ГЛАВА 8. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ (ВПС).

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Гемодинамика при ДМПП определяется сбросом артериальной крови слева направо на уровне предсердий, что приводит к увеличению минутного объема малого круга кровообращения. В отличии от дефектов межжелудочковой перегородки, при которых значительный сброс приводит к объемной перегрузке обоих желудочков, при ДМПП сброс крови меньше и влияет только на правые отделы сердца (повышенная объемная перегрузка приводит к перерастяжению, развитию гипертрофии правого предсердия и правого желудочка, а в дальнейшем к дисфункции правого желудочка). Распространенное осложнение длительного существования ДММП – трикуспидальная недостаточность - увеличивает объемную перегрузку правых отделов сердца. Эти анатомические изменения могут стать причиной развития аритмий, осложненных течением порока у взрослых.

Клиническая картина и течение ДМПП у взрослых пациентов зависит от объема артериовенозного сброса крови из одного предсердия в другое, а размер дефекта и соотношение сопротивления сосудов малого и большого кругов кровообращения определяют направление и величину шунта. Утомляемость, одышка при физической нагрузке, нарушение ритма (фибрилляция предсердий) – типичные жалобы. Нередко быстрая утомляемость и нарушение ритма заставляют больных обратиться к кардиологу, как правило, обнаруживают ВПС.

Диагностика. На ЭКГ выявляются признаки диастолической перегрузки правого желудочка с нормальной или отклоненной вправо ЭОС

ичастичной или полной блокадой правой ножки пучка Гиса (отсутствие признаков нарушения проводимости ставит под сомнение диагноза ДМПП). У взрослых пациентов с ДМПП в первые три декады жизни обычно определяется нормальный синусовый ритм, позже диагностируют предсердные аритмии, приводящие впоследствии к фибрилляции предсердий и наджелудочковой тахикардии. Рентгенологически определяется разной степени выраженности увеличение правых отделов сердца. Левый желудочек гипоплазирован, выбухание легочной артерии, значительно усилен легочный рисунок.

Диагноз (разной степени увеличение правого желудочка и правого предсердия) подтверждается с помощью эхокардиографии (визуально определяется размер и локализация дефекта, с помощью допперовского исследования, в том числе цветного картирования, оцениваются величина

инаправление сброса рассчитывается давление в легочной артерии) и при необходимости катетеризации сердца, ангиокардиография.

Показания к хирургическому лечению. Наличие гемодинамически значимого сброса крови слева направо (соотношение лёгочного и системного кровотока составляет 1,5:1 и более) при ДМПП – показание к оперативному лечению. Противопоказанием к хирургическому вмешательства может послужить высокая лёгочная гипертензия со

327

сбросом крови справа налево, обусловленная склеротическими изменениями лёгочных сосудов.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является одним из наиболее часто встречающихся ВПС. На его долю приходится от 17 до 30% случаев сердечных аномалий. Наиболее часто встречаются дефекты в мембранозной части перегородки, 75% подсептальной створкой трехстворчатого клапана, часто закрываются самопроизвольно. Реже (10%) выявляется дефект мышечной части перегородки (болезнь ТолочиноваРоже). Мышечные дефекты (у взрослых редко) бывают множественными, фенестрированными и часто также закрываются самопроизвольно. Надгребневые (ДМЖП выносящего тракта правого желудочка, 5%) располагаются выше наджелудочкового гребня, часто сопровождаются аортальной недостаточностью, самопроизвольно не закрываются. Дефект АВ-перегородки (ДМЖП приносящего тракта правого желудочка, 10%) часто встречается при синдроме Дауна. Самопроизвольно не закрывается. Редко встречаются множественные дефекты МЖП («swiss cheese»)

Гемодинамика. Выраженность шунта слева направо определяется размером дефекта и соотношением сопротивления сосудов малого и большого кругов кровообращения. До тех пор, пока легочное сосудистое сопротивление ниже системного, происходит шунтирование крови слева направо. Если легочное сопротивление превосходит системное (при больших дефектах и высоком легочном сосудистом сопротивлении), направление сброса меняется на обратное (комплекс Айзенменгера). Это состояние обусловлено превышением лёгочно-сосудистого сопротивлении над периферическим, вследствие склеротических изменений легочных сосудов, и сопровождается развитием право-левого сброса крови и возникновением цианоза.

ДМЖП можно заподозрить на основании систолического шума, выслушиваемого слева и справа от грудины. По мере увеличение легочного сосудистого сопротивления систолический шум становится короче, а легочный компонент II тона – интенсивнее.

Диагностика. На ЭКГ возможны признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка, комбинированной перегрузки обоих желудочков или перегрузки правых отделов сердца. Иногда наблюдается нарушение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Рентгенологически чаще отмечается выраженная кардиомегалия со значительным выбуханием обоих желудочков, левого предсердия и легочной артерии. На эхокардиограмме выявляются признаки объемной перегрузки левых предсердия и желудочка, степень увеличения которых отражает объем шунта справа налево. С помощью допплеровского исследования (в том числе цветного картирования) оценивается величина и направление сброса, рассчитывается давление в легочной артерии. Изменения гемодинамики при ДМЖП выявляются также при катетеризации сердца.

