Диагноз

Пренатальная диагностика (прогнозирование) проводится на основании исследования липидного состава околоплодных вод, позволяющего судить о степени зрелости легких плода. Наиболее информативны следующие показатели:

- Показатель отношения содержания лецитина и сфиногомиелина (в норме он больше 2). Если показатель меньше 1, то вероятность РДСН около 75%. Вместе с тем у новорожденных от матерей с сахарным диабетом РДСН может развиться при показателе больше 2;

- Концентрация насыщенного фосфатидилхолина (в норме – более 5 мкмоль/л) или фосфатидилглицерина (в норме – более 3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидилхолина или фосфатидилглицерина в амниотической жидкости свидетельствует о высокой вероятности развития РДСН;

- Дополнительной информативностью обладает «пенный» экспресс-тест Клементса на зрелость сурфактантной системы легких. Путем амниоцентеза получают 3-5 мл амниотической жидкости, помещают ее в пробирку и добавляют 1 мл 95%-го этилового спирта. Пробирку встряхивают дважды в течение 15секунд с перерывом в 5 минут, оставляя ее в вертикальном положении. Признаком достаточной зрелости системы синтеза сурфактанта считается наличие пузырьков, покрывающих всю поверхность жидкости; сомнительный результат – наличие пузырьков по окружности пробирки, отрицательный (наличие РДСН) - отсутствие пузырьков.

Диагноз в родильном зале (определение степени риска РДСН) основан на клинической оценке соответствия морфофункциональной зрелости организма ребенка гестационному возрасту и на анализе анамнестических и акушерских факторов риска. В некоторых случаях в родильном зале проводят модифицированный тест Клементса, в котором вместо амниотических вод используется желудочный аспират, полученный у новорожденного в первые 5 минут жизни.

Постнатальная диагностика основывается на анализе динамики РДСН у новорожденного ребенка в первые часы (сутки) в жизни и данных рентгенологического исследования легких. Помимо симптомов РДСН в острой фазе заболевания типичным является угнетение нервно-рефлекторной деятельности, развитие признаков застойной сердечной недостаточности в большом круге кровообращения и олигурии.

11

В тяжелых случаях отмечаются: развитие центрального цианоза, приступов апноэ, ригидного сердечного ритма, выделение пены изо рта (при легочном кровотечении, связанном с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком, пена розового цвета), отек мягких тканей головы и шеи, кистей и стоп. Одним из наиболее простых и удобных способов клинической оценки тяжести РДСН является модифицированная шкала Даунс (Downes) (таблица 1) для доношенных и шкала Сильвермана для недоношенных (таблица 2). Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений по Даунс (Downes) и Сильверман (Silverman), широко используемая до последнего времени в нашей стране, имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. Так как современная терапевтическая тактика при РДСН направлена на предупреждение развития тяжелых дыхательных расстройств, она не имеет прямой зависимости от клинической оценки тяжести дыхательных нарушений. Крайняя степень дыхательных расстройств в настоящее время должна рассматриваться как показатель неэффективности предшествующей сурфактантной и респираторной терапии.

Таблица 1.

Баллы	ЧД в 1 минуту	Цианоз	Втяжение грудной клетки	Затруднённый выдох	Характер дыхания при аускультации
0	< 60	Нет при 21% О2	нет	нет	пуэрильное
1	60-80	Есть, исчезает при 40% О2	умеренное	Выслушивается стетоскопом	Изменено или ослаблено
2	> 80 или апноэ	Исчезает при О2 >40%	значительное	Слышно на расстоянии	Плохо проводится

Оценка тяжести РДС (модифицированная шкала Дауне)

Оценка в 2–3 балла соответствует легкой тяжести РДСН, в 4–6 баллов – средней тяжести РДСН, более 6 баллов – тяжелому РДСН.

12

Таблица 2.

Стадия 0	Стадия 1	Стадия 2
Верхняя часть грудной клетки (ребенок на спине) и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания	Отсутствие синхронности или опущение верхней части грудной клетки при подъеме перед ней брюшной стенки на вдохе	Заметное западание верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе
Отсутствие втяжений межреберий на вдохе	Легкое втяжение межреберий на вдохе	Заметное втяжение межреберий на вдохе
Отсутствие втяжения мечевидного отростка грудины на вдохе	Небольшое втяжение мечевидного отростка на вдохе	Заметное западение мечевидного отростка на вдохе
Отсутствие движения подбородка при дыхании	Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт	Опускание подбородка на вдохе, рот открыт
Отсутствие шумов на выдохе	Экспираторные шумы («экспираторное хрюканье») слышны при аускультации грудной клетки	Экспираторные шумы слышны без фонендоскопа

Шкала Сильвермана для оценки тяжести СДР у детей.

Лабораторные исследования КОС - (гипоксемия и смешанный ацидоз).

По рентгенологическим признакам выделяют четыре степени тяжести РДСН:

I – умеренное снижение пневматизации легких, различимы воздушные бронхограммы, границы сердца четкие;

II – снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца на рентгенограмме еще различимы;

III – выраженное снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца практически не различимы, стерты;

IV – резкое снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца неразличимы, «белые легкие».

Дифференциальный диагноз РДСН проводят с сепсисом, пневмонией, транзиторным тахипноэ новорожденных, синдромом аспирации меконием, внутричерепными родовыми травмами.