы, легких, головного мозга, костей, скелета и др. Для этих целей используют препараты, содержащие радиоактивные изотопы и меченный изотопом альбумин. Иммунологическая диагностика. Эта методика еще только разрабатывается, но, вероятно, приобретет большое значение. Опухолевые клетки содержат не свойственные нормальным клеткам компоненты, отдельные продукты которых могут поступать в жидкие среды организма. Эти компоненты клеток злокачественных опухолей называют маркерами опухолевых клеток. Они представляют собой макромолекулы, которые можно обнаружить внутриклеточно, на поверхности клеток и в жидких средах организма. Избыточное образование макромолекул опухолевыми клетками и поступление их в жидкие среды организма позволяют обнаружить их лабораторными методами, что открывает новые перспективы в диагностике опухолей. Ультразвуковой метод сканирования органов применяется для выявления опухолей печени, поджелудочной железы, почек, молочных желез, щитовидной железы. Под контролем ультразвукового сканирования можно производить пункцию и биопсию опухоли, что резко повышает точность исследования. Для этого исследования доступны опухоли, расположенные не глубже 10 — 12 см. Компьютерная томография. В последние годы интенсивно и с большим успехом применяется компьютерная томография, с помощью которой можно исследовать все анатомические области тела и все органы. На поперечных томограммах (срезах тела) удается выявлять даже незначительные изменения в интенсивности поглощения рентгеновских лучей и благодаря этому определять локализацию и размеры опухолей черепа и мозга, органов шеи, легких, печени, поджелудочной железы, почек, органов малого таза. Под контролем компьютерной томографии с большей точностью может быть произведена пункционная биопсия опухоли, так как этот метод позволяет выбрать оптимальное место для пункции, угол наклона иглы и необходимую глубину введения ее, проконтролировать положение кончика иглы в опухоли. Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) находится в стадии становления и изучения. Мощное электромагнитное излучение (радиоволны), поданное извне на исследуемый участок тела, вызывает изменение ориентировки ядер водорода (протонов) и отклонение оси их вращения. Возникшее таким образом резонансное магнитное излучение от изучаемого объекта регистрируется и обрабатывается на компьютере, который затем строит изображение поперечного или сагиттального среза тела, отражающее распределение протонов (ядер водорода) и изменение их активности в этой области. По внешнему виду ЯМР-томограмма похожа на компьютерную рентгеновскую томограмму. В отличие от последней ЯМР-томограмма дает представление о форме локализации и в известной мере о химическом строении опухоли. С помощью этого метода исследуют головной мозг, легкие, печень, поджелудочную железу, почки и другие органы. В лечении больных с опухолями должны участвовать различные специалисты --терапевты, хирурги (все узкие хирургические специальности), радиотерапевты, патологоанатомы и интернисты. В каждом конкретном случае заболевания необходим индивидуальный план лечения. Проверка готовности к лечению. Уточняют состояние функций сердца и кровообращения, легких, почек, определяют показатели обмена веществ, электролитного и водного баланса, уровень белков крови, производят общий клинический анализ крови и мочи. Учитывают также возраст больного, сопутствующие заболевания. Факторы планирования лечения. К этим факторам относятся морфологическая характеристика опухоли (гистологическая картина и степень злокачественности), стадия опухоли, социальное положение больного и его положение в семье, мнение терапевта. На основании заключения специалистов определяют цель и рациональный способ лечения. При определении цели лечения имеют в виду излечение, клиническое излечение в течение 5 лет, паллиативное или симптоматическое лечение. Результат лечения зависит прежде всего от раннего рас познавания и раннего начала, а также от радикализма лечения. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургические методы лечения являются ключевыми, наиболее важными методами. Они направлены на удаление опухоли с помощью иссечения скальпелем, электроножом, лучом лазера или разрушение (некроз с последующим отторжением) с помощью холода (криохирургия). Эти методы наиболее эффективны в лечении начальных стадий развития опухоли. Хирургическому удалению доступны практически все локализации опухолей. Без учета паллиативных и пробных операций хирургические методы применяются более чем в 40 --50% случаев. Противопоказано радикальное хирургическое лечение при диссеминации опухолевых клеток и появлении отдаленных метастазов, неудалимых оперативным путем; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень) с декомпенсацией их функции. Основные онкологические принципы оперативного вмешательства предусматривают: 1. Иссечение пораженной части органа или тканей, из которых исходит опухоль, на таком расстоянии от опухоли, которое гарантирует проведение разреза в заведомо здоровых тканях. Обычно применяют частичную резекцию, субтотальное или тотальное удаление органа в зависимости от стадии и распространенности процесса (резекция желудка, гастрэктомия, пневмон- и лобэктомия и т. д.). 2. Удаление регионарных лимфатических узлов на путях лимфооттока вместе с окружающей их жировой соединительной тканью. 3. Удаление части или всего органа, пораженного опухолью, вместе с регионарными лимфатическими узлами единым блоком. Оперативное лечение применяется почти при всех солидных опухолях. Если хирургическое вмешательство произведено своевременно, в ранних стадиях развития опухоли, его эффект часто бывает хорошим. Об излечивающих радикальных операциях говорят тогда, когда регионарные лимфатические узлы, расположенные на расстоянии от опухоли, при гистологическом исследовании оказываются свободными от опухолевых клеток. При поражении лимфатических узлов метастазами и невозможности удаления их операция рассматривается как паллиативная. Под паллиативными понимают операции, устраняющие основные, наиболее тягостные симптомы заболевания, чаще всего непроходимость полых органов. К группе условно радикальных относят операции полного устранения основного очага опухоли без гарантированного удаления лимфатических узлов или отдаленных метастазов, с большой вероятностью развития рецидива заболевания. Оперативное удаление опухоли не исключает, а при определенных показаниях предполагает применение химиотерапии, гормональной и лучевой терапии. Уменьшая объем опухолевого поражения, хирургическое вмешательство создает благоприятные условия для комбинированного воздействия методами химио- и гормонотерапии и облучения. Комбинированное лечение позволяет улучшить отдаленные результаты. Интердисциплинарный подход к лечению опухолей необходим для дальнейшего улучшения результатов. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Основной целью лучевой терапии является полное разрушение клеток путем воздействия как на основной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы. Успешное лучевое лечение основывается на разной степени чувствительности к ионизирующему излучению клеток злокачественной опухоли и клеток здоровых тканей. Избирательность действия является основополагающим фактором как лучевой, так и химиотерапии при использовании цитотоксических препаратов. Оба этих лечебных фактора можно рассматривать как клеточные яды, воздействующие на химические реакции всех клеток (здоровых и опухолевых), попадающих в зону воздействия. Лечебный эффект достигается, с одной стороны, большей чувствительностью клеток злокачественной опухоли, с другой — меньшей способностью к репаративным процессам после повреждения. Нормальная клетка, пострадавшая от облучения, имеет более высокие репаративные возможности, чем опухолевая. Успех лучевой терапии зависит от точного подведения оптимальной дозы излучения к соответствующему объему опухоли. Для обеспечения этого используются разные типы установок для лучевой терапии. 1.Установки для поверхностной (близкофокусной) рентгенотерапии (низковольтные) используют при ограниченных поверхностных видах рака кожи, особенно лица, где требуется излучение с ограниченной проникающей способностью. 2.Дистанционные кобальтовые ("Со) установки, линейные ускорители 4 — 10 МэВ применяют для лечения опухолей, расположенных на глубине более 2 — 3 см. 3.Рентгеновские пучки высоковольтных генераторов, таких, как бетатрон 25 МэВ, используют для лечения центрально (глубоко) расположенных опухолей и у ожиревших больных с большим диаметром торса. 4.Ускорители элементарных частиц дают пучки с различным распределением энергии и точной фокусировкой, что позволяет избежать лучевого повреждения окружающих органов. Это особенно важно при облучении опухолей шеи и средостения. Быстрые нейтроны (их пучки) создают высокую концентрацию энергии в заданном очаге, поражают в том числе клетки опухоли, находящиеся в состоянии гипоксии. ХИМИОТЕРАПИЯ Противоопухолевыми препаратами, применяемыми в химиотерапии, называют соединения, способные тормозить деление клеток. Они действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки (побочное действие).Химиотерапия в широком понимании включает также гормонотерапию, иммунотерапию, болеутоление и гипералиментацию. Показания к применению химиотерапии постепенно расширяются. Ее применяют в следующих случаях: 1) при онкологических заболеваниях, излечение (или ремиссия) которых может быть достигнуто только химиотерапией (лейкозы, гемобластозы, хорионкарцинома,опухоли Беркитта, Вильмса, рабдомиосаркома); 2) при опухолях ряда органов (молочной железы, яичка, предстательной железы и др.), как дополнение к хирургическому и лучевому методам; 3) для профилактики метастазирования (при раке молочной железы и яичков и др.)или перевода неоперабельной опухоли в операбельную за счет уменьшения размеров (например, при раке яичника); 4) для паллиативного лечения злокачественных опухолей (чаще при опухолях головы, шеи, кишечника и др.). Лекарственные препараты, применяемые для химиотерапии опухолей, классифицируют по механизму их действия: 1)алкилирующие средства; 2)антиметаболиты; 3)антимитотические препараты; 4)антибиотики; 5)гормоны; 6)неклассифицируемые соединения. ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Дальнейшие пути лечения при раке вторичных половых органов (предстательная и молочная железы) заключаются в удалении существенных гормональных раздражителей, которые провоцируют рост опухолевых тканей. При аблативной гормонотерапии это осуществляется самым простым образом путем кастрации или гипофизэктомии (при раке молочной железы). Можно добиться эффекта, применяя противоположные половые гормоны (эстроген или адроген), что в значительной мере улучшит результат лечения. Гормональная терапия с помощью стероидных гормонов при раке молочной железы (особенно при раковых клетках с «эстрогенным рецептором»), карциномах предстательной железы и матки, гипернефроме, болезни Ходжкина и лейкозах также дает хорошие результаты. ИММУНОТЕРАПИЯ Антигенность опухолей, обусловленных физическими, химическими или вирусными агентами, позволяет рассмотреть вопрос о возможности лечения за счет применения клеточных и цитотоксических иммунных защитных реакций. Рекомендуются приведенные ниже мероприятия. 1.Активная иммунизация, например, облученными, убитыми клетками опухоли (в зависимости от обстоятельств и собственной опухоли) аналогично вакцинированию антигенами опухоли. 2. Пассивная иммунизация, например противолимфоцитарной сывороткой, иммуноглобулинами, изолированными антителами, комплементом. 3. Адаптивная иммунотерапия, например, стимулирующими иммунными клетками или иммуноактивными фракциями. 4.Неспецифическая активация иммунной системы, например, БЦЖ, дрожжевыми экстрактами и динитрохлорбензолом. 5.Внедрение интерферона, который принимает участие в защитных механизмах. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ Под этим термином понимается применение нескольких терапевтических методов. В крупных клинических онкологических центрах для этих целей имеются радиологические, хирургические отделения, а также химиотерапевтические и гормональные препараты для проведения комбинированного лечения. В большинстве случаев комплексная терапия производится в виде отдельных шагов («многошаговая»). Разрушение опухолевых клеток путем активирования их лизосомного аппарата за счет опосредованного перегревания и переокисления опухоли должно в значительной мере расширить комплексную терапию и усилить ее эффективность. Комплексный характер терапии свидетельствует о том, что универсально действенного метода лечения пока еще не существует. Профилактика развития рака и раннее распознавание его с назначением адекватной терапии позволят улучшить результаты лечения. Предраковые заболевания. Предраковые заболевания - это состояния с большей или меньшей частотой предшествующие злокачественным новообразованиям. Различают облигатный предрак, - к нему относятся заболевания, которые очень часто переходят в рак. Облигатным предраком, например, считают полипы. Так, по разным данным от 60 до 95% случаев рака происходит из полипов в различных органах. К облигатному предраку относят также кисты различных железисто-секреторных органов. Таковы кисты слюнных, молочных желез, кисты яичников, кисты поджелудочной, предстательной, щитовидной желез. Выделяют также факультативный предрак, - к нему принадлежат такие заболевания, которые реже служат почвой для развития из них злокачественных опухолей. Сюда относятся хронические бронхиты, язвы желудка, мастопатии, эрозии шейки матки и др. При этом, определяющими факторами перехода предракового заболевания в рак является длительное существование воспалительного процесса в органах, пораженных каким-либо патологическим процессом (например, очаг хронической инфекции), гормональный дисбаланс, скрыто протекающий и явный сахарный диабет, нарушение регуляторной функции вегетативной или центральной нервной системы.

2. Газовая гангрена (определение, этиология, клиника, диагностика). Гангре́на га́зовая — инфекция, которая обусловлена ростом и размножением клостридиальной микрофлоры в тканях организма. Clostridium perfringens. Этиология. Заболевание вызывается бактериями рода клостридии, которые обитают в почве и уличной пыли. Газовая гангрена развивается обычно при обширных размозжениях тканей (огнестрельные, рваные, рвано-ушибленные раны), нередко загрязнённые землёй, обрывками одежды. Чем больше разрушены ткани, особенно мышцы, тем благоприятнее условия для развития газовой гангрены. Клиника. Через 6 часов после занесения в организм микроба наблюдается: -ухудшение общего состояния человека; -тахикардия (учащенное сердцебиение); -учащенное дыхание; -падение артериального (кровяного) давления; -повышение температуры тела (обычно не выше 38,3º С); -кожные покровы приобретают серо-синий оттенок; -резкая боль в ране; -края раны бледные, отечные; -окраска видимых в ране мышц напоминает вареное мясо. Происходит отмирание тканей: -при надавливании на края раны выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом; -характерны потрескивающие звуки в области заражения (обусловлено скоплением газа в отмерших тканях); -в дальнейшем пораженный участок становится черным и рыхлым. Диагностика. Диагноз ставится на основании характерной раны, общей интоксикации. Диагноз подтверждается рентгенологически (определяется "пористость" мышечных тканей) и микроскопически (обнаружение клостридии в раневом отделяемом. Дифференциальный диагноз проводят с фасциальной газообразующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной (гнилостной) инфекцией.