328

Показания к хирургическому лечению. Если соотношение лёгочного кровотока к системному составляет 1,5:1 и более, необходимо хирургической вмешательство для закрытия ДМЖП. Противопоказанием к проведению операции – склеротическая форма лёгочной гипертензии с право-левым сбросом крови. При сочетании ДМЖП со стенозом лёгочной артерии хирургическое лечение проводят обязательно. Как правило, небольшие дефекты не приводят к формированию лёгочной гипертензии. Однако небольшие ДМЖП – фактор риска возникновения инфекционного эндокардита, а следовательно, оперативное вмешательство также необходимо.

Открытый артериальный проток (ОАП). Артериальный проток соединяет легочную артерию и аорту непосредственно за левой подключичной артерией. В норме закрывается после рождения.

Гемодинамика. При ОАП наблюдается сброс крови из аорты в легочную артерию из-за более высокого давления в аорте, что приводит к переполнению малого круга кровообращения и перегрузке левых камер сердца. При развитии легочной гипертензии присоединяется перегрузка и правого желудочка. Диметр и длина протока определяют тяжесть сопутствующих гемодинамических нарушений, которые аналогичны таковым при ДМЖП. Кровоток при ОАП происходит как в систолу, так и в диастолу. Объем шунта слева на право и давление в легочной артерии возрастают параллельно увеличением диаметра сообщения. Если легочное сопротивление превосходит системное, то наступает смена направления шунта. Это наблюдается при больших размерах протока. При высокой легочной гипертензии, возможен обратный сброс крови из легочной артерий в аорту, что приводит к развитию цианоза нижней половины тела.

Диагностика. Обычно клинические проявления порока у взрослых и детей идентичны. Ранние клинические признаки порока возникают при широких протоках. Границы сердца расширены преимущественно влево и вверх. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический («машинный») шум, проводящий на верхушку сердца, шейные сосуды, аорту и в межлопаточное пространство. Шум изменяется в связи с дыханием. Длительность диастолической части шума может быть укорочена у новорожденных и у пациентов более старшего возраста с легочной гипертензией. Ослабление или исчезновение шума указывает на развитие легочной гипертензии, когда давление в большом и малом круге кровообращение выравнивается. II тон на легочной артерии при этом усилен.

На ЭКГ электрическая ось сердца расположена нормально или отклонена влево, отмечаются признаки гипертрофии левого предсердия, левого (или обоих) желудочка. При рентгенологическом исследовании выявляется увеличение левых отделов сердца и усиление кровенаполнения легких эхоардиография позволяет лоцировать проток и сброс крови из аорты (по систоло-диастолическому потоку в стволе легочной артерии)

329

Лечение хирургическое.Наличие открытого артериального протока небольшого размера, как правило, не влияет на длительность жизни взрослых пациентов. Однако у некоторых пациентов данная патология приводит к повышению риска развития инфекционного эндокардита. Обычно инфекционный процесс затрагивает лёгочный конец артериального протока и лёгочную артерию напротив отверстия протока (может служить источником септических лёгочных эмболий)

Врожденные пороки сердца с обеднением малого круга кровообращения. Стеноз легочной артерии (СЛА). Обусловлен чаще стенозом клапанов легочной артерии, реже – под- и над-клапанным стенозом, стенозом ветвей легочной артерии. Подклапанный стеноз чаще является частью сложного ВПС.

Гемодинамика. Препятствие оттоку крови из правого желудочка в легочную артерию обусловливает повышение систолического давления и гипертрофию правого желудочка. Величина градиента давления зависит от размера отверстия клапанного кольца. При СЛА легкой степени градиент давления между желудочком и легочной артерией составляет менее 30 мм. рт. ст., при средней степени тяжести – 30-80 мм. рт. ст., при тяжелой степени порока – более 80 мм. рт. ст.

Диагностика. Незначительный или умеренный СЛА может ничем не проявляться. При выраженном стенозе наблюдаются одышка, боли в сердце, бледность, синкопальные состояния, сердечная недостаточность. При аускультации выслушивают грубый, быстро нарастающий и убывающий систолический шум (проводится на шею) в проекции аортального клапана.

Рентгенологически выявляется увеличение правых отделов сердца и легочногй артерии (постстенотическое расширение) с обеднением легочного сосудистого рисунка. На ЭКГ у взрослых пациентов регистрируют гипертрофию ЛЖ (как результат постепенного увеличения аортального стеноза. С помощью допплеровского исследования (в том числе цветного картирования) оцениваются степень сужения, градиент давления между желудочком и легочной артерией и размеры камер сердца, оценить систолическую функцию левого желудочка.

Показания к оперативному лечению. При повышении градиента систолического давления между ЛЖ и аортой более 50 мм. рт. ст., пациент нуждается в хирургическом вмешательстве. Устранение стеноза хирургическим путём – единственный эффективный метод лечения пациентов с аортальным стенозом. Вероятность летального исхода во время операции не превышает 1,9%.

Тетрада Фалло (ТФ) – самый частый синий порок сердца. ТФ характеризуется большим дефектом межжелудочковой перегородки, расположением аорты над местом дефекта, гипертрофией правого желудочка и стенозом легочной артерии.

Гемодинамика. Нарушение гемодинамики при ТФ обусловлено сбросом крови справа налево через ДМЖП. Степень стеноза выводного

330

отдела ПЖ и лёгочной артерии определяет выраженность сброса и, следовательно, цианоза. Как правило, с возрастом стеноз выводного отдела ПЖ прогрессирует.

