14. Клинические проявления стеноза привратника (синдром нарушения эвакуации из желудка).

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки осложняется стенозом привратника или начального отдела 12-перстной кишки в 6-15 % случаев.

Клиническая картина пилородуоденального стеноза зависит от стадии его течения - компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.

Общими клиническими признаками синдрома нарушенной эвакуации из желудка являются:

- чувство тяжести и переполненности после еды, в дальнейшем беспокоят значительные боли в эпигастрии;

- отрыжка вначале кислым, затем тухлым;

- обильная рвота, содержащая накануне съеденную пищу;

- прогрессирующее похудание больного;

- мучительная жажда;

- тетания, обусловленная электролитными нарушениями;

- отсутствие аппетита.

При объективном обследовании больного выявляют следующие симптомы:

- заострившиеся черты лица;

- сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности;

- при осмотре живота в проекции желудка заметны перистальтические волны, которые в стадию декомпенсации исчезают;

- при перкуторной пальпации желудка определяется шум плеска через несколько часов после еды или даже натощак. Нижняя граница желудка определяется значительно ниже пупка, что указывает на расширение желудка.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

1. Рентгенологически отмечается значительное количество желудочного содержимого натощак, умеренное расширение желудка. Перистальтика вначале оживленная, усиленная, затем быстро ослабевает. Контрастное вещество остается в желудке 6 и более часов.

2. При исследовании общего анализа крови выявляют нормо- или гипохромную анемию. По мере прогрессирования стеноза возможно повышение количества эритроцитов и гемоглобина. Характерно увеличение СОЭ.

3. Биохимический анализ крови: снижение общего белка и альбумина, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия. Резко выраженная гипохлоремия сопровождается развитием алкалоза и повышением содержания в крови мочевины.

4. На ЭКГ отмечаются выраженные диффузные изменения в миокарде - снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях. При нарушениях электролитного состава крови появляются характерные для гипокальциемии и гипокалиемии изменения на ЭКГ.

15. Симптоматология и диагностика рака желудка.

Установить малигнизацию язвы желудка можно на основании следующих признаков:

- боль в подложечной области становится постоянной, иррадиирует в спину, особенно интенсивной боль бывает ночью;

- исчезает симптом локальности боли при пальпации, боль в эпигастрии становится диффузной;

- отмечается прогрессирующее снижение массы тела больного;

- исчезает аппетит;

- появляется немотивированная нарастающая слабость;

- характерны прогрессирующая анемия, стойкое увеличение СОЭ, постоянно положительная реакция Грегерсена и стойкое снижение кислотности желудочного сока, в нем обнаруживают молочную кислоту;

- при рентгеноскопии желудка выявляются признаки малигнизации язвы: широкий вход в язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг «ниши», исчезновение складок и перистальтики в пораженном сегменте, вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы, симптом погруженной ниши, появление дефекта наполнения;

- при ФЭГДС появляются характерные признаки «злокачественности» язвы. Такие язвы имеют неправильную форму, неровные, нечеткие, бугристые края. Дно язвы также неровное, бугристое, может быть плоским, неглубоким, покрыто сероватым налетом. В некоторых участках язвы может наблюдаться подрытость краев. Характерны диффузная инфильтрация и деформация стенки желудка в зоне язвы. Частым признаком является ригидность краев язвы при проведении прицельной биопсии и повышенная кровоточивость в зоне язвенного поражения. На слизистой оболочке, окружающей язву, имеются эрозии. Для окончательного суждения о характере язвы необходимо проводить прицельную биопсию из краев и дна язвы в нескольких участках (не менее 5-6 биоптатов) с последующим гистологическим и цитологическим исследованием материала.

16. Общие принципы лечения и профилактики гастритов и язвенной болезни. Неотложная помощь при желудочном кровотечении.

Важное место в лечении хронического гастрита отводится диетическому питанию. В период обострения целесообразно исключить продукты, требующие длительного переваривания и оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (наваристые мясные супы, специи, жареное мясо, тугоплавкие жиры и др.). Больные с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты при наличии болевого синдрома нуждаются в назначении антисекреторных средств, антацидных и обволакивающих препаратов. В случае обнаружения НР им проводится эрадикационная антигеликобактер-ная терапия. Больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью рекомендуют длительный прием заместительных препаратов (таблетки ацидин-пепсина, абомина и др.). В период ремиссии хронического гастрита показано санаторно-курортное лечение.

Профилактика возникновения и прогрессировать хронического гастрита предусматривает соблюдение правильного режима питания, борьбу с курением и употреблением алкоголя, проведение своевременной санации полости рта, выявление и лечение других заболеваний органов пищеварения.

Больные с неосложненным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению, которое осуществляется по определенному принципу. При обострении заболевания целесообразна госпитализация больных в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение с продолжением амбулаторного лечения. Комплексная противоязвенная терапия включает в себя диетическое питание, основанное на принципах механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка, назначение лекарственных препаратов (антацидов, блокаторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов). При обнаружении НР проводится обязательная эрадикационная антигеликобактерная терапия.

После стихания симптомов обострения и рубцевания язвы больные должны находиться под диспансерным наблюдением. В период наиболее вероятного обострения заболевания (весной и осенью) проводятся курсы профилактического противорецидивного лечения продолжительностью 1,5—2 мес, позволяющие уменьшить частоту и продолжительность последующих обострений. В период ремиссии заболевания показано также санаторно-курортное лечение.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорация язвы, малигнизация, рубцово-язвенный стеноз привратника. Относительными показаниями служат пенетрирующие и повторно кровоточащие язвы, а также тяжелое, упорное, часто рецидивирующее течение язвенной болезни, когда консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным. В настоящее время предпочтение отдается органосохраняющим операциям, дающим меньше постгастрорезекционных расстройств.

Профилактика язвенной болезни включает в себя организацию правильного режима питания, труда и отдыха, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем, выявление и лечение лиц, имеющих повышенный риск развития язвенной болезни (с наследственной предрасположенностью, функциональной желудочной гиперсекрецией, гастродуоденитом с высокой кислотной продукцией).

Неотложная помощь при желудочном кровотечении.

Больные с признаками желудочного кровотечения должны экстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируют больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери - с опущенным головным концом.

Пациенту необходимо ввести внутривенно капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. Больному необходим полный покой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); целесообразно глотать небольшие кусочки льда).