БИЛЕТ 21 1. Анаэробная инфекция (возбудители, клиника, диагностика, профилактика, лечение). Анаэробная инфекция - тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Возбудители. Среди наиболее распространенных возбудителей анаэробной инфекции; клостридии(перфрингенс- газовой гангрены, столбняк (C. tetani), ботулизм (C. botulinum); пропионибактерии; бифидобактерии; пептококки; пептострептококки; сарцины; бактероиды; фузобактерии(могут вызывать вторичные гангренозные и гнойно-гангренозные процессы). проникают в организм человека через повреждения покровных тканей - раны, ссадины, царапины. Поэтому данный вид патологии относится к раневой инфекции. Она может быть первичной как осложнение инфицированных ран и может развиваться в гнойной ране как вторичная. Клиника. Типичным признаком анаэробной инфекции служит преобладание симптомов общей интоксикации над местными воспалительными явлениями. Резкое ухудшение общего состояния больного обычно наступает еще до возникновения локальных симптомов. Проявлением тяжелого эндотоксикоза служит высокая лихорадка с ознобами, выраженная слабость, тошнота, головная боль, заторможенность. Характерны артериальная гипотония, тахипноэ, тахикардия, гемолитическая анемия, иктеричность кожи и склер, акроцианоз. Местные симптомы анаэробной инфекции следующие. -при снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный её вид; имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом; -кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна; нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен; -клетчатка отёчна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью; -повреждённые мышцы имеют вид «варёного мяса», они отёчны, серо-коричневого цвета, за счёт отёка не помещаются в ране и выпирают из раневого дефекта. В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст - крепитация. При бритье кожи вокруг раны слышны высокие металлические звуки - симптом лезвия бритвы. 1) молниеносные - через несколько часов после ранения; 2) быстро прогрессирующие - через 1-2 сут после ранения; 3) медленно прогрессирующие - с большим инкубационным периодом. Лечение. В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов: 1) широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности; 2) разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей; 3) ампутации (экзартикуляции). Удаляют инородные тела и свободно лежащие костные осколки, вскрывают все слепые карманы и углубления, идущие в сторону от раневого канала. Рана должна быть широко зияющей, ладьеобразной формы. Наложение швов противопоказано. Рану оставляют широко открытой. Ткани вокруг раны инфильтрируют антибиотиками (пенициллин, стрептомицин). В рану вставляют ирригаторные трубки для последующего введения антибиотиков и рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором калия перманганата либо раствором перекиси водорода. Профилактика анаэробной инфекции заключается в своевременной и адекватной ПХО ран, удалении инородных тел мягких тканей, соблюдении требований асептики и антисептики при проведении операций. При обширных раневых повреждениях и высоком риске развития анаэробной инфекции необходимо проведение специфической иммунизации и противомикробной профилактики.

2.Пирогенные и аллергические осложнения при переливании крови. Осложнения при переливании крови. Лечение и профилактика осложнений при переливании крови. Осложнения от изосерологической несовместимости крови. Аллергические реакции. Аллергические реакции рассматриваются как сенсибилизация организма реципиента к антигенам клеток крови и белкам плазмы вследствие предшествующих гемотрансфузий или беременностей. Однако у части реципиентов реакции подобного типа могут наблюдаться уже при первой гемотрансфузий. Других источников сенсибилизации обычно выявить не удается. Аллергические реакции могут возникать: во время переливания крови, плазмы или некоторых ее составных частей; спустя 1–2 ч после окончания гемотрансфузий. Клиническая картина. Наиболее характерным признаком аллергической посттрансфузионной реакции является появление аллергической сыпи, нередко в сопровождении зуда. При более тяжелом течении реакции отмечают озноб, головные боли, лихорадку, боли в суставах, диарею. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды), при явлениях сосудистой недостаточности— сосудотонизирующие средства. Пирогенные реакции Большое число реакций, возникающих при переливании крови, сопровождается повышением температуры. Но к числу чисто пирогенных реакций относятся только те, которые возникают вследствие попадания пирогенов в кровяное русло реципиента с трансфузионной средой. Это, как правило, неспецифические протеины, являющиеся чаще всего продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, как патогенных, так и сапрофитных. Нередко непосредственной причиной пирогенных реакций бывает нарушение инструкций по заготовке и хранению крови, приготовлению растворов, обработке посуды и систем для взятия и переливания крови. Наиболее частой причиной возникновения подобных реакций является низкое качество воды (рН не соответствует ГОСТу, используется дистиллированная вода вместо бидистиллированной и др.). Клиническая картина. Пирогенные реакции обычно наступают через 1–2 ч после переливания крови, реже во время него. У реципиента появляются озноб, температура повышается до +39…40° С. Лихорадке обычно сопутствует головная боль, миалгии, дискомфорт в грудной клетке, иногда боли в поясничной области. Клиническая картина может иметь различную степень выраженности, иногда вплоть до коллапса, при этом необходимо исключить развитие у реципиента гемолитического шока. Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро. Лихорадка и клинические признаки исчезают через несколько часов. При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать амидопирин. При реакциях легкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжелых реакциях, кроме указанных средств, больному назначают промедол, амидопирин в инъекциях, внутривенно вводят 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжелых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Гемотрансфузионный шок - возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии; 3) период восстановления диуреза; 4) период выздоровления. Причина - в большинстве случаев невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС - синдрому, нарушению микроциркуляции, ЦНС, шоку. Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, ОПН, острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета " мясных помоев" (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря). Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию- полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсрованного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. 2. Резус-конфликт - возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях: а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту; б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус- положительным плодом. Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой по резус-фактору, развиваются через 30—40 мин, а иногда и через несколь¬ко часов после переливания. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке. 3) Негемолитические посттрансфузионные осложнения - за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке. Лечение - в/в адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероиды, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия. 4) Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) - развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущим проявлением синдрома трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца. Лечение - противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола - Кровотечение, обусловленное усиленным процессом фибринолизапо 80-100 тыс.ЕД. 5). Гипокальциемия (цитратная интоксикация) - развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия при- водит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии. Для профилактики - на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция. 6) Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии, или через 30—60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания. Лечение предусматривает незамедлительное применеие противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболивающих сосудосуживающих средств (мезатон, норадреналин), кровезаменителей реологического и дезинтоксикаци-онного действия (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины). 7) Воздушная эмболия может произойти при нару¬шении техники переливания — неправильном заполнении системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух, несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. Клиническими признаками воздушной эмболии легочной артерии являются резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение арте­риального давления. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха. 8) Тромбоэмболия при переливании крови происхо¬дит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви легочной артерии, развивается инфаркт легкого (боль в груди, кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой, повышение температуры тела). При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии. Изосерологическая несовместимость — это несовместимость крови матери и плода по системе резус или AB0. Если кровь матери и плода не совпадет по групповой или резус-принадлежности, то может возникнуть конфликт: антитела (защитные белки) крови матери будут атаковать эритроциты (красные клетки крови) плода, что в свою очередь, приведет к их гемолизу (разрушению) и, как следствие, развитию гемолитической болезни новорожденного, угрожающему жизни плода и новорожденного.

БИЛЕТ 22 1. Заживление ран вторичным натяжением (патологическая анатомия, течение). Условия, необходимые для заживления раны первичным натяжением. Вторичное натяжение представляет собой заживление раны за счет заполнения раневой полости грануляционной тканью с последующим рубцеванием и эпителизацией. Патанат. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, сгустков крови. Процесс отторжения сопровождается обильным выделением гнойного экссудата и зависит от свойств микрофлоры, состояния больного, а также от характера и распространенности некротических изменений. Быстро отторгается некротизированная мышечная ткань, медленно — сухожилия, хрящ, кость. Сроки очищения раны различны — от 6—7 дней до нескольких месяцев. На последующих этапах наряду с очищением раны происходит образование и разрастание грануляционной ткани, на месте которой после эпителизации формируется рубцовая ткань. При избыточном разрастании грануляционной ткани ее прижигают раствором ляписа. Рубец при вторичном натяжении имеет неправильную форму: многолучевой, втянутый. Сроки формирования рубца зависят от площади поражения, характера воспалительного процесса. Течение заживления раны зависит от: 1) общего состояния организма (сопутствующие заболевания, инфекционные болезни, нарушения кровообращения или обмена веществ, сахарный диабет, тяжелая степень анемии удлиняют сроки заживления ран); 2) состояния питания организма (расстройства белкового, электролитного и водного баланса, недостаточность витамина С увеличивают склонность к раневой инфекции и замедляют заживление ран за счет уменьшения активности фибробластов и недостаточного образования коллагеновых волокон); 3) возраста (чем старше пострадавший, тем продолжительнее заживление раны вследствие недостаточности фибробластов); 4) гормональных влияний (назначение АКТГ, кортикостероидов и родственных им лекарственных средств и соединений может нарушать заживление раны;) 5) развития раневой инфекции, образования сером или гематом, некрозов и расхождения краев раны; 6) кислородного обеспечения (недостаток кислорода замедляет образование коллагеновых волокон; раны хорошо кровоснабжаемых тканей заживают быстрее).

2. Ушибы, растяжения (определение, этиология, клиника, лечение). Ушиб- закрытое повреждение тканей и органов без существенного нарушения их структуры. Отличием ушиба сустава от вывиха является сохранение движений в нем. Этиология.Возникает обычно в результате удара тупым предметом или при падении. Клиника. Основными симптомами ушиба являются: боль в поврежденном месте, кровоизлияния в результате разрыва сосудов, образование гематомы и отека. Очень сильная боль после ушиба может означать, что повреждены кости. Боль, первый симптом ушиба, появляется сразу в момент травмы и бывает значительной. Затем боль несколько уменьшается или носит умеренный характер, а спустя 1-З ч после травмы возобновляется или значительно усиливается. Изменение характера болей, увеличение их интенсивности обусловлены усилением травматического отека, кровоизлияния или нарастанием гематомы. При ушибе сустава движения в суставах вначале сохранены, они становятся невозможными по мере нарастания кровоизлияния и отека, особенно при гемартрозе. Время появления кровоподтека зависит от глубины кровоизлияния. При ушибе кожи и подкожной клетчатки он появляется сразу же, в первые минуты или часы. При ушибе мышц, надкостницы кровоподтеки появляются на 2-3-й сутки и иногда вдали от места ушиба. Появление поздних кровоподтеков, особенно вдали от места ушиба, является серьезным симптомом и требует дополнительного исследования, например, рентгенологического - для исключения перелома или трещины кости. Цвет кровоподтека подвергается определенным изменениям вследствие распада гемоглобина. Свежий кровоподтек имеет красный цвет, затем он приобретает фиолетовый оттенок, синеет, через 5-6 дней он становится зеленым, а затем-желтым. По цвету кровоподтека можно судить о давности травмы. Лечение. При сильных ушибах и подозрениях на осложнения необходим полный покой. Врач в первые часы после получения травмы должен устранить кровотечение и уменьшить гематому у пациента. В таком случае необходимо приложить лед или холодный компресс, наложить тугую повязку. Если была травмирована конечность, ногу или руку забинтовывают эластичным бинтом, а затем прикладывают лед. Конечность необходимо держать в высоко поднятом состоянии и иногда ослаблять бинт, чтобы не нарушить кровообращение. Необходимо охлаждать место ушибов в течение первых суток. После сильных ушибов может возникнуть гематома, имеющая, четкие границы. Если она долго не проходит, её удаляют хирургическим путем, обычно методом пункции. Растяжение - повреждение связок сустава, в результате их перерастяжения. микроразрывы отдельных волокон или части связки. Этиология. В быту растяжение связок чаще всего возникает в результате спотыкания, подворачивания ноги или падения. Например, причиной повреждения связок голеностопного сустава может стать подворачивание ноги при ходьбе на высоких каблуках или передвижение по скользкой поверхности (льду, укатанному снегу или слишком гладкому полу). А растяжение связок лучезапястного сустава образуется при падении на руку в тех же обстоятельствах. В травматологии выделяют три степени растяжения связок: 1 степень – разрывы отдельных волокон связки при сохранении ее механической целостности и непрерывности. Отек выражен незначительно, кровоизлияния отсутствуют. Опора и движения несколько ограничены, боли умеренные. 2 степень – имеются множественные разрывы волокон, возможно частичное повреждение капсулы. Отмечается умеренный отек, часто выявляются кровоподтеки. Движения ограничены, болезненны, опора затруднена. Может определяться некоторая нестабильность сустава. 3 степень – полный разрыв. Сопровождается резкой болью, значительным отеком и выраженными кровоподтеками. Движения резко ограничены, опора, как правило, невозможна. При попытке пассивных движений выявляется нестабильность сустава. Лечение. При растяжении связок 1 и 2 степени проводится амбулаторное лечение в травмпункте. При легких растяжениях на время ходьбы накладывают эластичный бинт или надевают суппорт (специальную ортопедическую повязку). В покое удерживающие приспособления снимают, чтобы не препятствовать кровообращению в пораженной области. При повреждениях 3 степени обычно требуется госпитализация в травматологическое отделение. Пациентам рекомендуют покой, возвышенное положение конечности. В течение первых суток к травмированной области прикладывают холод (грелку или полиэтиленовый пакет со льдом, завернутые в полотенце). Начиная с третьих суток, используют сухое тепло. При тяжелых травмах проводят иммобилизацию с использованием гипсовой либо пластиковой лонгеты. В первые дни после травмы для устранения боли и уменьшения воспаления при необходимости можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен и др.). после начала спадания отёка нужно заниматься разрабатывающими и укрепляющими упражнениями; важно быстрее вернуть суставу полную амплитуду движения, иначе в связках образуется слишком короткая и неэластичная новая ткань, в результате чего сустав ещё долго останется тугоподвижным и увеличится вероятность повторных растяжений; однако не следует делать те упражнения, которые вызывают сильную боль — для них нужно подождать, пока боль достаточно спадёт.