Длительная хроническая гипоксемия приводит к развитию осложнений, в частности к тромбоэмболии в сосуды головного мозга. Одним из основных факторов, способствующих возникновению тромбоэмболических осложнений, считают полицитемию (обусловливает нарушение реологических свойств крови).

Диагностика. Большинство взрослых больных беспокоит утомляемость, а также одышка при физической нагрузке и в покое. Аритмии у взрослых пациентов возникают чаще, чем у детей. Синкопаьные состояния отмечают в 4-7% случаев.

При осмотре обнаруживают цианоз (различной интенсивности) кожных покровов и видимых слизистых оболочек, положительные симптомы «барабанных палочек» (пальцы) и «часовых стекол» (ногти). У некоторых взрослых пациентов с ТФ отмечают признаки недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения, тогда как эти изменения практически всегда отсутствуют у больных детей.

Аускультативная картина при ТФ у взрослых и детей, как правило идентична. Отмечают ослабление 2-го тона над лёгочной артерией, выслушивают систолический шум слева от грудины.

Рентгенологически сосудистый рисунок легких обеднен, ассиметричен, сердце небольших размеров, часто в форме «сапожка» с выраженной талией и приподнятой верхушкой. На ЭКГ выявляются смещение ЭОС вправо, гипертрофия правого желудочка и предсердия, часто блокада правой ножки пучка Гиса. Диагноз подтверждается данными эхокардиографии (возможна визуализация всех структурных компонентов тетрады Фалло, включая уровень обструкции выносящего тракта правого желудочка, цветное допплеровское исследование помогает установить направление сброса крови через дефект межжелудочковой перегородки), катетеризации сердца и ангиографии.

Хирургическое лечение. Радикальную коррекцию ТФ выполняют в максимально ранние сроки. Противопоказанием к радикальной коррекции служит гипоплазия ветвей лёгочной артерии, а также недоразвитие ЛЖ. В этих случаях взрослым пациентам производят реконструкцию путей оттока крови из ПЖ без закрытия ДМЖП. Эта операция позволяет увеличить насыщение крови кислородом, а также подготовить лёгочноартериальное русло и ЛЖ к последующей радикальной коррекции ТФ. Выполнение системно-лёгочных анастомозов взрослым пациентом сопряжено с риском летального исхода и высокой вероятностью развития тромбоза сосудов.

Смертность во время проведения хирургической коррекции у взрослых выше, чем у детей, и составляет 2,5-8,5% и 3% соответственно.

Показания к реоперации после радикальной коррекции ТФ: недостаточность клапана лёгочной артерии, остаточные стенозы

331

выводного отдела ПЖ и лёгочной артерии, реканализация ДМЖП, а также аневризмы, развивающиеся из перикардиальной заплаты.

Врожденные пороки сердца с обеднение большого круга кровообращения. Коарктация аорты (КА). Сужение наблюдается ниже отхождения от аорты левой подключичной артерии. Хотя сужения могут локализоваться в любом участке, начиная от дуги и заканчивая бифуркацией аорты, в 98% случаев они находятся в области ответвления артериального протока. При предуктивном стеноза (инфантильная форма) сужение наблюдается до ОАП, эта форма сочетается с другими пороками: ДМЖП, двустворчатым клапаном аорты, транспозицией магистральных сосудов и др. Постдуктивная форма (взрослая), при которой закрыт аортальный проток, имеет лучший прогноз.

Гемодинамика. Артериальное давление над уровнем коарктации повышено. Определяется значительный градиент систолического давления между верхними и нижними конечностями. Наличие такого перепада давления ведет к компенсаторному развитию коллатеральных путей кровоснабжения нижней части туловища (обычно внутренняя грудная и межреберные артерии).

Диагностика. Классическими признаками КА являются разные на руках и ногах пульс и артериальное давление: артериальная гипертензия на верхних конечностях и отсутствие или ослабление пульса на артериях ног

изначительно более низкое АД на ногах, чем на руках (в норме на ногах АД на 10-20 мм. рт. ст.выше, чем на руках). Выраженная пульсация сосудов верхней половины тела, определяется приподнимающий левожелудочковый толчок. Границы сердца расширены влево. По левому краю грудины в 3-м и 4-м межреберных промежутках выслушивается систолический шум, распространяющийся на сосуды шеи и область спины. II тон на аорте усилен. Застойная сердечная недостаточность является самой частой проблемой у детей первого года жизни, такие симптомы, как перемежающаяся хромота, головные боли, боль в груди, наблюдаются редко.

На ЭКГ электрическая ось сердца смещена влево, выявляется гипертрофия левого желудочка. При рентгенографии определяются увеличение левых отделов сердца, восходящей и нисходящей аорты, узуры III – IV ребер в задних отделах. Эхокардиография позволяет лоцировать участок коарктации. Способствует подтверждению диагноза допплерэхография с измерением градиента. При необходимости выполняется катетеризация сердца с проведением селективной левой вентрикулографии

иаортографии.Лечение оперативное, прогноз после хирургического лечения благоприятный.

