Данные лабораторных и инструментальных исследований:
1. Температура тела и ее динамика:
2. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови (17.05.):
Эритроциты -4,56 х 10 /л
Гемоглобин -151 г/л
ЦП -0.9
Лейкоциты -6,9 х 10 /л
Глюкоза -3.7 ммоль/л
Протромбин -0.9
СОЭ -1 мм/ч
Свертываемость крови: 3 минуты 40 секунд - 4 минуты 5 секунд
Заключение: Общий анализ крови в норме.
Анализ мочи (17.05.):
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1025
Прозрачная
Белок: в норме
Сахар: отрицательный
Плоский эпителий: 0-1
Лейкоциты: 1-2
Эритроциты: 0-1
Заключение: Анализ мочи в норме.
Биохимический анализ крови:
Билирубин -11.3 мкмоль/л
Мочевина -5.2 ммоль/л
Белок -86.6 г/л
Щелочная фосфатаза -170.4 ед./л
АЛТ -90.0 ед./л
АСТ -65.6 ед./л
Глюкоза -4.2 ммоль/л
L2-протромбин -0.86
Заключение: В биохимическом анализе крови - признаки воспаления (повышение уровня АЛТ, АСТ, общего белка и щелочной фосфатазы).
Данные инструментальных методов исследования:
УЗИ (17.05.01): желчный пузырь -70 х 25 мм, в просвете определяется множество литогенных образований различных размеров, дающих акустическую тень - конкременты. Холедох не расширен.
Заключение: ЖКБ. Камни желчного пузыря.
Признаки обострения хронического калбкулезного холецистита.
Диффузные изменения в паренхиме
печени.
ЭКГ (17.05.01): ЧСС= 72 в минуту.
Заключение: ритм синусовый, правильный.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб больного:
боли в области проекции желчного пузыря), anamnesis morbi(боли появляются после приема жирной пищи, физической нагрузки), перкуссии, пальпации (напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, болезненность при пальпации, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Гиоргиевского и Кера),из дополнительных методов : УЗИ - наличие конкрементов в просвете желчного пузыря.ЖКБ.хр.холецистит в стадии обострения - поставлен заключительный диагноз:
а) основное заболевание:ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.
б) сопутствующие заболевания: хронический катаральный эзофагит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения.
в) осложнения: нет
Лечение
Консервативное лечение отсутствует. Методом выбора хирургического лечения неосложненного калькулезного холецистита является холецистэктомия.Дата операции: 21 мая 2001 года. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом правым параректальным доступом. Послойно вскрыта брюшная полость, выведен желчный пузырь. Стенка его утолщена, отечна, особенно в области шейки. Lig. Hepatoduodenalis рассечена и выделен пузырный проток, пузырная артерия. Пузырный проток расположен внизу за гартмановским карманом и выделен ниже освобожденной шейки. Пузырная артерия в виде двух мелких стволов. Холецистэктомия от шейки до дна. Дренажная трубка к ложу пузыря. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка.
Дневник
18.05.2001.Состояние удовлетворительное. Жалобы на болезненность в области проекции желчного пузыря. Объективно: цвет кожных покровов не изменен; над всей поверхностью легкого выслушивается везикулярное дыхание, ЧД = 17 в минуту; тоны сердца ясные, ЧСС = 78 в минуту, АД = 125/85 мм рт. ст.; при пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья; стул и мочеиспускание не нарушены.
Врач:
21.05.2001.(21.00) Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на легкую слабость, боли в послеоперационной ране. Объективно:цвет кожных покровов бледно-розовый; над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, ЧД = 20 в минуту; тоны сердца приглушены, ЧСС = 88 в минуту, АД = 130/90 мм рт.ст.; язык влажный, живот не вздут, симметрично участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка в средней трети умеренно промокла, отделяемое - серозно-геморрагическое. По дренажу из брюшной полости отделяемого нет, газы отходят. На момент осмотра не мочился.
Врач:
24.05.2001. Общее состояние удовлетворительное. Больной жалоб не предъявляет. Объективно: цвет кожных покровов розовый; над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, ЧД = 18 ав минуту; тоны сердца ясные, ЧСС = 76 в минуту, АД = 120/80; язык влажный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны; стул и мочеиспускание не нарушены.
Врач:
Лист врачебных назначений:
Rp: Sol. Dimedroli 1%-1ml
Da tales doses №10 in ampullis
Signa: в\м
#
Rp: Sol. Analgini 10%-3 ml
Da tales doses №10 in ampullis
Signa: в\м
#
Rp: Penicillini 1000000 ЕД.
Da tales doses №6
Signa: вводить в\м по 1 млн. Предварительно развести в 5 мл новокаина.
Диета - стол №2
Прогноз: Благоприятный. Послеоперационных осложнений нет.