БИЛЕТ 23. 1. Внутривенный наркоз (показания, вещества, техника, течение). Осложнения при наркозе со стороны сердечно-сосудистой системы. Лечение. Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутри¬венного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств. Длительность таких оперативных вмешательств не должна превышать 10-15 минут. Обезболивающий эффект наступает максимум через минуту после введения наркотических веществ. Показания к внутривенной анестезии В гинекологии используют данный вид общего наркоза при аборте, а также при следующих манипуляциях: Ушивании мягких тканей при разрыве родовых путей; Наложении акушерских щипцов; Ручном отделении плаценты и выделении последа; Выскабливании матки в послеродовом периоде; Ручном обследовании полости матки и других показаниях. Выправление вывихов; Электроимпульсная терапия; Шинирование поврежденной конечности; Интубация трахеи. Вещества. Кетамин. Возможно внутримышечное и внутривенное введение вещества. Максимальная дозировка – не более 5 мг/кг. Применяется для вводной анестезии или мононаркоза. Способен вызвать поверхностное сонное состояние. Оказывает стимулирующее воздействие на работу сердечно-сосудистой системы, учащает пульс, повышает АД. Барбитураты. Для данной группы препаратов характерно угнетение дыхания. Анестезия барбитуратами используется операций, длительность которых не превышает 20 минут. Пропанидид. Это легкий внутривенный наркоз, длительность которого – около 5-7 минут. Пациент пробуждается быстро и спокойно, без галлюцинаций. В редких случаях наблюдается состояние апноэ. После введения препарата зачастую развивается гипотензия, что является основным недостатком препарата. Осложнения при наркозе со стороны сердечно-сосудистой системы. Выделяют следующие виды осложнений: 1. Нарушения сердечного ритма: 2. Острая сердечная недостаточность; 3. Изменение тонуса сосудов. Нарушения сердечного ритма. Во время проведения наркоза может появиться тахикардия, брадикардия, аритмии. Причины появления этих осложнений могут быть разнообразными. Они могут быть проявлением других тяжелых заболеваний, а могут быть обусловлены неправильной вентиляцией, возникновением гипоксии и гиперкапнии. Передозировка анестетиков также может вызывать нарушения ритма сердца. Лечение осуществляется в зависимости от причины вызвавшей нарушение ритма. Острая сердечная недостаточность. Причиной её развития может быть токсическое действие наркотического вещества, гипертрансфузия, инфаркт миокарда. Остановка сердца катастрофическое осложнение наркоза. Причинами его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния. В случае остановки сердца проводят непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Возможно развитие отека легких. Лечение проводится по принятым схемам. Изменение тонуса сосудов. Во время наркоза может отмечаться повышение артериального давления и гипотония. Повышение артериального давления чаще всего свидетельствует о недостаточном уровне обезболивания. Может отмечаться, если больной доставлен в операционную в возбужденном состоянии. Профилактика: 1) включение в премедекацию седативных препаратов; 2) достаточная глубина наркоза. Гипотония. Снижение артериального давления во время операции может быть обусловлено рядом факторов. Во-первых, воздействие наркотического вещества на сердечную деятельность или сосудисто-двигательный центр. Во-вторых, наличием гиповолемии у больного. В-третьих, развитием надпочечниковой недостаточности. В случае развития гипотонии во время операции необходимо прекратить подачу наркотического препарата и выяснить причину осложнения. Профилактика. 1) коррекция гиповолемии в дооперационном периоде, а при экстренных операциях во время наркоза; 2) соблюдение дозировок наркотического вещества.

2. Ожоговая болезнь (определение, фазы, течение, лечение).Общее и местное лечение ожогов. Ожоговая болезнь – комплексное нарушение деятельности органов и систем, развивающееся вследствие обширных ожогов. Ожоговая болезнь развивается после термического поражения и состоит из нескольких периодов:

• Ожоговый шок - до 2 суток - эректильная фаза - торпидная фаза

• Ожоговая токсемия - 8-12 суток. характеризуется преобладанием явлений выраженной интоксикации. Начинается на 3 сутки, продолжается от 3 до 15 суток. Обусловлена возвращением жидкости в сосудистое русло, а также всасыванием токсинов, поступающих из некротизированных тканей. Сопровождается нагноением ожогов и нарастающей интоксикацией. Характерны нервно-психические нарушения: бессонница, галлюцинации, двигательное возбуждение и элементы бреда. У многих пациентов возникают судороги.

• Ожоговая септикотоксемии - 2 недели - 3 месяца. преобладанием инфекционного фактора в течении заболевания. Причиной развития являются инфекционные осложнения, которые возникают после отторжения струпа и обычно вызываются стафилококком, кишечной палочкой или синегнойной палочкой. На ожоговых поверхностях – большое количество гноя и атрофичные вялые грануляции. Пациенты истощены, выявляется мышечная атрофия, нередко возникают контрактуры суставов. Со стороны почек наблюдается полиурия. По анализам мочи и крови – гипербилирубинемия, гипопротеинемия, стойкая протеинурия.

• Реконвалесценция (выздоровление). н наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия. В случае благополучного заживления ожоговых ран наступает следующая стадия ожоговой болезни – восстановление функций всех органов и систем.

Она возникает при глубоких ожогах более 15% тела. Ожоговый шок может раз-виться сразу же после получения травмы или спустя 4-6 ч в результате спазма перифе-рических сосудов и централизации гемодинамики, поэтому первые часы клинические проявления шока отсутствуют. Местное лечение ожогов Первая врачебная помощь заключается (после проведения противошоковых мероприятий) в обработке ожоговой поверхности антисептиком (спиртом, фурациллином) и вскрытии после этого пузырей. Поверхностные ожоги лечат консервативно с помощью гидрофильных антисептических гелей. При нагноении лечат по принципам лечения гнойных ран. Глубокие ожоги. Открытый и закрытый способы. В тяжелых случаях при глубоких ожогах применяют раннюю некрэктомию для предотвращения развития тяжелой интоксикации, как правило, заканчивающейся летальным исходом. При образовании грануляций на месте ожога дефект закрывают с помощью аутодермо-пластики. Общее лечение.Борьба с афферентной импульсацией (обеспечение психоэмоционального покоя, введение нейролептиков, использование оксибутирата натрия, аналгетического нарко-за, отказ от первичного туалета ран) Оксигенотерапия Возмещение ОЦК и удержание ее в сосудистом русле Профилактика и лечение водно-солевого обмена и выделительной функции почек Борьба с метаболическим ацидозом Коррекция нарушений энергетического обмена Применение фармакологических средств - обезболивающих, сердечных, стазмоли-тиков, витаминов, гормонов, антибиотиков и т.д.

БИЛЕТ 24. 1.Местная анестезия по Вишневскому. Спинномозговая анестезия. Проводниковая анестезия. А. В. Вишневский предложил послойный способ анестезии слабым (0,25%) раствором новокаина. Введение раствора новокаина в ткани под значительным давлением обеспечивает непосредственный контакт анестезирующего вещества с рецепторами и нервными волокнами. А. В. Вишневский вводил большие объемы слабого раствора новокаина в виде послойного тугого “ползучего” инфильтрата, распространяющегося по фасциальным ложам и подапоневротическим пространствам. Сначала внутрикожно вводят раствор новокаина на всю длину будущего разреза, добиваясь образования “лимонной корочки”. Затем создают тугой инфильтрат в подкожной клетчатке. После рассечения кожи и подкожной клетчатки образуют тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе и т. д. Хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Образование тугого новокаинового инфильтрата позволяет сразу разрезать ткани, так как обезболивание наступает быстро в связи с непосредственным контактом новокаина с нервными окончаниями. Способ анестезии тугим “ползучим” инфильтратом новокаина позволил оперировать почти на всех участках человеческого тела. Расходование 0,25 % раствора новокаина на одну операцию может доходить до 1,5- 3,0 л, причем явлений токсикоза не отмечается как во время, так и после операции. Это объясняется, с одной стороны, низкой токсичностью слабых растворов новокаина, а с другой - тем, что значительное количество раствора вытекает при разрезе тканей сразу после образования тугого инфильтрата. Преимуществом метода А. В. Вишневского является возможность так называемой гидравлической препаровки тканей, осуществляемой тугим ползучим инфильтратом, который, раздвигая и разъединяя сращения, облегчает выделение пораженных органов. А. В. Вишневский детально разработал методику местной анестезии для операций на отдельных органах и областях тела. По данным автора и его учеников, местная анестезия, произведенная по описанному методу, вызывая слабое раздражение нервной системы, оказывает положительное влияние на трофику тканей. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ предложена А.Биром в 1899 г. и в том же году Я.Б.Зельдович сделал первое сообщение о применении метода спинномозговой анестезии в России В настоящее время для спинномозгового обезболивания применяют 1,5-2,0 мл 5 % раствора новокаина или 0,3-1,0 мл 1 % раствора совкаина. Доза зависит от состояния больного и предполагаемой длительности операции. Подготовка больного. При спинномозговой анестезии нередко усиливается перистальтика и может наступить паралич сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. Поэтому перед анестезией необходимо освободить от содержимого толстую кишку и мочевой пузырь. За 30 мин до операции больному под кожу вводят 1-2 мл 1 % раствора промедола. Спинномозговая анестезия, вызывая значительное расслабление скелетной мускулатуры и сосудов, приводит к депонированию в них крови и может сопровождаться снижением артериального давления. Для стабилизации его, за 10-15 мин до анестезии под кожу вводят 1 мл 5 % раствора эфедрина или 1 мл 10 % раствора кофеина. В операционной должны быть приготовлены кровь и различные медикаменты, которые вводят внутривенно в случае снижения АД. Необходимо иметь шприц вместимостью 2-5 мл с четко нанесенными делениями и тонкую иглу с мандреном длиной 10-12 см. При анестезии совкаином рекомендуется пользоваться шприцем вместимостью 1-2 мл, имеющим деления с десятыми долями. Иглы употребляют тонкие, так как толстая игла повреждает твердую оболочку спинного мозга, а длительное истечение спинномозговой жидкости вызывает головную боль. Конец иглы должен быть острый, а срез короткий. Надо, чтобы конец мандрена точно подходил к концу иглы, чтобы уменьшить травму тканей при проколе. Выпускаемая отечественной медицинской промышленностью игла типа Вира полностью отвечает этим требованиям Шприцы и иглы для спинномозговой анестезии кипятят в дистиллированной воде отдельно от инструментов. Примесь или налет гидрокарбоната натрия приводит к инактивации анестезирующего раствора. Наиболее удобно для производства спинномозговой анестезии сидячее положение больного, однако иногда больного укладывают на бок.