Аномалия Эбштейна (АЭ) – редкий врожденный порок сердца. АЭ регистрируют менее чем у 1% пациентов. Порок обусловлен смещением септальной и задней створок трикуспидального клапана в полость ПЖ, а также его атриализацией. Сопутствующие аномалии – открытое овальное

332

окно, ДМПП, дополнительные пути предсердно-желудочкового проведения (пучок Кента).

Гемодинамика – наличие клинических симптомов порока обусловлено степенью выраженности патологии трикуспидального клапана и его недостаточностью. При значительной недостаточности трикуспидального клапана наблюдают венозный застой в большом круге кровообращения. При наличии межпредсердного сообщения происходит сброс крови справа налево, что приводит к развитию цианоза. Как правило, без операции выживают только больные с умеренной недостаточностью трикуспидального клапана (иногда клинические признаки отсутствуют).

Диагностика. На ЭКГ регистрируют высокий и широкий зубец Р и блокаду правой ножки пучка Гиса. Часто обнаруживают АВ-блокаду I – степени. У 20% взрослых пациентов диагностируют желудочковое предвозбуждение, вследствие существования добавочных предсердножелудочковых проводящих путей (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).

Рентгенологическая картина зависит от тяжести анатомических нарушений. Нередко отмечают выраженную кардиомегалию за счёт увеличения правых отделов сердца.

ЭхоКГ– основной метод диагностики аномалии Эбштейна, позволяющий оценить нарушения функций и степень патологических изменений створок трикуспидального клапана. Электрофизиологической исследование сердца выполняют пациентам при обнаружении тахиаритмий. Исследование позволяет установить анатомический субстрат тахиаритмии.

Катетеризацию сердца и ангиокардиографию проводят пациентам с сопутствующими аномалиями.

Хирургической лечение. Показанием к оперативному лечению служит обнаружение таких клинических признаков, как снижение толерантности к физической нагрузке (III – IV ФК по NYHA), выраженный цианоз, кардиомегалия; сопутствующие пороки сердца в аритмии. Выраженная кардиомегалия – фактор риска внезапной смерти, служит показанием к операции даже при отсутствии клинических симптомов.

333

РАЗДЕЛ III. ГЕМАТОЛОГИЯ ГЛАВА 1. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ.

Железодефицитные анемии распространены во всех странах мира. Женщины страдают этим заболеванием значительно чаще, чем мужчины, после 60 лет эта разница исчезает.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

Этиологические причины и патогенез ЖДА.

Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являютя кровопотери, особенно длительные, постоянные, хотя и незначительные. Организм теряет больше железа, чем получает из пищи.

Этиологические причины железодефицитных анемий представлены на схеме 1-1.

Схема 1-1. Этиологические факторы железодефицитной анемии (по Л.И.Дворецкому, 2001)

В основе ЖДА лежит нарушение синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа, развивающегося в результате снижения в организме

334

запасов железа, возникающего вследствие повышенной потери (кровопотери) и недостаточного поступления железа.

Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено. Обычно мужчины получают с пищей 18 мг железа, из которых может всасываться 1-1,5 мг; женщины 12-15 мг железа, из которых всасывается 1-1,3 мг. При повышенных потребностях организма в железе из пищи может всасываться максимум 2-2,5 мг железа. Следовательно, дефицит железа развивается тогда, когда организм теряет его более 2 мг/сутки.

Клиническая картина железодефицитной анемии. Сидеропенический синдром (гипосидероз) связан с тканевым

дефицитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей.

Сидеропенические симптомы:

-сухость кожи, заставляющая женщин постоянно пользоваться кремами; трещины кожи на руках и ногах;

-ломкость и слоистость ногтей, нет возможности отрастить ногти, их приходится очень коротко обрезать;

-поперечная исчерченность ногтей, ногти становятся плоскими, иногда принимают вогнутую «ложкообразную» форму (койлонихии);

-расслаивание кончиков волос, они секутся, женщин беспокоит невозможность отрастить волосы;

-извращение вкуса (picachlorotica) в виде неуемного желания есть мел, зубную пасту, пепел, краски, землю и т.д. (патофагия);

-необычное пристрастие к некоторым запахам, чащеацетона, бензина (патоосмия);

-нарушение целостности эпидермиса (5-10%), ангулярный стоматит: изъязвления, трещины с воспалительным валом в уголках рта (хотя эта патология может быть признаком и гиповитаминоза);

-чувство жжения языка, признаки глоссита (боль и покраснение языка, атрофия его сосочков);

-редкий признак - нарушение глотания из-за образования пищеводных перегородок (сидеропеническая дисфагия - вынуждает врача подозревать рак пищевода);

-поражение желудочно-кишечного трактанарушение желудочной секреции, атрофический гастрит;

-недержание мочи при кашле, смехе, императивные позывы на мочеиспускание. Мышечная слабость – следствие не только анемической гипоксии, но и выраженного дефицита фермента α- глицерофосфатоксидазы, в состав которой входит железо.

К симптомам железодефицитной анемии, связанным с дефицитом железа относится и специфическая бледность кожи, часто с алебастровым или зеленоватым оттенком. Можно отметить симптом голубых склер (дистрофические изменения роговицы глаза, через которые просвечивают сосудистые сплетения, создающие "синеву").

335

В большинстве случаев железодефицитная анемия нарастает постепенно (в отличие от острых кровопотерь), и больные хорошо адаптируются к ней.

Клинические проявления анемического синдрома:

головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышка при физической нагрузке.

