Принципы лечения
Задачи лечения: восстановление адекватной оксигенизации, ликвидация дефицита сурфактанта, поддержание проходимости дыхательных путей, обеспечение температурной защиты, коррекция КОС, ликвидация проявлений полиорганной недостаточности и электролитных нарушений.
Схема лечения. Обязательное лечение: температурная защита, оксигенотерапия, ликвидация дефицита сурфактанта и гиповолемии.
Вспомогательное лечение: закрытие открытого артериального протока, антибиотикотерапия, витаминотерапия, борьба с анемией, гипотонией, инфузионная терапия и питание.
Режим. Ребенок с РДСН должен находиться в кувезе (ОРС) с постоянным контролем температуры тела.
Диета. Детей с РДСН в первые сутки энтерально не кормят. Кормление (грудное молоко, адаптированные смеси для недоношенных) начинают при уменьшении одышки менее 60 в минуту, отсутствии апноэ, срыгиваний. Вид кормления определяют исходя из срока гестации, способности удерживать питание, наличия сосательного и глотательного рефлексов (см. «вскармливание недоношенных детей»).
Принципы респираторной терапии включают: восстановление проходимости дыхательных путей; обеспечение адекватной оксигенации; обеспечение адекватной вентиляции; заместительную терапию экзогенными сурфактантами.
Выбор метода дыхательной терапии зависит от степени выраженности дыхательных расстройств, массы тела при рождении и преморбидного фона. Применяются оксигенотерапия в кислородной палатке, неинвазивный СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), традиционная ИВЛ (управляемая, вспомогательная, респираторная поддержка), высокочастотная осцилляторная ИВЛ.
Оксигенотерапия в кислородной палатке показана при легкой форме СДР. Показания к профилактическому или раннему (в течение первых 30 мин жизни) применению СРАР: всем новорожденным гестационного возраста 32 недели и менее при наличии у них самостоятельного дыхания. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ; после восстановления самостоятельного дыхания начинают СРАР.
Терапевтическое использование СРАР показано во всех случаях, когда у ребенка развиваются первые признаки дыхательных расстройств и нарастает зависимость от кислорода.
Создание постоянного повышенного давления (ППД) в дыхательных путях ребенка с РДСН способствует улучшению оксигенации благодаря увеличению функциональной остаточной емкости легких за счет восстановления дыхательной способности спавших альвеол.
Показания для перевода на ИВЛ детей c РДСН: чрезмерная работа дыхания (втяжения уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ), даже при отсутствии гипоксемии и гиперкапнии; частые (более 4 в час) или повторяющиеся глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) приступы апноэ на фоне CPAP, не поддающиеся лечению метилксантинами; острая сердечно-сосудистая недостаточность (стойкая гипотензия, шок); генерализованные судороги; респираторный или смешанный ацидоз (PaСO2 > 55 мм рт. ст. и рН < 7,25); рефрактерная гипоксемия (PaO2 < 40–50 мм рт. ст. (SpO2 < 86–88%), при СРАР +6 см вод. ст. и FiO2 > 0,4).
Показания к ВЧО ИВЛ: неэффективность традиционной ИВЛ; тяжелые формы синдрома утечки воздуха из легких (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема). Для успешной экстубации у маловесных пациентов рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Используются: кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг – нагрузочная доза и 5 мг/кг – поддерживающая; эуфиллин 6-8 мг/кг – нагрузочная доза и 1,5-2 мг/кг – поддерживающая через 8-12 часов.
Сурфактант. Заместительная терапия сурфактантом значительно улучшает оксигенацию и повышает податливость легких при проведении ИВЛ, тем самым улучшает течение и прогноз РДСН. Обязательным условием для применения сурфактанта является интубация, удаление мокроты. В России зарегистрированы 4 препарата сурфактанта: сурфактант HL, и BL, Куросурф и экзосурф неонатал.
Коррекцию КОС следует проводить при наличии патологического ацидоза (рН менее 7,25 и ВЕ более минус 10 ммоль/л), обязательно на фоне ИВЛ.
Антибактериальная терапия при РДСН обязательна, препараты I ряда - ампициллин и гентамицин, в дальнейшем подбор антибиотиков осуществляют по результатам посевов мокроты и крови.
Инфузионная терапия – 5-10% глюкоза из расчета 60-80 мл/кг в сутки - на начальном этапе. При тяжелом РДСН проводят парентеральное питание. По мере стабилизации состояния, после пробного введения воды через зонд подключают энтеральное питание грудным молоком или смесями, что уменьшает риск возникновения некротизирующего энтероколита.