Техника спинномозговой анестезии. Больного усаживают поперек операционного стола спиной к хирургу; руки больного сложены на животе, подбородок прижат к груди. Ноги свободно свешиваются или под них подставляют высокий табурет. Больному предлагают максимально согнуть спину (с целью расширения расстояния между остистыми от¬ростками и дужками позвонков). Помощник хирурга, стоящий впереди больного, удерживает его за плечи в таком положении. Спинномозговая пункция требует соблюдения строжайших правил асептики. Кожу спины протирают спиртом и смазывают настойкой йода, которую затем смывают спиртом. Определить уровень расположения остистого отростка того или иного позвонка не всегда легко, особенно у тучных людей. В этих случаях пользуются следующими ориентирами: 1. прямая линия, соединяющая верхние точки гребней правой и левой подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка; 2. линия, соединяющая нижние углы правой и левой лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка; 3. остистый отросток VII шейного позвонка почти всегда хорошо прощупывается. Пользуясь одним из указанных ориентиров, можно определить нужный для пункции уровень. В кожу на этом уровне и между остистыми отростками тонкой иглой вводят 3-5 мл 0,5 % раствора новокаина “лимонной корочкой” для обезболивания спинномозговой пункции. Хирург пальцами правой руки берёт иглу за павильон, а большим или указательным пальцем левой руки упирается в остистый отросток позвонка на уровне пункции. По верхнему краю указательного и большого пальца левой руки иглой прокалывают кожу, пояснично-спинную фасцию, межостистую, надостистую и желтую связки, твёрдую мозговую оболочку. Иглу следует продвигать строго в сагиттальной плоскости, не отклоняясь. Угол её горизонтальной плоскости должен соответствовать наклону остистых отростков в разных отделах позвоночника. Малейшее отклонение иглы от правильного направления приводит к тому, что она упирается в кость. В этих случаях следует вывести иглу несколько назад, и, изменив направление, вновь продвигать. После нескольких неудачных попыток нужно извлечь иглу и сделать пункцию в другом межкостном промежутке. После прокола кожи и межостистых связок, необходимо извлечь мандрен из иглы и медленно продвигать иглу вперед. Ощутимым препятствием для неё является желтая связка, а затем твердая мозговая оболочка, после прокола которой игла как бы “проваливается в пустоту и из неё начинает выделяться спинномозговая жидкость. Истечение спинномозговой жидкости может происходить под различным давлением - струёй или каплями. Как только начинает выделяться спинномозговая жидкость, дальнейшее продвижение иглы нужно прекратить, так как можно повредить нервные корешки, а при пункции выше II поясничного позвонка - спинной мозг. Некоторые хирурги придают значение количеству удаленной жидкости, считая, что оно должно быть равно количеству введенного раствора; другие считают, что количество вытекшей жидкости должно превышать объем введённого раствора. Если жидкость выделяется из иглы прерывистыми каплями, следует несколько повернуть иглу вокруг своей оси. Обычно при этом весь просвет иглы проходит через оболочку и жидкость начинает выделяться ровной струёй. Если при правильном положении иглы в подпаутинном (субарахноидальном) пространстве жидкость не вытекает, следует прочистить иглу мандреном и попросить больного кашлянуть. При появлении спинномозговой жидкости к игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестезирующего раствора (0,3-1,0 мл 1 % раствора совкаина или 1,5-2,0 мл 5 % раствора новокаина) и набирают в него до 2-5 мл спинномозговой жидкости. Затем смесь анестезирующего раствора и спинномозговой жидкости медленно вводят назад, в подпаутинное пространство. Некоторые хирурги вводят только анестетик, не смешивая его со спинномозговой жидкостью. После введения анестезирующего раствора иглу извлекают, а место вкола смазывают настойкой йода и заклеивают. Больного тотчас нужно уложить на стол. Известно, что положение позвоночника оказывает прямое влияние на распространение анестезирующего раствора. Очень опасным является такое положение, когда сразу после введения тяжелого раствора (по сравнению с плотностью спинномозговой жидкости различают тяжелые и легкие растворы анестезирующих препаратов), например 5 % раствора новокаина, голова оказывается ниже места пункции. В этом случае раствор перемещается к продолговатому мозгу, что может привести к развитию тяжелых осложнений (бульварные расстройства). Укладывая больного, нужно следить за тем, чтобы голова его была выше уровня позвоночника и подбородок был прижат к груди, что совершенно необходимо при введении тяжелых растворов. Если надо распространить анестезию выше уровня введения, можно несколько поднять ножной конец стола. Подавляющее большинство хирургов отказались от проведения спинномозговой анестезии выше уровня XII грудного позвонка. Спинномозговую анестезию можно с успехом применять повторно, не опасаясь каких-либо последствий. Так, описаны неоднократные случаи, когда одному и тому же больному спинномозговое обезболивание делали более 10 раз. Течение спинномозговой анестезии обычно делят на три стадии: - стадия I развивается после введения обезболивающего вещества в подпаутинное пространство. Больной ощущает теплоту (“жар”) в ногах с последовательным выпадением различных видов чувствительности: сначала выпадает болевая, затем температурная и тактильная чувствительность. У разных людей в зависимости от дозы анестетика эта стадия длится от 3 до 20 мин. Тактильная чувствительность иногда сохраняется очень долго, и больной, не ощущая боли, чувствует прикосновение. Вначале исчезает чувствительность в области промежности, затем нижних конечностей и вышележащих отделов до уровня инъекции. Параллельно с исчезновением чувствительности в таком же порядке исчезают кожные и сухожильные рефлексы.Наряду с небольшим снижением артериального давления и учащением пульса у некоторых больных при высокой анестезии появляется диафрагмальный тип дыхания. - стадия II характеризуется полной анестезией и расслаблением мышц. Обычно она наступает через 10-15 мин после инъекции анестетика и продолжается от 45 мин до 1 ч 20 мин при введении новокаина и до 2,5-3,5 ч при введении совкаина. У подавляющего большинства больных общее состояние во время анестезии остается хорошим, у некоторых из них несколько снижается артериальное давление и учащается пульс. Иногда при хорошем самочувствии и удовлетворительном пульсе артериальное давление бывает значительно понижено, поэтому во время спинномозговой анестезии нужно обязательно периодически измерять его. - стадия III характеризуется восстановлением движений, чувствительности и рефлексов. Она длится обычно 20-30 мин. Восстановление утраченных функций по сравнению с процессом их потери идет в обратном порядке. Так, сначала восстанавливаются движения, затем тактильная и, наконец, болевая чувствительность. Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии делят на две группы: абсолютные и относительные. Абсолютными: Тяжёлый шок, низкое артериальное давление, гнойники кожи в области пункции, поражения центральной нервной системы, деформации позвоночника делают производство этой анестезии неосуществимым. Относительных противопоказаний значительно больше: декомпенсация сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний возраст, хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие производство анестезии. Не следует также производить спинномозговую анестезию больным с выраженной гипотензией (при максимальном артериальном давлении 100 мм рт. ст.) или резко выраженной гипертензией. Проводниковая анестезия. В основе метода проводниковой, или регионарной, анестезии лежит воздействие на нервное волокно, что влечет за собой перерыв проводимости чувствительности нерва на протяжении. Анестезирующий раствор вводят в нерв или в периневральную клетчатку (эндо- или периневральная анестезия). Нерв на всем протяжении окружен оболочкой, поэтому пользуются более концентрированными растворами новокаина (1-2% раствор). Техника анестезии сложна вследствие трудности определения расположения нервного ствола в глубине тканей, несмотря на использование костных опознавательных пунктов. Близость расположения крупных кровеносных сосудов нередко делает эту анестезию опасной в связи с возможностью кровотечения из поврежденного иглой сосуда или введения анестезирующего раствора в кровь. Чтобы вовремя заметить кровотечение при проколе сосуда, иглу к месту расположения нервного ствола подводят без шприца; во время прикосновения иглы к нервному стволу больной ощущает острую боль. При эндоневральном введении новокаина анестезия наступает через 3-5 мин, а при периневральном – через 10-15 мин. Проводниковая анестезия широко используется в стоматологической практике, в частности для экстракции зубов, а также для операций на пальцах и как дополнительный метод при инфильтрационной анестезии (например, при внутригрудных операциях - анестезия пограничного симпатического ствола, блуждающего, чревного нервов и др.).

2. Абсцесс (определение, этиология, клиника, лечение). Лимфангит, лимфаденит (определение, этиология, клиника, лечение). Абсцесс – это гнойное воспаление тканей с образованием гнойной полости. Этиология. смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и другими видами палочек. Возбудитель инфекции чаще проникает извне (экзогенная инфекция), возможна и эндогенная инфекция. Клиника. Первым признаком возникновения абсцесса является появление болезненного твердого узла и покраснения вокруг него. Через несколько дней или недель на этом месте образуется капсула, заполненная гноем. При локализации абсцесса в поверхностных тканях всегда имеются все 5 классических симптомов воспаления: -покраснение -припухание -повышение температуры -болезненность -расстройство функции Основным признаком абсцесса является симптом флюктуации.симптом наличия жидкости. Лечение. Для успешного лечения абсцесса очень важна его диагностика на ранних стадиях. Лечение абсцесса, независимо от места его возникновения, сводится к вскрытию капсулы с гноем и её опорожнение. При абсцессах внутренних органов (печени или легкого) иногда делают пункцию для удаления гноя и в освободившуюся полость вводят антибиотики. Крайней стадией оперативного вмешательства при хронических абсцессах является резекция органа вместе с абсцессом. Но запущенный, недренированный абсцесс может перейти в хроническую форму либо привести к распространению инфекции на здоровые ткани. На месте плохо очищенного абсцесса возможно образование свища. Лимфангит – воспаление лимфатических капилляров и стволов, которое возникает на фоне гнойно-воспалительных процессов. Этиология. Лимфангит может развиться при воспалении кожи и слизистых оболочек и др., если инфекция распространяется с током лимфы по направлению к лимфатическим узлам. Возбудители процесса — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др. — проникают из межтканевых щелей воспалённой области в отводящие поверхностные, а затем и глубокие лимфатические сосуды. Клиника. При лимфангите в значительной степени выражена интоксикация организма, что сопровождается высокой температурой (39–40°С), ознобом, слабостью, потливостью, головной болью. Ретикулярный лимфангит обычно начинается с появления выраженного покраснения вокруг очага инфекции (абсцесса, раны и т. д.) с усиленным сетчатым рисунком. Стволовой лимфангит характеризуется наличием на коже красных узких полос по ходу воспаленных лимфатических сосудов, которые тянутся к регионарным лимфатическим узлам. Быстро развивается уплотнение, припухлость, болезненность тяжей, напряженность окружающих тканей, отечность, регионарный лимфаденит. При пальпации (ощупывании) по ходу сосудов выявляются болезненные уплотнения по типу четок или шнура. Лечение. Необходимо устранение первичного очага, которое поддерживает воспаление в лимфатических сосудах. С этой целью производят обработку инфицированных ран, вскрывают абсцессы, флегмоны, панариции, их дренируют и санируют. Пораженную конечность фиксируют в приподнятом положении. Больному рекомендуется двигательный покой. Медикаментозная терапия включает применение антибактериальных средств (полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов 1–2 поколения, аминогликозидов, линкозамидов), противовоспалительных и антигистаминных препаратов, проведение инфузионной терапии, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. При хроническом лимфангите — физиотерапия, грязелечение, рентгенотерапия. Лимфаденит – воспаление лимфоузлов. . Возникает как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний( гнойная рана, карбункул, фурункул) и специфических инфекций ( туберкулез, чума). Этиология. Воспаление лимфатических узлов может развиться в результате инфекционных или неинфекционных причин. Инфекционные причины лимфаденита включают как вирусные инфекции, такие как ВИЧ, вирусы верхних дыхательных путей, бактериальные инфекции. Реже, грибковые или паразитарные инфекции могут вызывать воспаление лимфатических узлов. Наиболее распространенными причинами бактериального лимфаденита являются стафилококк и стрептококк. Туберкулез (серьезная инфекция поражает легкие и другие органы) является другой бактериальной инфекцией, которая может также вызвать лимфаденит. Клиника. Для острого неспецифического лимфаденита характерна болезненность лимфоузла, его увеличение в размерах. При гиперпластической и катаральной формах лимфаденита увеличенный лимфатический узел можно легко прощупать (при этом отмечается незначительная болезненность). Общие нарушения, как правило, выражены слабо либо отсутствуют. При нагноении лимфоузел становится болезненным и плотным, наблюдается общая интоксикация (характеризуется потерей аппетита, лихорадкой, головной болью, слабостью). Также нарастают местные явления - отек и гиперемия (покраснение) в области пораженного лимфоузла. При этом пациент вынужден щадить пораженный участок, так как при движениях отмечается усиление боли. Для специфического туберкулезного лимфаденита характерна высокая температура, выраженная интоксикация; нередко отмечаются некротические изменения пораженных лимфоузлов. Лечение. Анальгетики (обезболивающие), чтобы контролировать боль. Антибиотики для лечения основной инфекции. Противовоспалительные препараты, чтобы уменьшить отек и воспаление. Другие препараты, в зависимости от конкретной причины лимфаденита. При гнойном лимфадените проводится вскрытие образовавшегося абсцесса, санация очага и дренирование. Проводится антибактериальная и активная дезинтоксикационная терапия. При хроническом неспецифическом лимфадените необходимо устранить основную болезнь, вызвавшую воспаление в лимфатическом узле.

БИЛЕТ 25. 1. Эндотрахеальный наркоз. Осложнения при наркозе со стороны желудочно-кишечного тракта. Профилактика. Осложнения в посленаркозном периоде. Интубационный (эндотрахеальный) наркоз – это погружение организма в состояние глубокого наркотического медикаментозного сна в сочетании с полным расслаблением мускулатуры и отсутствием самостоятельного дыхания. ля достижения такой глубины обезболивания необходимо несколько составляющих. Поэтому полное современное его название – комбинированный интубационный эндотрахеальный наркоз. 1)Введение. Анестезиолог вводит любой наркоз, который вызывает отключение сознания и введение пациента в наркозный сон. На этой стадии проводят интубацию трахеи (введение трубки для искусственной вентиляции легких). 2)Поддержание. На этой стадии наркоз комбинированный, его поддерживают любым анестетическим средством, чтобы избежать операционных травм. Поддержание длится на протяжении первого и второго этапа наркоза. Для расслабления мышц в организм постепенно вводят релаксанты. 3)Выведение. По окончании операции анестезиолог постепенно начинает снижать количество вводимого наркотического вещества и мышечных релаксантов до нуля. К пациенту возвращается сознание, мышцы приходят в тонус и человек начинает дышать самостоятельно. Осложнения при наркозе со стороны желудочно-кишечного тракта. Сразу после операции наиболее опасным осложнением является рвота, а в дальнейшем - механическая или паралитическая непроходимость. -очень частой причиной является гипоксия во время анестезии и операции; Вначале возникает застой, затем парез - угнетение моторной функции кишечника. Это сопровождается вздутием кишечника, подъёмом диафрагмы и дыхательной недостаточности. Принципы профилактики и борьбы с парезом кишечника после операции: • ранняя активизация больных; рациональный режим питания; дренирование желудка;перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);введение газоотводной трубки;гипертоническая клизма;введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический раствор, неостигмина метилсульфат);физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия). Осложнения в посленаркозном периоде. Затянувшееся пробуждение, как правило, обусловлено передозировкой и кумуляцией наркотических препаратов, гипоксией. Дополнительно необходимо ввести антидоты применявшихся наркотических средств (коразол, бемегрид). До пробуждения больной должен находиться под постоянным наблюдением наркотизатора (возможны рвота, остановка дыхания, развитие шоковых реакций). Осложнения после экстубации — гиповенти­ляция, различные нарушения проходимости дыхательных путей и рефлекторные расст­ройства. Гиповентиляция у только что экстубированного больного связана с релаксацией жевательной мускулатуры и мышц диафраг­мы рта (легко устраняется по общим пра­вилам) или остаточной кураризацией. Скоп­ление мокроты или ее попадание на голосо­вые связки способно вызвать ларингоспазм. Грубые манипуляции катетером при отсасывании могут стать причиной аритмий или рефлекторной остановки сердца, особенно при сопутствующей гипоксии и гиперкапнии.