Лабораторная диагностика дефицита железа.

Наиболее характерный лабораторный признак железодефицитной анемии - микроцитарная гипохромная анемия. Содержание гемоглобина может колебаться от 20-30 г/л (редко) до 110 г/л в зависимости от степени дефицита железа. Содержание эритроцитов может быть нормальным или сниженным до 1,5-2х1012/л. Содержание ретикулоцитов в пределах нормы (до 2%), иногда несколько повышено. Следует помнить, что повышение уровня ретикулоцитов может быть тогда, когда больные за несколько дней до исследования ретикулоцитов получали препараты железа (даже 1-2 раза). Повышение уровня ретикулоцитов может свидетельствовать также о значительном кровотечении.

Морфологическое исследование костного мозга для диагностики железодефицитной анемии может иметь значение лишь при специальной окраске на железо для подсчетасидеробластов (эритроидные клетки костного мозга с гранулами железа), количество которых у больных с этой анемией значительно снижено.

Определение сывороточного железа.

Нормальные показатели содержаниясывороточного железа -12,5- 30,4 мкмоль/л.

Содержание протопорфирина IX эритроцитов (N =106±10 мкг/дл)

при железодефицитных анемиях повышено.

При дефиците железа содержание рецепторов трансферрина сыворотки не соответствует уровню эритропоэза, наблюдается значительное увеличение в среднем до 13,0±4,6 мг/л (при норме от 2,8 до

8,5 мг/л).

Соотношение между содержанием ферритина сыворотки и уровнем рецепторов трансферрина сыворотки (в норме должно быть ниже

1,5). При выраженном дефиците железа это соотношение может повышаться до 4,2.

Общая железосвязывающая способность сыворотки повышена(в

норме – 30,6-84,6 мкмоль/л).

Исследование уровня ферритина. При ЖДА содержание ферритина сыворотки колеблется от 1,5 до 9 нг/мл (в норме 12-300 нг/мл).

Десфераловый тест:для изучения запасов железа больному внутримышечно вводят 500 мг десферала, после чего определяют содержание железа в суточной моче. В норме за сутки выводится 0,8-1,3 мг железа. У больных железодефицитной анемией после введения десферала содержание железа в моче значительно меньше, чем в норме (до 0,2 мг/сутки и ниже).

336

Основными лабораторными признаками ЖДА являются:

-низкий цветовой показатель;

-гипохромия эритроцитов;

-снижение содержания сывороточного железа (при отсутствии лечения препаратами железа);

-повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;

-снижение уровня трансферрина.

Дифференциальная диагностика железодефицитных анемий

проводится с другими гипохромными анемиями, протекающими с высоким содержанием железа (талассемия; анемии, связанные с нарушением синтеза порфирина и гема)

Нарушение синтеза гема связано с наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов - основного субстрата гемма (врожденные сидероахрестические анемии). В результате нарушения образования порфиринов (протопорфирина) железо не включается в молекулу гема и фактически не используется на нужды эритропоэза. Железо откладывается в различных органах и тканях (печень, поджелудочная железа и др.), развивается гемосидероз внутренних органов. Наследственная сидероахрестическая анемия, связанная с нарушением синтеза порфиринов, диагностируется при изучении семейного анамнеза; исследовании количества сидеробластов в костном мозге; содержания порфиринов в эритроцитах; биосинтеза порфиринов invitro из дельта-аминолевулиновой кислоты. Сочетание гипохромной анемии с сахарным диабетом, увеличением печени, высоким содержанием железа дает основание думать о наследственной анемии с нарушением синтеза порфиринов.

Гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитозом, раздражением красного ростка костного мозга с высоким содержанием сидеробластов, сочетающаяся с приступами болей в животе, полиневритом заставляет заподозрить свинцовую интоксикацию.

Признаками сидероахрестических анемий являются:

-низкий цветовой показатель;

-гипохромия эритроцитов;

-ретикулоцитопения (ретикулоцитоз при свинцовой интоксикации),

-повышение содержания сывороточного железа.

Дополнительно можно выявить:

-снижение общей железосвязывающей способности сыворотки;

-высокий уровень ферритина;

-признаки гемосидероза внутренних органов (биопсия);

-повышенную экскрецию железа с мочой после введения десферала. Талассемия, в отличие от железодефицитной анемии,

сопровождается признаками повышенного гемолиза. Семейные случаи болезни, гипохромная анемия с увеличением селезенки, гипербилирубинемия за счет увеличения непрямого билирубина, мишеневидность большого числа эритроцитов и базофильная их

337

пунктация, ретикулоцитоз, раздражение красного ростка костного мозга, повышение содержания железа сыворотки характерны для гетерозиготной талассемии. При выявлении у больного таких признаков необходимо исследовать содержание фетального гемоглобина, гемоглобина А2 для подтверждения β-талассемии, исследование биосинтеза цепей глобина invitro в присутствии меченой аминокислоты, либо структуры генов, кодирующих синтез α-цепи глобина при α-талассемии.

Также необходима дифференциальная диагностика между железодефицитной анемией и анемией хронических заболеваний.

Дифференциальной диагностике помогает исследование железосвязывающей способности сыворотки и содержание ферритина. Эти показатели снижены при железодефицитной анемии и в пределах нормы у больных с анемией хронических заболеваний; анемии при новообразованиях; при острой и терминальной почечной недостаточности, в том числе у больных, находящихся на гемодиализе; анемии при хронической сердечной недостаточности; при эндокринопатиях и др.

