- •Методическая разработка
- •1.3. Требования к исходному уровню знаний
- •2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
- •3. Контрольные вопросы по теме занятия.
- •4. Практическая часть занятия.
- •5. Ход занятия.
- •1. Основные жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.
- •2. Механизмы возникновения и характеристика болевого синдрома при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
- •3. Какие симптомы включает в себя синдром печеночной диспепсии?
- •4. Чем обусловлены желтушное окрашивание и зуд кожи при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
- •5. Обмен билирубина. Виды желтух и их диагностика.
- •Определение и основные причины развития подпеченочной желтухи
- •6. Чем обусловлены у больных с заболеваниями печени кровавая рвота и увеличение объема живота.
- •7. Какие сведения необходимо выяснить при расспросе больного по истории его заболевания и жизни.
- •8. Какие признаки заболеваний печени и желчного пузыря можно выявить при осмотре больных.
- •9. Осмотр живота у больных заболеваниями печени и желчевыводящих путей: методика, диагностическое значение. Механизмы возникновения асцита и его диагностика при заболеваниях печени.
- •10. Какие симптомы и болезненные зоны свидетельствуют о воспалении желчного пузыря?
- •11. Методика определения абсолютных границ печени, причины их изменения.
- •12. Методика перкуссия печени по способу м.Г. Курлову, размеры печени в норме.
- •13. Правила и методика пальпации нижнего края печени.
- •14. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.
- •15. Методика пальпации желчного пузыря.
- •16. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.
- •17. Правила пальпации селезенки, причины ее увеличения.
- •18. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля.
- •Эталоны ответов
- •7. Литература.
14. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.
В норме печень прощупывается у большинства людей (88%).
Прощупываемый край нормальной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный при пальпации.
В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности, так и физических свойств нижнего края.
Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при ощупывании встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени. Застойная печень характеризуется закругленным и болезненным краем.
Плотная консистенция и острый, твердый, мало чувствительный при ощупывании, с неровной поверхностью край характерен для циррозов.
Особенно резкая плотность (деревянная) и крупная бугристость наблюдаются при раке, эхинококкозе, гумозном сифилисе.
15. Методика пальпации желчного пузыря.
Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и большей своей частью находится под печенью, и только дно его при заполнении желчью выступает из-под края печени, однако не более чем на 1 см. При увеличении желчного пузыря, утолщении и уплотнении его стенки он становится доступным пальпации.
Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова.
Первый момент – установка кончиков пальцев правой руки под прямым углом к нижнему краю печени в области пузырной точки, которая образована пересечением наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги.
Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси пузыря, то есть вдоль края печени.
Третий момент – погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота на выдохе, когда расслабление мышц передней брюшной стенки становится максимальным.
Четвертый момент – скольжение пальпирующей руки кнаружи вдоль переднего края печени. В случае увеличения желчного пузыря кончики пальцев перекатываются через грушевидное тело, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния желчного пузыря и его содержимого.
Желчный пузырь увеличивается и становится доступным пальпации при воспалении его слизистой оболочки и нарушении эвакуаторной функции, при продолжительной закупорке камнем пузырного протока, вследствие нарушения проходимости общего желчного протока при развитии рака головки в поджелудочной железе (симптом Курвуазье).
При перихолецистите стенка желчного пузыря часто представляется неровной, бугристой и очень болезненной. Похожую пальпаторную картину дает также опухоль желчного пузыря.
16. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.
Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами. Продольная ось ее проходит в косом направлении, параллельно X ребру.
Больной при перкуссии селезенки должен находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Используется тихая перкуссия. Сначала находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю. Для определения верхней границы палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии и проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
Нижнюю границу определяют также по средней подмышечной линии, устанавливая палец-плессиметр под XII ребром и перкутируя снизу вверх до притупления.
Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X ребра) и перкутируют по направлению к поперечнику селезенки до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.
Для нахождения задней границы селезенки перкуссию проводят по X ребру, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к нему. Перкуссию начинают между лопаточной и задней подмышечной линиями и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.
Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т.е. поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т.е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см.