2. Мастит (определение, этиология, фазы). Диагностика. Лечение. Гидраденит (определение, этиология, клиника, лечение). Мастит – воспалительный процесс в тканях молочной железы. этиология. Возбудитель — стафилококк, стрептококк и некоторые другие — проникает в железу изо рта ребёнка, через загрязнённое бельё, при несоблюдении гигиенических правил ухода за молочной железой в период беременности и кормления. Наиболее частая причина возникновения трещин сосков — неправильное прикладывание ребёнка к груди. Клинически различают следующие фазы развития мастита: -серозную (начальную), (характеризуется появлением болей в молочной железе, повышением t° до 38,5—39°. Отмечается едва заметное увеличение железы при полном сохранении ее контуров. Кожа имеет обычный вид. Только при сравнительной пальпации можно отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность пораженной молочной железы по сравнению со здоровой.) -острую инфильтративную, (Начинаются ознобы, чувство напряжения и боли в молочной железе увеличивается, больные теряют аппетит, появляются головные боли, бессонница, слабость, в молочной железе определяется резко болезненный инфильтрат с неясными границами, она значительно увеличивается, кожа над ней краснеет.) -абсцедирующую, (Отмечаются резкое покраснение кожи молочной железы и расширение подкожной венозной сети. Регионарные лимфатические узлы отчетливо увеличены и резко болезненны. Инфильтрат в молочной железе отграничивается и легко пальпируется.) -флегмонозную и гангренозную.( резким ухудшением общего состояния, нередко сопровождается септическими явлениями, язык и губы сухие, больные жалуются на бессонницу, головные боли, отсутствие аппетита. Кожные покровы бледны, молочная железа увеличена в объеме, кожа ее гиперемирована, блестящая, иногда с цианотичным оттенком. Отмечается резкое расширение подкожных вен и лимфангит. Сосок чаще втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть молочной железы. При пальпации определяются пастозность (при надавливании образуется ямка) и участки флюктуации в нескольких местах обширного инфильтрата.). Диагностика.Очаг воспаления в молочной железе определяется пальпаторно. Также отмечается увеличение (иногда умеренная болезненность при пальпации) подмышечных лимфоузлов со стороны пораженной груди. Нагноение характеризуется определением симптома флюктуации. Нагрубание молочных желёз, протекающее с повышением температуры тела, следует считать серозной фазой мастита. Серозный мастит характеризуется сглаживанием эхографической картины дифференцированных структур железы, расширением млечных протоков, утолщением кожи и подкожной клетчатки. Инфильтрат в молочной железе выглядит как хорошо очерченная ограниченная зона сниженной эхогенности, при прогрессировании возникает картина «пчелиных сот». Лечение. При выявлении мастита на стадии серозного воспаления или инфильтрата проводят консервативное лечение мастита. Назначается антибиотикотерапия с применением сильно действующих средств широкого спектра действия. Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства. Развившийся абсцесс молочной железы является показанием к экстренной хирургической санации: вскрытию мастита и дренированию гнойного очага. Гидраденит - гнойное воспаление апокринных потовых желёз. Этиология. Вызывается в основном золотистым стафилококком, проникающий через выводной проток потовой железы. Предрасполагающими моментами к развитию заболевания служат несоблюдение личной гигиены, повышенная потливость, загрязнения кожи, заболевания кожи (дерматит, экзема). Клиника. Начало постепенное. На месте воспаления возникает ощущение зуда, появляется плотная на ощупь весьма болезненная припухлость диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров. Постепенно размеры припухлости и боль нарастают. Кожа над ней становится багрово-красной. Центр припухлости постепенно размягчается, вскрывается, и через образовавшееся отверстие начинает выделяться гной. Цикл развития инфильтрата продолжается 10-15 дней. Разрешение гидраденита завершается образованием рубца. Часто в процесс воспаления вовлекаются соседние потовые железы. При этом образуется обширный очень болезненный инфильтрат, кожа над которым становится бугристой. При последовательном поражении всё новых и новых потовых желёз процесс затягивается на месяц и более. Гидраденит нередко сопровождается симптомами общей интоксикации, гипертермией, цефалгиями, лейкоцитозом. Лечение. Показан курс антибиотиков 7-10 дней как наиболее эффективный по сравнению с наружным лечением. Консервативное лечение как дополнительное: удаление волос, обработка кожи антисептическими растворами. Для предупреждения распространения инфекции на другие потовые железы кожу вокруг очагов гидраденита 3-4 раза в день необходимо протирать салициловым, борным или камфорным спиртом.

БИЛЕТ 26 1. Смещение костных отломков (причины, классификация смещений). Лечение переломов гипсовой иммобилизацией (история, показания, сроки, недостатки). Правила и техника наложения гипсовых повязок. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов. Перелом со смещением – перелом, при котором отломки утрачивают свое правильное положение и смещаются относительно друг друга. Механизма повреждения переломы со смещением делятся на: Переломы от сжатия или сдавления. Образуются при воздействии на кость в поперечном или продольном направлении. Трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, при этом линия излома обычно проходит между диафизом и метафизом, более узкий диафиз внедряется в метафиз, а метафиз и эпифиз сплющиваются. В ряде случаев такие переломы не сопровождаются выраженным смещением, однако возможно и грубое нарушение взаиморасположения отломков вплоть до раздробления и полной утраты конгруэнтности суставных поверхностей. Переломы от сгибания. Могут возникать в результате непрямого или прямого воздействия. На выпуклой стороне кости при попытке ее сгибания появляется несколько трещин, идущих в различных направлениях. При превышении предела упругости кость ломается, нередко образуя отломок в форме клина, расположенный между двумя большими костными фрагментами. Переломы от скручивания (торзионные). Возникают при фиксации одного из концов кости и одновременном развороте другого конца по оси. Чаще образуются в больших трубчатых костях (большеберцовой, плечевой, бедренной). Подобные повреждения могут стать следствием резкого выкручивания руки («полицейский» перелом диафиза плеча), падения во время катания на лыжах (винтообразный перелом костей голени) и т. д. Отрывные переломы. Иногда возникают при разрывах связок. Сопровождаются отрывом небольших участков кости, к которым крепятся связки и сухожилия. При этом отломок, как правило, удаляется на значительное расстояние, и самостоятельное сращение становится невозможным. переломы оси: Поперечные – плоскость излома расположена поперечно. Такие повреждения обычно возникают в результате прямой травмы, для них характерна зазубренная, неровная линия излома. Возможно сочетание поперечного перелома с продольной трещиной (Y- или T-образные переломы), такие повреждения обычно образуются в нижних эпифизах большеберцовой, бедренной и плечевой костей. Продольные – плоскость излома совпадает с осью кости. Выявляются редко, иногда являются частью околосуставных или внутрисуставных T-образных повреждений. Спиральные или винтообразные – плоскость излома проходит спирально, на одном отломке образуется заостренный край, на другом – впадина такой же формы. Возникают вследствие скручивания кости вокруг своей оси, например, при выкручивании конечности. Косые – плоскость излома проходит под углом к оси кости. Обычно торец отломка гладкий, без крупных зазубрин. Костные фрагменты имеют острые углы, один фрагмент «заходит» за другой, на рентгеновских снимках в одной проекции кажется, что отломки стоят нормально, а на втором выявляется их выраженное смещение. С учетом локализации выделяют следующие виды переломов: Эпифизарные (внутрисуставные). Обычно возникают в результате непрямого воздействия, например, скручивания конечности в сочетании с одновременным движением в суставе. Часто сопровождаются значительным смещением суставных концов и нарушением конфигурации сустава. Возможно сочетание с вывихом. В ряде случаев наблюдается стойкое ограничение подвижности в отдаленном периоде. Разновидностью эпифизарных переломов является эпифизеолиз – отрыв эпифиза в области хрящевой прослойки (зоны роста) у детей. Нарушение конфигурации суставных поверхностей при эпифизеолизах отсутствует, может наблюдаться угловое смещение. Метафизарные (околосуставные). Возникают при сдавлении по оси, сопровождаются внедрением одного отломка в другой. Смещение при таких повреждениях наблюдается крайне редко. Диафизарные. Самые распространенные переломы. Могут возникать в результате как прямого, так и непрямого воздействия: удара, падения, скручивания, сдавления и т. д. В абсолютном большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженным смещением, обусловленным механизмом травмы и/или сокращением мышц, которые «тянут» за собой отломки костей, нарушая их правильное взаиморасположение. Лечение переломов гипсовой иммобилизацией. Гипс - широко распространенный в природе минерал, который превращают в порошок и обжигают для удаления из молекулы воды. Гипс, применяемый для повязок, - белый мелкий мягкий без комков порошок. Смешанный с водой он превращается в кашицеобразную массу, которая быстро затвердевает до каменной плотности. Гипсовая повязка для лечения переломов впервые была применена в 1851 г. голландскими врачами Матиссеном и Вандерлоо. В 1854 г. Н. И. Пирогов опубликовал опыт использования гипсовых повязок при оказании помощи раненым с огнестрельными переломами. При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько общих правил: •конечности необходимо придать функционально выгодное положение; •должна быть хорошая репозиция костных отломков, которые необходимо удерживать во время наложения повязки и до затвердения гипса; •гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава; •концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми; •под костные выступы подкладывают ватники из простой (нетигроскопичной) ваты, которая более эластична и не впитывает пот; •повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела; •после наложения повязки ее маркируют: химическим карандашом указывают дату перелома, наложения повязки и предполагаемый срок ее снятия. Показания для наложения гипсовой повязки разнообразны. В основном ее применяют при переломе, заболевании и повреждении сустава, сухожилии, позвоночного столба, контрактуре, костносуставном туберкулезе, внутрисуставном переломе, обширных инфицированных ранах мягких тканей, врожденной и приобретенной деформации, различных ортопедических операциях (остеотомия, реконструктивные операции на костях и др.). Недостатк и гипсовой повязки: возможность вторичного смещения отломков после спадения отека, особенно при косых переломах; возможность сдавления мягких тканей конечности при нарастании отека. Поэтому нельзя накладывать глухую гипсовую повязку на свежий перелом; возможность тромбоза поверхностных и глубоких вен, особенно у больных, страдающих варикозным расширением вен. В последующем могут развиться посттравматические отеки, а в худшем случае — тромбоэмболия; нарастающая атрофия мышц и тугоподвижность суставов, требующие в дальнейшем продолжительной восстановительной терапии; ненадежность фиксации при высоких переломах голени, переломах костей предплечья, поскольку из-за мягких тканей бедра в первом случае и плеча во втором сохраняется подвижность в коленном и локтевом суставах. Трудно выполнить иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах ключицы, плечевой кости, шейки бедра и подвертельных переломах бедренной кости. Об этих недостатках надо всегда помнить и находить пути их предупреждения. Каждый случай индивидуален — для пациента срок ношения гипса определяется по множеству различных факторов, таких как: тип травмы — открытый или закрытый; особенности нарушения целостности кости — со смещением или без него, наличие отдельных маленьких осколков и т. д.; возможность возникновения осложнений; локализация травмы. -Если нарушение целостности кости в первом случае произошло без смещения и других осложнений, то гипсовая повязка накладывается на срок до 4 недель, если же были осложнения, то срок ношения гипса продляется до 5 недель. -Довольно редко случаются смешанные переломы лодыжек — в такой ситуации сроки лечения без осложнений и с осложнениями составляют соответственно 2,5 и 4 месяца. В том случае, когда страдает большая берцовая кость, гипсовая повязка накладывается примерно на 3 месяца. Крайне редко врачи наблюдают травмы обеих берцовых костей — в этом случае пациенту придется носить гипс до 4 месяцев. Правила и техника наложения гипсовых повязок. Гипсовые повязки делятся на пол­ные и неполные. К последним относятся гипсовая лонгета и гипсовая кроватка. К полным гипсовым повязкам относятся: 1)циркулярная (сплошная) гипсовая повязка покрывает конечность или туловище по окружности; 2)окончатая гипсовая повязка — повязка-с «окном» над раной для возможности обработки раны; 3) тутор-гильза из гипса, которая накладывается на поврежденный сегмент конечности. Тутор может быть съемным и несъемным; 4) гипсовый корсет применяется при переломах, воспалительных процессах и при деформации позвоночника; 5) торако-брахиальная повязка применяется при переломах плеча, операциях на плечевом суставе; 6) повязка на бедро и тазобедренный сустав (кокситная по­вязка) применяется при воспалительных заболеваниях тазо-бедренного сустава, переломах бедренной кости, туберкулезном кок­сите, огнестрельных, ранениях тазобедренного сустава, после операций на тазобедренном суставе. 7)«сапожок»- при переломе малоберцовой кости или лодыжки. 8) мостовидная — состоит из двух отдельных частей, скрепленных гипсовыми или металлическими полосами в виде мостов. Наложение гипсовой повязки правила : Гипсовые повязки могут быть с ватво-марлевой подкладной и бесподкладочные. Первые, в основном применяются в ортопедической практике, а вторые при лечении переломов, особенно открытых; 1) Перед наложением гипсовой повязки больного, необходимо посадить или уложить в удобное положение, чтобы избежать напряжения мышц и неприятных ощущений при бинтовании. 2) Для фиксируемой части тела или конечности используют специальные стойки, подставки, чтобы придать ей то положение, в котором она будет находиться после наложения повязки. Все костные выступы должны быть закрыты ватно-марлевыми подушечками для профилактики пролежней. 3) Гипсовый бинт ведут спирально, бинтуют без натяжения, раскатывая бинт по телу, не отрывая головку бинта от бинтуе­мой поверхности, чтобы не образовались складки. Каждый слой гипсового бинта разглаживается ладонью, моделируется по контурам тела. Этот прием делает гипсовую повязку монолитной. 4) Над местом перелома, на сгибах гипсовая повязка укрепляется дополнительными турами бинта и может состоять из 6 - 12 слоев бинта. 5) Нельзя менять положение конечности во время наложения повязки, так как это приводит к образованию складок, которые, сдавливая сосуды, могут вызывать образование пролежня. 6)Во время бинтования конечность поддерживается всей ладонью, а не пальцами чтобы не было вдавлений в повязке 7) В процессе наложения гипса необходимо следить за выра­жением лица больного и его болевыми ощущениями. 8) Пальцы верхней или нижней конечности надо всегда ос­тавлять открытыми, чтобы по их виду судить о кровообраще­нии. Если пальцы отекают и синеют, холодные на ощупь значит имеет место венозный застой. Повязку при этом надо разрезать, а может быть и заменить. Если больной жалуется на сильные боли, а пальцы стали белые и холодные значит передавленны артерии и повязку немедленно надо разрезать вдоль, развести края и временно укрепить мягким бинтом до наложения но­вой повязки. 9) Края повязки подрезают, подвертывают наружу, образовавшийся валик заглаживают гипсовой кашицей. После прикры­вается слоем марли и опять промазывается кашицей. 10) На повязке пишут дату наложения: гипсовой повязки. 11) Мокрую повязку до высыханий нельзя укрывать простыней. Окончательно она высыхает на третьи сутки. 12) Больной должен быть обучен как уберечь повязку в период высыхания от промокания, от деформации, предупрежден о немедленном обращении к врачу при появлении болей, отека, посинения или побеления пальцев. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов. Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками. Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности. Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.