Лечение ЖДА.

Диета больных ЖДА должна включать продукты, богатые железом, однако важно учитывать не столько содержание железа в том или ином пищевом продукте, сколько степень всасывания его. Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах (в виде гема) и всасывается на 25-30%. Всасывание железа, содержащегося в других животных продуктах (яйца, рыба), ниже - 10-15%, а из растительных продуктов (зелень, бобовые и др.) всасывается всего 3-5% содержащегося в них железа.

Следует иметь в виду, что компенсация дефицита железа и коррекция ЖДА с помощью диеты не может быть достигнута, о чем должны быть осведомлены врачи и обязательно информированы пациенты, которые нередко предпочитают медикаментозным препаратам железа так называемую “пищевую” коррекцию.

Медикаментозная терапия.

Основой патогенетической терапии является применение лекарственных препаратов железа внутрь или парентерально.

При отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь(тардиферон, сорбифер, гемофер, фенюльс, ферроградумет, мальтофер, ферро-фольгамма, ферроплекс).

1.Для восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (хотя в последнее время доказано, что биодоступность двух- и трехвалентного железа одинакова) составляла 100-300 мг.

2.Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды.

3.Критерием эффективности проводимой терапии является увеличение содержания гемоглобина, которое появляется через 2-3 недели

338

после лечения, однако, на 8-12 день от начала лечения отмечается незначительное увеличение числа ретикулоцитов – ответ адекватности гемопоэза на назначенное лечение.

4. Для пополнения запасов железа в организме необходима длительная поддерживающая терапия малыми дозами того же препарата.

Побочные явления:часто возникают диспепсические расстройства (анорексия, металлический вкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже – поносы). Развитие запоров связано с образованием в кишечнике сернистого железа из сероводорода, являющегося активным стимулятором функции толстой кишки.

Показания для парентерального назначения железа:

1)непереносимость препаратов железа для приема внутрь;

2)нарушение всасывания железа.

Перенесенная в прошлом резекция 2/3 желудка по методу Бильрот I, при которой функция 12-перстной кишки не выключена, не является основанием для назначения инъекционных препаратов железа, так как всасывание железа в этих случаях не нарушено.

Иногда препараты для инъекций назначают больным с язвенной болезнью 12-перстной кишки и желудка в период обострения заболевания, если имеется выраженная ЖДА, т.к. освобождающиеся ионы железа способны денатурировать белок слизистой оболочки ЖКТ и вызывать воспаление, тем самым усугубляя течение язвенной болезни.

Для парентерального введения используются следующие препараты железа: феррум ЛЕК, ектофер,феррлецит, ликферр.

Трансфузии эритроцитарной массы.

Переливание крови или эритроцитарной массы назначают в случае крайней необходимости при:

-снижении уровня гемоглобина ниже 40-50 г/л;

-серьезных нарушениях гемодинамики;

-длительно продолжающихся кровотечениях;

-анемической коме.

Профилактика дефицита железа малыми дозами железосодержащих препаратов проводится в группах риска: у доноров, беременных, женщин репродуктивного возраста, страдающих обильными и длительными менструальными кровопотерями.

339

ГЛАВА 2. АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ

СИНТЕЗА ДНК И РНК (МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ).

Мегалобластные анемии (наследственные и приобретенные) – анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК. Эти анемии объединяет присутствие в костном мозге мегалобластов – своеобразных больших клеток красного ряда с нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы.

Витамин В12 – дефицитная анемия – болезнь пожилых и старых людей. В возрасте старше 60 лет дефицит витамина В12встречается в среднем у каждого 50-го человека, старше 70 лет - у каждого 15.

Этиология дефицита витамина В12: нарушение всасывания витамина В12. Причины нарушения всасывания:отсутствие секреции внутреннего фактора Касла, поражение тонкой кишки и конкурентное поглощение большого количества витамина В12 в кишечнике.

Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина В12 – атрофия слизистой желудка, при которой отсутствует секреция хлористоводородной кислоты, пепсина и внутреннего фактора.

В большинстве случаев витамин В12-дефицитной анемии речь идет об аутоиммунной атрофии слизистой желудка (обнаруживаются антитела, направленные против цитоплазмы париетальных клеток желудка, более чем в половине случаев наблюдаются антитела против внутреннего фактора, у значительной части обнаружены антитела против эпителия щитовидной железы, лимфоцитов и клеток канальцев почек). Нарушение секреции внутреннего фактора изредка может стать следствием токсического воздействия на слизистую желудка, например алкоголя, особенно неразведенного спирта, при длительном его употреблении.

Витамин В12-дефицитная анемия развивается после полного удаления желудка (в связи с тем, что в печени имеется значительный запас витамина В12, мегалобластная анемия развивается не раньше, чем через 3-4 года после операции).

Вторая по частоте причина дефицита витамина В12 – нарушение его всасывания в кишечнике у больных, перенесших резекцию значительной части тонкой кишки, у больных с тяжелым хроническим энтеритом, при целиакии, тропическом спру, реже при терминальном илеите, лимфомах кишечника, радиационном поражении, у пациентов с гипотиреозом, при синдроме Имерслунд-Гресбека.

