9. Осмотр живота у больных заболеваниями печени и желчевыводящих путей: методика, диагностическое значение. Механизмы возникновения асцита и его диагностика при заболеваниях печени.

Живот может быть значительно увеличен вследствие скопления в брюшной полости свободной жидкости (асцит), который встречается при циррозе печени с портальной гипертензией, а также в результате значительной гепато- и спленомегалии. Во время осмотра больного в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз; в горизонтальном положении живот распластан («лягушачий» живот). Во время осмотра больного в вертикальном положении нередко можно увидеть выпяченный пупок вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этот признак отличает увеличение живота при асците и наличии крупных внутрибрюшных опухолей от увеличения живота при значительном ожирении, при котором пупок западает. Основные механизмы возникновения асцита:

- повышение гидростатического давления в синусоидальном русле печени;

- увеличение продукции лимфы, количество которой превышает способность лимфатических протоков возвращать ее в системный кровоток;

- накопление лимфы в брюшной полости.

Диагностика асцита при заболеваниях печени включает использование данных физикального исследования (позволяет выявить асцит при скоплении более 1 л жидкости). Более информативным является УЗИ брюшной полости (при целенаправленном исследовании можно обнаружить около 100 мл жидкости). При достаточном объеме выполняется парацентез с последующим анализом асцитической жидкости.

При осмотре живота можно выявить расширенную венозную сеть на передней брюшной стенке. Расширенная венозная сеть представляет собой анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен и является признаком портальной гипертензии. Расширенные и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно отходящие в разные стороны, образуют так называемую «голову Медузы»; они характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени, тромбозе и сдавлении воротной вены.

При местном осмотре области правого подреберья можно заметить локальную гиперпигментацию кожи вследствие частого прикладывания грелки, что свидетельствует о длительных болях в этой области.

При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Если брюшная стенка тонкая, иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (например, при опухолях и кистах печени). Желчный пузырь может выпячивать брюшную стенку только при значительном его увеличении, особенно у истощенных больных (например, при водянке желчного пузыря, раке общего желчного протока и головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток). В случае значительного увеличения селезенки наблюдается выбухание области правого подреберья.

10. Какие симптомы и болезненные зоны свидетельствуют о воспалении желчного пузыря?

При поверхностной пальпации живота в фазе обострения хронического холецистита и при наличии гиперфункции желчевыводящих путей можно выявить резистентность передней брюшной стенки в правом подреберье, особенно в точке Маккензи (пересечение наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой), в месте проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку.

Кроме того, при пальпации и перкуссии живота можно выявить ряд симптомов, которые по предложению Я. С. Циммермана (1992 г.) подразделяются на три группы.

I группа. Сегментарные рефлекторные симптомы. Они обусловлены длительным раздражением сегментов вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему, и выявляются в период обострения заболевания. Эти симптомы подразделяют на 2 подгруппы.

1. Висцеро-кутанные болевые точки и зоны. Выявляются путем надавливания пальцем на органоспецифические точки кожи. При этом в точке пальпации возникает боль:

   1. точка Маккензи (см. выше);

   2. точка Боаса – локализуется по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;

   3. зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда - зоны гиперчувствительности и болезненности вокруг точек Боаса и Маккензи.

2. Кожно (кутанно) – висцеральные симптомы. Воздействие на органоспецифические точки вызывает боль в самой точке и боль, иррадиирующую в область желчного пузыря.

   1. симптом Алиева – выявляется при надавливании на точки Маккензи и Боаса;

   2. симптом Айзенберга I – короткий удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает боль в правом подреберье.

II группа. Рефлекторные болевые зоны и точки, расположенные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы. Эти симптомы обусловлены перевозбуждением вегетативной нервной системы в результате упорного, с частыми рецидивами течения хронического холецистита, что приводит к иррадиации рефлексов по всей правой половине тела.

Выявление симптомов основано на надавливании кончиком указательного пальца в следующих точках:

• точка Бергмана (орбитальная точка) – у верхневнутреннего края орбиты;

• точка Йонаша (затылочная точка) - в месте прикрепления трапецевидной мышцы к затылочной кости;

• точка Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• точка Харитонова (межлопаточная точка) – на средине горизонтальной линии, проведенной через средину внутреннего края правой лопатки;

• точка Лапинского (бедренная точка) – на средине внутреннего края правого бедра;

• точка правой подколенной ямки;

• плантарная точка – на тыле стопы.

III группа. Симптомы, связанные с раздражением желчного пузыря (ирритативные симптомы). Эти симптомы наиболее важны для диагностики заболеваний желчного пузыря, так как они выявляются как в период обострения, так и период ремиссии болезни. Выявляют эти симптомы путем глубокой пальпации или перкуссией.

1. Симптом Кера – боль в правом подреберье в точке Маккензи при глубокой пальпации.

2. Симптом Мерфи – прерывание вдоха во время глубокой пальпации желчного пузыря.

3. Симптом Лепене-Василенко – боль при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев ниже правой реберной дуги во время вдоха.

4. Симптом Ортнера – Грекова – боль при нанесении коротких ударов ребром ладони по правой реберной дуге.

5. Симптом Айзенберга II – в положении стоя больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки; при этом возникает боль в правом подреберье.