2. Устройство операционного блока. Требования. Устройство приемного отделения хирургической больницы. Операционный блок – это комплекс специальных помещений хирургического отделения, предназначенных для выполнения операций и проведения мероприятий по их обеспечению. Согласно требованиям асептики операционный блок делится на 4 зоны с разными режимами работы: В первую зону – зону стерильного режима – входят: операционные залы и стерилизационные для инструментария. В стерилизационных устанавливают сухожаровые шкафы, современные ультразвуковые стерилизаторы, газовые пароформалиновые камеры. Вход в стерильную зону резко ограничен и разрешён только непосредственно участникам операции, студентам, врачам-консультантам. Находиться в помещениях стерильной зоны позволено только в операционном белье, маске и бахилах. Строго соблюдается правило «красной» черты. Во вторую зону – зону строгого режима – входят: предоперационная, где осуществляется обработка рук хирургов и операционной сестры. Предоперационные оборудованы зеркалами, умывальниками с локтевыми кранами, а также настенными дозаторами для жидкого мыла и антисептика. Моечная, где производится предстерилизационная очистка инструментов, возможно машинным способом. Наркозная – в этом помещении обеспечивается наркоз больному, для чего здесь помещают наркозные аппараты, баллоны с газами. При отсутствии наркозной анестезию проводят в операционной. Третья зона – зона ограниченного режима. Сюда разрешен вход сотрудникам больницы, одетым в обычную больничную одежду. Зона ограниченного режима включает аппаратную и инструментальную, где хранятся инструменты, аппараты и другие предметы, используемые по особой надобности. Бельевая, где хранятся перевязочный материал, чистое операционное бельё, медикаменты. Здесь же проводится раскрой марли, изготовление салфеток, шариков, тампонов, укладка биксов. Комнаты для пребывания дежурной службы. Протокольная, где производится запись протоколов операций. Комната для переодевания мед. персонала, душевые. Четвёртая зона – зона общебольничного режима – помещения вход в которые не связан с прохождением через предыдущие зоны: это кабинет заведующего операционным блоком, старшей медсестры, комната для использованного белья и другие помещения. Операционный блок имеет 2 входа: для персонала - через санпропускник и для больных - через шлюз. Потоки должны быть разделенными на "стерильный" (вход для хирургов, операционных сестер) и "чистый" (для доставки больного, передвижения анестезиологов, младшего и технического персонала). Под операционную должна отводиться большая светлая комната, высотою в 4–4,5 м. Для обеспечения рассеянного света окна операционной желательно (а на юге – обязательно) располагать на северной или северо-западной стороне. С помощью специального закрывающегося окна в стене операционная должна сообщаться со стерилизационной, что весьма облегчает подачу инструментария. На стенках операционной устанавливаются несколько розеток для электроприборов, причем электропровод должен быть скрыт в стенах операционной (закрытая проводка). Пол операционной также покрывается плитками или линолеумом. Температура в операционной не должна превышать 20–22°. Устройство приёмного отделения больницы Работа приёмного отделения протекает в строгой последовательности: 1) регистрация больных; 2) врачебный осмотр; 3) санитарно-гигиеническая обработка. • Зал ожидания: в нём находятся больные, не нуждающиеся в постельном режиме, и сопровождающие пациентов лица. • Регистратура: в этом помещении проводят регистрацию поступающих больных и оформление необходимой документации. • Смотровой кабинет (один или несколько): предназначен для врачебного осмотра больных с постановкой предварительного диагноза и определением вида санитарно-гигиенической обработки, антропометрии, термометрии и при необходимости других исследований (например, электрокардиографии (ЭКГ). • Диагностический кабинет - для больных с неустановленным диагнозом • Изолятор - для больных, у которых подозревается инфекционное заболевание • Процедурный кабинет - для оказания экстренной помощи • Операционная (перевязочная) - для оказания экстренной помощи • Рентгенологический кабинет • Лаборатория • Кабинет дежурного врача • Кабинет заведующего приёмным отделением • Туалетная комната • Помещение для хранения одежды поступивших больных.

БИЛЕТ 27. 1. Подготовка рук хирурга по способу Спасокукоцкого - Кочергина и первомуром. Способы обработки операционного поля. Метод Спасокукоцкого — Кочергина, или способ Спасокукоцкого — Кочергина, — способ обеззараживания рук хирурга перед оперативным вмешательством, с целью недопущения попадания болезнетворных микроорганизмов с рук хирурга в операционную рану. Предварительное мытье рук с мылом и щеткой не имеет достаточных оснований. Мыло в соединении с нашатырным спиртом образует нерастворимые калийные соли, которые закрывают поры кожи и препятствуют действию нашатырного спирта. I этап - обычное обмывание рук с мылом в течение 1 минуты. II этап - свежеприготовленный 0,5 % раствор нашатырного спирта наливают в два предварительно обожженных спиртом эмалированных тазика. Руки тщательно моют марлевой стерильной салфеткой или губкой в каждом тазике по 3 минуты, в первом тазике до локтя, во втором - только кисти и нижнюю часть предплечья. III этап - осушивание рук стерильным полотенцем или салфеткой сначала кистей, потом предплечья; IV этап - обработка рук 96 % этиловым спиртом (этанолом) в течение 5 минут, а затем ногтевых лож 5 % спиртовой настойкой йода. В последние годы получил широкое распространение метод обработки рук смесью перекиси водорода и муравьиной кислоты (первомур), а также хлоргексидина биглюконатом (гибитан). Эти вещества позволяют быстро, и надежно обработать руки. Обработка рук первомуром (рецептура С-4). В процессе приготовления первомура образуется надмуравьиная кислота, которая обладает бактерицидным свойством. Препарат готовят следующим образом: в колбу вместимостью 1 л вливают 171 мл 33% раствора перекиси водорода, 69 мл 100% муравьиной кислоты или 81 мл 85% раствора муравьиной кислоты, а затем добавляют дистиллированную воду до объема 1 л. Раствор помещают в холодильник на 1,5 ч, периодически встряхивают. Для обработки рук исходный раствор разводят в 10 раз (2,4%). Раствор пригоден в течение суток. Руки моют с мылом без щетки в течение 1 мин, ополаскивают, вытирают стерильной салфеткой и погружают в раствор первомура на 1 мин до локтевых сгибов. Руки насухо вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. По ходу операции перчатки каждые 60 мин обмывают в 2,4% растворе первомура. Подготовка поля операции состоит из четырех этапов: механической очистки; обезжиривания; обработки антисептиком (асептизация); изоляции поля операции. Механическая очистка заключается в удалении загрязнений. Участок кожного покрова моют с мылом (лучше хозяйственным), волосяной покров сбривают или выстригают. При этом величина подготовляемого поля операции должна быть достаточной, чтобы обеспечить стерильные условия операции.

Обезжиривание. Поле операции протирают стерильным марлевым тампоном, пропитанным 0,5%-ным раствором нашатырного спирта или бензином, в течение 1…2 мин. Обезжиренное поле операции обрабатывают антисептиком по одному из перечисленных ниже способов. Обработка антисептиком (асептизация). Разработано несколько способов антисептической обработки операционного поля. Способ Мыта. После бритья, механической очистки и обезжиривания поле операции обрабатывают 10%-ным водным раствором перманганата калия. Способ Борхерса. Предложен в 1927 г. После механической очистки, бритья и обезжиривания кожу обрабатывают 5%-ным раствором формалина в 96%-ном спирте. Это позволяет, в отличие от большинства других способов, добиться стерильности в белковой среде (при загрязнении гноем), поскольку формалин сохраняет свои антисептические свойства. Изоляция поля операции. Стерильные простыни или клеенки скрепляют специальными цапками (клеммами Бакгауза), окружая операционное поле и изолируя его от прилежащих тканей. В настоящее время рекомендуют использовать специальные липкие пленки (протекторы), более надежно защищающие операционную рану от загрязнения. Перспективными могут стать способы подготовки операционного поля с использованием 1%-ного раствора йодопирона, дегмина, хлоргексидина (гибитата), первомура, декаметоксина (в частности, декаметоксиносодержащий препарат амосепт) (Г. К. Палий и др., 1997), асепура, сагротана.

2.Гнойный артрит (определение, этиология, клиника, лечение). Остеомиелит (определение, этиология, классификация, лечение, осложнения, исходы). Гнойный артрит – воспаление всех структур сустава, вызываемое гноеродной микрофлорой. этиология. бактериальная инфекция, вызванная гноеродными микробами Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophilus influenza и другими; вирусные и грибковые инфекции . Первичный — инфекция попадает из открытой раны при бытовой, производственной травме или огнестрельном ранении сустава. Вторичный — гематогенным или лимфатическим путем из других воспалительных очагов в организме. клиника. Заболевание характеризуется резким началом заболевания с интенсивной болью, отеком и высокой температурой тела. Иногда эти симптомы могут развиваться в течение нескольких дней или даже недель. У пациентов могут наблюдаться следующие признаки: -сильная боль в суставе, особенно при движении; -ограничение в движении из-за боли, невозможность двигать конечностью с пораженным суставом; -болезненность при пальпации; -увеличение сустава в объеме, накопление жидкости в суставе; -патологическая подвижность сустава; -гиперемия кожи из-за увеличения притока крови; -повышение локальной температуры (гипертермия кожи над суставом); -озноб, лихорадка; общая слабость. лечение. Лечение гнойного артрита включает сочетание сильнодействующих антибиотиков, дренирования инфицированной синовиальной жидкости из сустава, иммобилизации пораженного сустава. При обширных гнойных ранах и открытых переломах проводится вторичная хирургическая обработка с рассечением краев раны, удалением инородных тел и свободно лежащих костных отломков, иссечением нежизнеспособных тканей, широкой артротомией и вскрытием гнойных затеков. Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). этиология. Острый и хронический гематогенный остеомиелит вызывается стафилококком у 60–80 % больных, стрептококком – у 5—30 %, пневмококком – у 10–15 %, обнаруживают грамотрицательную или смешанную флору. По этиологическому признаку: А) неспецифический (вызывается гноеродными микробами); Б) специфический (туберкулезный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный). В зависимости от путей проникновения инфекции: А) гематогенный; Б) негематогенный (вторичный); травматический; огнестрельный (разновидность травматического); остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилегающих тканей или органов. В) местная. Хронический остеомиелит: Б) первично-хронический остеомиелит. Первично-хронический остеомиелит: А) склерозирующий остеомиелит Гарре; Б) альбуминозный остеомиелит Оллье; ГЕМАТОГ.Из удаленного очага воспаления (абсцесс мягких тканей, флегмона, инфицированная рана) микробы с кровью разносятся по организму. В длинных трубчатых костях, особенно – в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. Выделяют три формы заболевания: Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39—40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой. Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено. Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония. На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит. Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса. Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей. Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом. Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения. Посттравматический остеомиелит Возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы. Риск развития остеомиелита увеличивается при оскольчатых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых сопутствующих повреждениях, сосудистой недостаточности, снижении иммунитета. Лечение острого остеомиелита Только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию. Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием. Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис. При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.