Конкурентный расход витамина В12 наблюдается прежде всего при инвазии широким лентецом (Diphylobothniumlatum), при так называемом синдроме слепой кишки (blindloopsyndrome), когда в результате наложения анастомоза остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища.В этих участках накапливается большое количество кишечной микробной флоры, которая поглощает витамин В12. Такая же ситуация наблюдается при множественном дивертикулезе тонкой кишки.

340

Описаны случаи дефицита витамина В12 при наследственном недостатке транскобаламина II, синдроме Золлингера-Эллисона у строгих вегетарианцев, лиц, длительно принимающих ПАСК, неомицин, большие дозы хлористого калия. В связи с тем, что витамин В12 содержится в пище только животного происхождения, возникает вопрос о возможности витамин В12 дефицитной анемии у вегетарианцев. Дефицит витамина В12 у этой группы лиц развивается медленнее, чем при отсутствии внутреннего фактора, так как значительная часть витамина В12 выделяется с желчью и при наличии внутреннего фактора повторно всасывается.

Патогенез. Изменения в кроветворении и клетках эпителия желудочно-кишечного тракта связаны с нарушением образования тимидина, и, следовательно, с нарушением образования ДНК, и, таким образом, с нарушением деления клетки.

Патогенез неврологических нарушений при витамин В12-дефицитных анемиях сложен и пока изучен недостаточно (изменения в нервной системе не имеют отношения к нарушению синтеза ДНК, а связаны с нарушением обмена жирных кислот с нечетным количеством углеродных атомов).

Клиническая картина В12-дефицитной анемии складывается из поражения системы кроветворения (анемический синдром), пищеварительной и нервной системы (синдром фуникулярного миелоза).

Постепенно у больных развиваются утомляемость, слабость, сердцебиения, иногда загрудинная боль (стенокардия), одышка при физической нагрузке. Многие больные в течение ряда лет перед проявлением анемии жалуются на наличие диспепсических расстройств. Некоторые пациенты жалуются на боль в языке. Этот симптом был описан в 1901 г. W.Hunter. На языке обнаруживаются участки воспаления, иногда афты, атрофия сосочков. Больные чаще бывают полными, с одутловатым, а при выраженной анемии – бледно-желтушным лицом, у большинства выявляется легкая желтушность склер. Иногда определяется субфебрильная температура тела.

У ряда больных немного увеличена селезенка, а иногда и печень. Желудочная секреция у большинства пациентов с дефицитом

витамина В12 резко снижена. Если причиной дефицита витамина В12 служит приобретенное нарушение секреции внутреннего фактора Касла, то в желудочном соке полностью отсутствуют хлористоводородная кислота и пепсин.

Наиболее ранние симптомы поражения нервной системы –

парестезии и нарушение чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных» ног, ползания мурашек, онемения в конечностях.

Редко отмечаются более глубокие нарушения: парезы и периферические параличи, нарушения глубокой чувствительности, исчезновение вибрационной и болевой чувствительности, нарушения

341

функции тазовых органов, обоняния и вкуса, мышечная слабость и атрофия мышц.

При В12-дефицитной анемии могут наблюдаться такие явления, как судорожные припадки, галлюцинации, нарушения памяти и ориентации в пространстве. Как правило, эти симптомы вызваны гипоксией мозга на фоне тяжелой анемии, а не собственно поражением центральной нервной системы.

Периферическая кровь.Высокий цветовой показатель. Макроцитарная анемия. В эритроцитах остатки ядерных субстанций, кольца Кебота, тельца Жолли, характерна базофильная пунктация эритроцитов (элементы РНК), количество ретикулоцитов снижено, реже - нормальное.

Тромбоцитопения носит умеренный характер, редко бывает глубже 100х109/л тромбоцитов. Функции тромбоцитов сохраняются нормальными, поэтому кровоточивость наблюдается редко.

В большинстве случаев снижается количество лейкоцитов за счет снижения количества нейтрофилов, которые становятся более крупными, изменяется структура ядра зрелых клеток, характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов.

Биохимический анализ крови: умеренная гипербилирубинемия (за счет непрямого билирубина до 28-47 мкмоль/л).

Определение содержания сывороточного витамина В12.Нормальное содержание витамина В12в сыворотке крови 200-1000 пг/мл, при В12 дефицитной анемии уровень витамина В12снижается до 10-150 пг/мл.

Диагностический поиск: ФГДС, RRS, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы.ФГДС - атрофия слизистой оболочки желудка, подтверждаемая гистологическим исследованием.

Костномозговое поражение. В результате нарушения клеточного деления уменьшается синтез клеток в трех ростках: эритроидном, гранулоцитарном и тромбоцитарном - трехростковая цитопения. Одновременно качественно изменяются форма и структура клеток – мегалобластный тип кроветворения.

Диагностические критерии витамин В12-дефицитной анемии:

-трехростковая цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения);

-высокий цветовой показатель, гиперхромия эритроцитов;

-макроцитоз, мегалоцитоз;

-гиперсегментация ядер нейтрофилов, базофильная пунктация эритроцитов;

-окраска кожи лимонно-желтая;

-глоссит Гентера – ярко-красный лакированный язык (к специфическим жалобам относится – чувство жжения в языке);

-признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз);

-мегалобластический тип кроветворения в костном мозге

(стернальная пункция - основной метод верификации диагноза).