БИЛЕТ 28. 1. Стерилизация резинового и стеклянного инструментов. Стерилизация металлических и оптических инструментов. Особенности обработки гнойного и анаэробного инструментов. а) Предстерилизационная подготовка Предстерилизационная подготовка складывается из обеззараживания, мытья и высушивания. Ей подвергаются все виды инструментов. Основным методом стерилизации является стерилизация горячим воздухом в сухожаровом шкафу или в автоклаве при стандартных режимах. Возможно также использование кипячения. Некоторые виды простых инструментов (пинцеты, зажимы, зонды и др.), предназначенные для одноразового использования, могут стерилизоваться лучевым способом. Стеклянные предметы (шприцы, пробирки, мензурки и др.) стерилизуют кипячением отдельно от инструментов. Шприцы кипятят обязательно в разобранном виде, так как в связи с различными коэффициентами расширения стекла (цилиндра) и металла (поршень) они могут лопнуть. Шприцы и другие стеклянные предметы обертывают марлей и опускают в холодную или слегка подогретую воду, после чего доводят ее до кипения. Кипятят 15 минут. Соду в стерилизатор не добавляют. Шприцы и иглы для спинномозговой анестезии кипятят отдельно в дистиллированной или лучше в бидистиллированной воде. Резиновые катетеры и дренажи можно стерилизовать кипячением и в автоклаве по общим правилам. Мочеточниковые катетеры и приборы с оптической системой (цистоскопы, торакоскопы и др.) при обычных методах стерилизации портятся. Поэтому их стерилизуют иначе. 1. Подвешивают в стеклянных, герметически закрывающихся банках, на дно которых кладут несколько таблеток формалина. В парах формалина указанные предметы должны находиться двое суток. 2. Погружают на 10 минут в спирт и затем на 5 минут в раствор цианистой ртути 1 : 1000. Окуляры погружать нельзя. Перед употреблением протирают спиртом. Стерилизация оптических инструментов Основным методом стерилизации оптических инструментов, требующих наиболее щадящей обработки с исключением нагревания, является газовая стерилизация. Этим способом обрабатываются все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано с их сложным устройством и дороговизной. При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноско- пов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков (этиловый спирт, хлоргексидин, сайдекс — двухкомпонентный препарат на основе глутарового альдегида). Особенности обработки гнойного и анаэробного инструментов. 1. Инструменты после операции в разобранном виде погружаются в эмалированный таз с 1% раствором инкрасепта-И (А) на 2-3 минуты. 2. Затем эти инструменты перекладываются во второй таз, который также заполнен 1% раствором инкрасепта-И (А). Экспозиция 30 минут. 3. Через 30 минут эти инструменты во втором тазу обрабатываются щетками, ершами (по 1,5 минут на 1 инструмент). 4. Обработанные инструменты промываются под проточной водой 10 минут. 5. Затем ополаскивают дистиллированной водой 10 секунд. 6. Сушат в сухожаровом шкафу при температуре 80°-90° С. 7 .Если инструменты были в контакте с анаэробной инфекцией, то их после операции залипают в тазу 6% раствором пероксида водорода на 1 час, а затем обрабатывают инкрасептом-И (А) по вышеуказанной методике.

2. Отморожения (определение, классификация, клиника, профилактика, лечение, осложнения). Отморожение – повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. Выделяют четыре степени отморожения. При отморожении I характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Кожа пострадавшего бледной окраски, несколько отечная, чувствительность ее резко снижена или полностью отсутствует. После согревания кожа приобретает сине-красную окраску, отечность увеличивается, при этом часто наблюдаются тупые боли. Воспаление (отечность, краснота, боли) держится несколько дней, затем постепенно проходит. Позднее наблюдаются шелушение и зуд кожи. Область отморожения часто остается очень чувствительной к холоду. Отморожение II степени сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи. После отогревания пораженный участок становится синюшным, резко отечным. На 1-3 сутки в области отморожения появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При вскрытии пузырей обнажается болезненная рана, самостоятельно заживающая через 2-4 недели. Кровообращение в области повреждения восстанавливается медленно. Длительно может сохраняться нарушение чувствительности кожи, но в то же время отмечаются значительные боли. При отморожении III степени некроз распространяется на все слои кожи. В дореактивном периоде пораженные участки холодные, бледные. После согревания место поражения становится резко отечным, на его поверхности возникают пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. При вскрытии пузырей обнажаются раны с безболезненным или малоболезненным дном. Интоксикация проявляется потрясающими ознобами и потами, значительно ухудшается самочувствие, возникает апатия к окружающему. Отморожение IV степени сопровождается некрозом кожи и подлежащих тканей: подкожной клетчатки, костей и мышц. Как правило, участки глубокого поражения тканей сочетаются с участками отморожения I-III степени. Участки отморожения IV степени бледные, холодные, иногда незначительно отечные. При данной глубине поражения отогреть поврежденную часть тела не удается, она остается холодной и абсолютно нечувствительной. Кожа быстро покрывается пузырями, наполненными черной жидкостью. Поврежденная зона быстро чернеет и начинает высыхать (мумифицироваться). Процесс отторжения некротизировавшейся конечности длительный (1,5-2 месяца), за-живление раны очень медленное и вялое. Лечение.Перед началом лечения отморожений пострадавшего согревают. После этого вводят смесь растворов никотиновой кислоты, эуфиллина, новокаина в артерию пострадавшей конечности. Для восстановления нормального кровообращения и повышения микроциркуляции применяют ганглиоблокаторы, спазмолитики, тренкал, витамины. При тяжелых степенях поражения больному назначают кортикостероиды. Кроме того, пострадавшему вводят растворы глюкозы и реополиглюкина, которые предварительно подогревают до 38ºС. Если на пораженном участке образовались пузыри, их прокалывают. После чего на места отморожения накладывают компрессы с растворами хлоргексидина и фурацилина. При нагноении ран применяют повязки с левосином, левомиколем, диоксиколем. В лечении отморожений применяют методы физиотерапии. Чаще всего пострадавшему назначают лазерное облучение, ультразвук, магнитотерапию, УВЧ, диатермию (воздействие переменным электрическим током). Хирургическое лечение отморожений тяжелой степени состоит в удалении участков с омертвевшей тканью. Если отморожение пальцев, кистей или стоп привело к некротизированию тканей, их ампутируют. Проф. Не пейте спиртного, не курите на морозе — курение уменьшает периферийную циркуляцию крови, и таким образом делает конечности более уязвимыми, Носите свободную одежду — это способствует нормальной циркуляции крови. Одевайтесь как «капуста» — при этом между слоями одежды всегда есть прослойки воздуха, отлично удерживающие тепло. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой. Тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и обморожения. Прячьтесь от ветра. Осложнения. Увеличенная чувствительность к холоду Повышенный риск повторного обморожения Постоянное онемение или нервные нарушения в пораженной области Изменения в хрящах между суставами Нарушения роста у детей, если обморожение повреждает растущую часть кости Инфекция Гангрена — разложение и отмирание ткани, вызванное прекращением кровообращения в пораженной области.

БИЛЕТ 29. 1. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей. Опухоль (новообразование) – это патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки.

Доброкачественные	Злокачественные
Клетки повторяют клетки ткани,из которой развилась опухоль	Атипия и полиморфизм клеток
Рост экспансивный	Рост инфильтрующий
Не дают метастазов	Склонны к метастазированию
Практически не имеют рецидивов	Склонны к рецидивированию
Не оказывают влияние на общее состояние	Вызывают интоксикацию и кахексию
Поверхность гладкая	Поверхность бугристая
Рост медленный	Рост быстрый
Консист. мягкая	Каменистая плотность
Подвижная	Может быть не подвижной
Связи с кожей нет	Есть связь с кожей
Редко большие	Большие размеры
Имеют капсулу	Нет капсулы

2. Панариций (определение, классификация, этиология, клиника, профилактика, лечение). Панариций — это гнойное воспаление тканей пальца кисти, реже стопы. Этиология.Развивается в результате жизнедеятельности гноеродных микроорганизмов (чаще всего – золотистого стафилококка), проникающих в ткани через мелкие повреждения кожи. Поверхностные виды панариция - Кожный возникает на пальце с тыльной стороны. Гной накапливается под верхним слоем кожи, образуя пузырь с мутным содержимым. Кожа в месте воспаления краснеет. Возникает боль, жжение. Если пузырь увеличивается в размерах, это свидетельствует о том, что болезнь прогрессирует и переходит на более глубокие ткани. -Околоногтевой панариций (паронихий) возникает при воспалении околоногтевого валика. Часто этот вид панариция является результатом неправильного маникюра. Воспаляется кожа ногтевого валика у края ногтя в результате мелких повреждений кожи (заусеницы, мелкие трещинки или порезы). Глубокие виды панариция -Подкожный панариций развивается под подушечкой пальца. Кожа пальца на подушечке плотная. Когда образующийся гной не может прорваться наружу, воспаление переходит вглубь. При этом виде панариция ощущаются постоянные стреляющие боли, при легком нажатии возникает резкая боль. Если не начать лечение вовремя, воспаление может захватить суставы, сухожилия или кости. -Подногтевой панариций характеризуется воспалением тканей под ногтевой пластиной. Причиной такого панариция может быть попадание занозы или укол под ноготь. -Сухожильный панариций– самый тяжелый вид панариция, может приводить к продолжительному нарушению подвижности кисти. Палец опухает, подвижность ограничена. При попытке разогнуть палец возникает сильная боль. -Суставной панариций возникает, если инфекция проникает в полость сустава. Это может произойти при ранении или стать следствием долгого нагноения в мягких тканях над суставом. Для этого вида панариция свойственно веретенообразное расширение в области сустава, ограничение подвижности сустава, болезненность при нажатии или движении. -Костно-суставной панариций возникает при прогрессировании суставного панариция. При этом заболевании гнойный процесс помимо суставов захватывает костную ткань. -Костный панариций поражает костную ткань пальца. Возникает после попадания инфекции (например, при открытых инфицированных переломах) или является следствием распространения воспаления на кость с прилежащих тканей. Общими симптомами панариция являются: боль (от очень слабой, до очень сильной, пульсирующей, дёргающей, способной лишить сна и покоя), отечность, гипертермию (чаще всего строго соответствует очагу поражения), покраснение, головная боль, повышение температуры, озноб. Тяжесть заболевания и скорость распространения инфекции во многом зависит от состояния иммунной системы организма и общего физического состояния человека. Профилактика. Предупреждение поражения пальцев (работа в защитных перчатках, аккуратность при маникюре и во время ухода за кистями рук, аккуратность в быту); Поддержание чистоты рук; В случае повреждения пальца необходимо смазать рану йодом и наложить стерильную повязку (как правило, это часто игнорируется, а между тем, панариций начинается с самых незначительных повреждений кожи). Леч. При поверхностных формах панариция на начальных этапах возможно консервативное лечение с помощью антибактериальных средств и НПВС, физиотерапии, ванночек с гипертоническим раствором соли. На поздних стадиях поверхностного панариция, а также на всех стадиях костной и сухожильной формы заболевания показана операция. Вскрытие панариция дополняют дренированием так, чтобы обеспечить максимально эффективный отток из разделенной на ячейки клетчатки. Хирургическая тактика при костном или суставном панариции определяется степенью сохранности пораженных тканей. При частичном разрушении выполняют резекцию поврежденных участков. При тотальной деструкции (возможна при костном и костно-суставном панариции) показана ампутация. Параллельно проводится лекарственная терапия, направленная на борьбу с воспалением (антибиотики), уменьшение болей и устранение явлений общей интоксикации.