342

Дифференциальная диагностика при В12-дефицитной анемии.

Дифференциальный диагноз проводится с другими анемиями, при которых также снижается содержание лейкоцитов и тромбоцитов и есть признаки повышенного гемолиза (повышение уровня билирубина, увеличение размеров селезенки). Повышенный гемолиз сочетается с тромбоцитопенией и лейкопенией при аутоиммунной панцитопении и при ПНГ (пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

При аутоиммунной панцитопении чаще всего бывает положительным тест Кумбса, тромбоцитопения чаще дает геморрагический синдром. При ПНГ обнаруживается внутрисосудистый гемолиз, появление черной мочи, гемосидерина в моче, повышение свободного гемоглобина в плазме, снижение содержания гаптоглобина, а также обнаружение при ПНГ комплементчувствительного клона эритроцитов при помощи теста Хема и сахарозной пробы.

При появлении в костном мозге мегалобластов необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым лейкозом (эритромиелозом).

Мегалобласты в костном мозге обнаруживаются при лечении цитостатическими препаратами – цитозаром.

Макроцитоз эритроцитов наблюдается при гепатитах, механической желтухе, у больных, перенесших спленэктомию.

Основной метод лечения - парентеральное введение витамина В12. Для парентерального введения применяют цианкобаламин и оксикобаламин. Для лечения витамин В12-дефицитной анемии цианкобаламин назначают по 1000 мкг в сутки. Препарат вводят внутримышечно в течение 4-6 недель. Гидроксикобаламин - через день по 1000 мкг (или 500 мкг ежедневно) в течение 4 недель.

При фуникулярном миелозе – большие дозы витамина В12 (до 2000 мкг ежедневно).

Фолиевая кислота при дефиците витамина В12 не показана.

При низких запасах витамина В12 прием фолиевой кислоты может усилить неврологическую симптоматику.

На 3-4-й день от начала лечения витамином В12 начинает увеличиваться содержание ретикулоцитов. Максимальный подъем ретикулоцитов - на 5-8-й день в зависимости от выраженности анемии

(ретикулоцитарный криз).

После полной нормализации показателей крови проводят закрепляющую терапию. В течение 2 мес. цианкобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем - пожизненно по 1000 мкг 1 раз в месяц. Оксикобаламин - в течение первых двух месяцев 1 раз в 10 дней по 500 мкг, а затем пожизненно ежемесячно по 500 мкг.

Трансфузии эритроцитов следует применять лишь по жизненным показаниям - резкое нарушение гемодинамики, коматозное состояние.

343

Фолиеводефицитная анемия.

Анемии, обусловленные дефицитомфолиевой кислоты, независимо от причины этого дефицита, сопровождаются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостным разрушением эритрокариоцитов, панцитопенией, макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, иногда психическими расстройствами.

Дефицит фолиевой кислоты может быть связан с недостаточным употреблением в пищу фолиевой кислоты, нарушением всасывания в кишечнике, повышенными потребностями в фолиевой кислоте. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 50-100 мкг, и она увеличивается во много раз при беременности, гемолитической анемиях. Общее количество поступающей с пищей фолиевой кислоты составляет 400-600 мкг в сутки. Основным источником фолиевой кислоты является сырые продукты растительного происхождения.

Клиническая картина. Больные с дефицитомфолиевой кислотыжалуются на слабость, головокружения. Склеры глаз иктеричны. В

отличие от дефицита витамина В12 – не отмечается одутловатости лица, боль в языке бывает редко. Не бывает признаков фуникулярного миелоза – парастезии, ощущение «ватных ног». Редко наблюдается атрофический гастрит. Дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению и утяжелению приступов эпилепсии. Это особенно важно, поскольку прием противосудорожных препаратов может приводить к нарушению всасывания фолиевой кислоты.

Картина крови характеризуется трехростковой цитопенией, гиперхромией эритроцитов и макроцитозом. Характерна базофильная зернистость в эритроцитах, остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота).

Биохимический анализ: повышенно содержание билирубина, за счет непрямой фракции, лактатдегидрогеназы сыворотки.

Картина костного мозга аналогична таковой при дефиците витамина В12.

Диагностика дефицита фолиевой кислоты. О дефицитефолиевой кислоты можно думать у лиц, длительно принимающих противосудорожные препараты; злоупотребляющих алкоголем; у беременных женщин; у лиц, не употребляющих в пищу сырых овощей и фруктов; у больных гетерозиготной талассемией или одной из форм гемолитических анемий.

Содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови у взрослого в норме 3-9 нг/мл, в эритроцитах 100-425 нг/мл. При дефиците фолиевой кислоты эти показатели снижаются.

Дифференцировать фолиеводефицитную анемию приходится, главным образом, с В12-дефицитной анемией.

При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, желудочная секреция может быть снижена, однако, гистаминоупорная ахилия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна. Диагностике помогает исследование содержания фолиевой кислоты и

344

витамина В12 в сыворотке крови, фолиевой кислоты в эритроцитах, метилмалоновой кислоты в моче и сыворотке крови.

Лечение проводится препаратами фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг в сутки. Профилактику следует проводить у беременных, страдающих наследственными и приобретенными формами гемолитической анемии, талассемией.

345