БИЛЕТ 30. 1. Коллапс. Обморок( клиника, диагностика, лечение). Коллапс- быстрое снижение АД в связи с внезапной сердечной слабостью или уменьшением сосудистой стенки. Клиника. Большей частью внезапно развиваются ощущения общей слабости, головокружение, больной жалуется на зябкость, озноб, жажду; температура тела снижена. Черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые оболочки бледны с цианотичным оттенком, лоб, виски, иногда все тело покрыто холодным потом, малый и слабый пульс, обычно учащенный, вены спавшиеся, АД понижено. Сердце не расширено, тоны его глухие, иногда аритмичные, дыхание поверхностное, учащенное, но, несмотря на одышку, больной не испытывает удушья, лежит с низко расположенной головой. Диурез снижен. Сознание сохранено или затемнено, к окружающему больной безучастен, реакция зрачков на свет вялая, наблюдаются тремор пальцев рук, иногда судороги. Объем циркулирующей крови всегда снижен, часто определяются декомпенсированный метаболический ацидоз, гематокрит повышен. Дифференциальный диагноз проводится с обмороком, при котором функциональные нарушения выражены значительно слабее, АД нормальное, а также с сердечной недостаточностью, отличающейся от коллапса ортопноэ, увеличением объема циркулирующей крови, нормальным АД. Диагн.Дополнительно следует взять кровь на анализ, из результатов которой очевидно, что количество кровяных телец существенно снижается. Лечение. В зависимости от причины — остановка кровотечения, удаление из организма токсических веществ, применение специфических антидотов, устранение гипоксии и др. Больного согревают, укладывают с приподнятыми ногами. Проводится трансфузия кровезаменителей (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, солевые растворы) и лишь по строгим показаниям — компонентов крови. Струйно в/в вводят преднизолон (60-90 мг), при недостаточном эффекте добавляют 1-2 мл 1 % раствора мезатона или капельно 1 мл 0,2 % раствора норадреналина (при геморрагическом коллапсе вазопрессорные препараты применяют только после восстановления объема крови), 1-2 мл кордиамина, 1-2 мл 10 % раствора кофеина, 2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина. При ацидозе в/в вводят растворы гидрокарбоната натрия (50-100 мл), 8,4 % раствора или 100—200 мл 4,5 % раствора. При синдроме малого сердечного выброса применяют противоаритмические препараты (если он обусловлен аритмией), дофамин (капельно в/в 25-100-200 мг в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия), экстренную электрокардиостимуляцию и др Обморок – потеря сознания, которая возникает внезапно из-за нарушения обмена веществ в головном мозге. Клиника Потеря сознания развивается быстро, чаще всего после « предвестников», таких как ощущение дурноты, резкой слабости, мелькания « мушек» перед глазами. Чаще всего сопровождается падением человека из-за внезапного снижения мышечного тонуса. Также обморок сопровождается следующими симптомами: -повышенное потоотделение; -учащенное сердцебиение; -тошнота; -“ уплывание земли из-под ног” (ощущение, похожее на головокружение); -бледность кожи; -нечеткость зрения. -Сонливость и разбитость после обморока. Диагностика как давно появились первые случаи обмороков; с какой частотой появляются приступы кратковременной потери сознания; провоцируются ли обмороки чем-то или возникают спонтанно, то есть без видимой причины; принимает ли пациент какие-либо лекарственные препараты (особенно снижающие артериальное (кровяное) давление). Неврологический осмотр: в период между приступами каких-либо симптомов можно не обнаружить. Во время обморока определяется снижение уровня сознания (больной не сразу отвечает на вопросы, словно немного сонлив), чрезмерная влажность кожных покровов, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления. Анализ крови: количество эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка, переносящего кислород в крови), а также количество глюкозы. Лечение обморока подразумевает лечение основного заболевания и купирование обморока как такового. Человеку, потерявшему сознание, важно обеспечить поступление крови к головному мозгу. Больного кладут на спину, повернув голову набок, и поднимают ему ноги, или усаживают, опустив при этом голову между ног. На лицо больного можно брызнуть холодной водой, освободить его от тесной одежды, в душном помещении следует открыть окна. Для повышения тонуса кровеносных сосудов и поднятия уровня артериального давления используют лекарственные препараты: кофеин, нашатырный спирт.Сладкое.

2. Поражение электрическим током. -электрический удар (шок) — воздействие на весь организм, он не вызывает ожогов, а приводит к параличу дыхания, сердца. -электрическая травма — поражение внешних частей тела: электрические знаки, ожоги, металлизация кожи.

По степени тяжести поражение электрическим током делят на четыре степени: Первая степень. Наблюдаются судорожные сокращения мышц без потери сознания. Вторая степень. Характерны судорожное сокращение мышц и потеря сознания. Третья степень. На фоне судорожного сокращения мышц с потерей сознания имеются нарушения сердечной деятельности или дыхания. Четвертая степень. Клиническая смерть. Причиной смерти могут быть: первичный паралич сердца; первичный паралич дыхания; одновременный паралич сердца и дыхания; электрический шок (паралич мозга); тяжелые электроожоги. Леч.Нужно как можно скорее прекратить контакт пострадавшего с источником тока. Это можно сделать выключив рубильник, перерубив провод топором с деревянным топорищем или отбросив провод деревянной палкой. Уложите пострадавшего на ровную поверхность так, чтобы ноги были выше головы. После отключения человека от источника тока нужно провести реанимационные мероприятия – искусственной дыхание и непрямой массаж сердца, однако тот, кто выполняет эти процедуры, должен уметь их делать, иначе можно нанести пациенту еще больший вред. Лечение зависит от степени тяжести поражения. При легкой электротравме пострадавшему обрабатывают раны, полученные от контакта с электроприбором, успокаивают его, дают обезболивающее и антигистаминный препарат. Пациенту, имеющему обширные раны, назначают антибиотики для предотвращения проникновения инфекции. На сломанные конечности накладывают гипс, и иммобилизуют их. Обязательно назначают инфузии (внутривенное вливание большого количества жидкости) электролитов (солевых растворов). Для восстановления частоты сердечных сокращений по необходимости проводят дефибрилляцию.

БИЛЕТ 31. 1. Реанимация (показания, техника проведения). Реанимация – комплекс мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, проводимых при наступлении у пациента клинической смерти (остановке сердечной и дыхательной деятельности). Показания. Отсутствие сознания Отсутствие дыхания Отсутствие кровообращения (эффективнее в такой ситуации проверять пульс на сонных артериях). Прекардиальный удар. Схема проведения непрямого массажа сердца. Единственное показание для проведения прекардиального удара — остановка кровообращения, произошедшая в Вашем присутствии в случае если прошло менее 10 секунд и, когда нет готового к работе электрического дефибриллятора. Противопоказание — возраст ребёнка менее 8 лет, масса тела менее 15 кг. Пострадавшего укладывают на твердую поверхность. Указательный палец и средний палец необходимо положить на мечевидный отросток. Затем ребром сжатой в кулак ладони ударить по грудине выше пальцев, при этом локоть наносящей удар руки должен быть направлен вдоль туловища пострадавшего. Если после этого не появился пульс на сонной артерии, то целесообразно переходить к непрямому массажу сердца. А - (air way) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пострадавшего; 1. Запрокидывание головы пострадавшего. 2. Выдвижение нижней челюсти кпереди. 3. Открытие рта. В - (breathe) проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ); С - (circulation) диагностика остановки кровообращения, поддержание искусственного кровообращения путем наружного массажа сердца. Техника проведения непрямого (закрытого) массажа сердца взрослому человеку: 1) быстро уложить пострадавшего на спину на жесткую поверхность (пол, земля); 2) встать на колени сбоку от пострадавшего; 3) положить основание ладони одной руки на грудину пострадавшего, отступив 2 пальца от края мечевидного отростка, сверху на нее положить ладонь другой руки. 4) энергичным толчкообразным движением выпрямленных рук надавливать на грудину, на глубину 4-5 см, используя при этом вес собственного тела; 5) после каждого надавливания давать возможность расправиться грудной клетке самостоятельно, при этом руки от груди не отнимать. Эффективность надавливания на грудину оценивается по пульсовой волне, которая определяется на сонной артерии в момент массажного толчка.

2. Рожистое воспаление (определение, этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение). Рожа- (рожистое воспаление) — острое прогрессирующее воспаление кожи и слизистой оболочки, вызываемое стрептококком. этиология. стрептококковая инфекция мягких тканей. Рожистое воспаление может вызвать любой серовар бета-гемолитического стрептококка группы A. входными воротами инфекции служат мелкие травмы, ссадины, потёртости. Классиф.По характеру местных поражений: -эритематозная; классическими симптомами, без каких-либо дополнительных изменений кожи; -эритематозно-буллёзная; характеризуется формированием пузырей на коже с серозным содержимым; -эритематозно-геморрагическая; особенность этого вида рожи заключается в повреждении инфекцией мелких кровеносных сосудов. Из-за этого кровь пропотевает через их стенку и формирует пузыри с геморрагическим содержимым; -буллёзно-геморрагическая. наиболее тяжелая форма, при которой происходит омертвение пораженной кожи. По степени интоксикации (тяжести течения): лёгкая; средней тяжести; тяжёлая. По кратности течения: первичная; повторная; рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно). По распространённости местных проявлений: локализованная; распространённая; блуждающая (ползучая, мигрирующая); метастатическая. Клиника.От момента заражения раны до появления первых симптомов, в среднем, проходит 3-5 суток. Симптомы рожистого воспаления кожи лица, руки, ноги и любой другой локализации начинаются с подъема температуры и болезненности пораженной области. Как правило, в первый день болезни наблюдается лихорадка не более 38оС. В дальнейшем температура тела может подниматься до 40оС. Из-за действия стрептококка, у больного отмечаются все характерные признаки интоксикации организма: Выраженная слабость; Снижение/утрата аппетита; Повышенная потливость; Повышенная чувствительность к яркому свету и раздражающему шуму. Сильное покраснение пораженного участка (эритема), которое несколько возвышается над поверхностью кожи. От здоровых тканей эритема отграничена плотным валиком, однако при распространенной роже его может и не быть; Боль при прощупывании области покраснения; Отек пораженной области (стопы, голени, лица, предплечья и т.д.); Болезненность лимфатических узлов, рядом с очагом инфекции (лимфаденит); При буллезной форме, возможно появление прозрачных пузырей на коже, заполненных кровью или серозной жидкостью (плазмой). Диагн.Установить наличие рожистого воспаления доктор может после первичного осмотра и прощупывания пораженной области. Если у пациента нет сопутствующих заболеваний, из дополнительных методов диагностики достаточно использовать только общий анализ крови. О наличие инфекции будут свидетельствовать следующие показатели: -Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – более 20 мм/час. Во время разгара болезни может ускоряться до 30-40 мм/час. Нормализуется ко 2-3-й недели лечения (норма – до 15 мм/час); -Лейкоциты (WBC) – более 10,1*109/л. Неблагоприятным признаком считается снижение уровня лейкоцитов менее 4*109/л. Это свидетельствует о неспособности организма адекватно противостоять инфекции. Наблюдается при различных иммунодефицитах (ВИЧ, СПИД, рак крови, последствия лучевой терапии) и при генерализованной инфекции (сепсисе); Эритроциты (RBC) – снижение уровня ниже нормы (менее 3,8*1012/л у женщин и 4,4*1012/л у мужчин) может наблюдать при геморрагической роже. При других формах, как правило, остается в пределах нормы; Гемоглобин (HGB) – также может снижать, при геморрагической форме болезни. Норма показателя от 120 г/л до 180 г/л. Уменьшение показателя ниже нормы – повод начать прием препаратов железа (при назначении их врачом). Снижение уровня гемоглобина ниже 75 г/л – показание для переливания цельной крови или эритромассы. Лечение -Неосложненные формы рожи не требуют проведения операции – их лечат консервативно. В зависимости от состояния больного решается вопрос о необходимости его госпитализации. Однозначные рекомендации есть только в отношении рожистого воспаления на лице – таких пациентов следует лечить только в стационаре. Классическая схема терапии включает в себя: Антибиотик – оптимальным эффектом обладает комбинация защищенных пенициллинов (Амоксиклав) и сульфаниламидов (Сульфален, Сульфадиазин, Сульфаниламид). В качестве альтернативного препарата можно использовать Цефтриаксон. Рекомендуемый срок антибактериального лечения 10-14 дней; Антигистаминный препарат – так как стрептококк может скомпрометировать иммунитет организма и вызвать реакции, подобные аллергическим, следует использовать эту группу препаратов. В настоящее время, лучшими (но дорогостоящими) препаратами являются Лоратадин и Дезлоратадин. Если у пациента нет возможности их приобрести, доктор может рекомендовать в качестве альтернативы Супрастин, Димедрол, Клемастин и т.д.; Обезболивающее средство – при рожистом воспалении используются негормональные противовоспалительные средства (НПВСы). Следует отдавать предпочтение Нимесулиду (Найз) или Мелоксикаму, так как они обладают наименьшим количеством побочных реакций. Альтернатива – Кеторол, Ибупрофен, Диклофенак. Их использование следует сочетать с приемом Омепразола (или Рабепразола, Лансопразола и т.д.), что поможет уменьшить негативное влияние НПВСов на слизистую желудка; Антисептические повязки с 0,005% Хлоргексидином – важный компонент терапии. При наложении, повязка должна быть обильно смочена раствором и оставаться мокрой в течение нескольких часов. Поверх повязки накладывают стерильный бинт. Чем лечить рожистое воспаление кожи, если возникли местные осложнения или развилась буллезная рожа? В этом случае, выход только один – госпитализация в хирургический стационар и выполнение операции. Хирургическое лечение Как уже было сказано, показаниями к операции является формирование гнойников (флегмон, абсцессов), омертвение кожи или буллезная форма рожистого воспаления. Не следует бояться хирургического лечения, в большинстве случаев оно занимает не более 30-40 минут и проводится под общим обезболиванием (наркозом). В ходе операции, хирург вскрывает полость гнойника и убирает его содержимое. Рана, как правило, не ушивается – ее оставляют открытой и устанавливают резиновый выпускник, для оттока жидкости. При обнаружении мертвых тканей, их полностью удаляют, после чего продолжают консервативную терапию. Хирургическое лечение буллезной формы рожистой инфекции происходит следующим образом: доктор вскрывает имеющиеся пузыри, обрабатывает их поверхности антисептиком и накладывает повязки с 0,005% раствором Хлоргексидина. Таким образом профилактируется присоединение посторонней инфекции.