Практична мікробіологія - Климнюк С. І. - 2004

Розділ 11. Мікробіологічна діагностика окремих інфекційних захворювань

181

при постановці РЗК на холоді. Останнім часом для виявлення стрептококових антигенів у сироватці крові досить успішно використовують метод ІФА.

При визначенні стрептококових антигенів у сечі хворих використовують реакціюпреципітації. Осадранковоїпорціїсечіпісляцентрифугуванняобробляють протистрептококовою преципітуючою сироваткою. Результат враховують через годину при кімнатній температурі. Стрептококові антигени в сироватці крові та сечі часто виявляють при скарлатині, ангінах, ревматизмі.

ВизначенняантитілпротиО-стрептолізину(антистрептолізину-О) проводять внесенням робочої дози стандартного препарату О-стрептолізину в ряд пробірок із кратними розведеннями сироваток (1:25, 1:50, 1:100 і т.д.). Суміш інкубують у термостатіпротягом 15 хв, потім у всі пробірки вносятьпо0,2 мл5 % зависі еритроцитів кроля і зновувміщують у термостат на 60 хв. Принаявності антистрептолізину в крові хворих гемолізу не наступає. Пробірка з найбільшим розведенням сироватки, в якій є виражена затримка гемолізу, містить 0,5 АО (антитоксичних одиниць) антистрептолізину-О.

Для визначенняантитілпротигіалуронідази (антигіалуронідази) досироватки хворих у різних розведеннях вносять стандартну дозу гіалуронідази й робочу дозу гіалуронової кислоти, яку готують із пупкових канатиків новонароджених. При наявності антигіалуронідази в пробірках утворюється згусток після додавання оцтової кислоти. Пробірка з найменшою кількістю сироватки, в якій є згусток, містить1 АО(антитоксичнуодиницю) антигіалуронідази. Приревматизмітастрептококовому гломерулонефриті в сироватці хворих виявляють >500 АО антистрептолізину і >800-1000 АО антистрептогіалуронідази вже з перших днів хвороби. Саме при цих захворюваннях найчастіше проводять обидві серологічні реакції. В багатьохкраїнахвикористовуютькомерційнітест-системидлявизначенняантитіл до стрептолізину, гіалуронідази, стрептокінази, ДНК-ази та інших екзоферментів стрептококів.

Пневмококові інфекції. Серед хвороботворних стрептококів S.pneumoniae (пневмокок) займаєособливемісце. Вінвідіграєдуже важливу рольвінфекційній патології людини. Цей вид є одним із основних збудників крупозного запалення легень. За далеко неповними даними щороку в світі нараховують понад 500 тис. випадків пневмоній, викликаних пневмококами, особливо часто у дітей та людей похилого віку. Окрім запалення легень цей мікроб викликає менінгіт, ендокардит, перитоніт, отит, риніт, гайморит, сепсис, повзучу виразку рогівки та ряд інших захворювань.

Для проведення лабораторної діагностики використовують бактеріоскопічний, бактеріологічний та біологічний методи. Матеріалом для дослідження є харкотиння, гній, кров, спинномозкова рідина, слиз із ротота носоглотки, виділення з гайморової пазухи, ока та вуха. Важливо негайно відправляти матеріал до лабораторії й досліджувати дуже швидко, оскільки пневмококи схильні до автолізу.

Бактеріоскопічне дослідження матеріалу (окрім крові) зводиться до виготовлення двох мазків. Один із них забарвлюють за Грамом, другий – за БурріГінсом, щодаєзмогувиявитикапсулу. Пневмококирозташовуютьсяувигляділан-

182	Частина ІІІ. Спеціальна мікробіологія

цетоподібнихдиплококів, оточенихспільноюкапсулою. Якщовполізорувиявляють 10 і більше типових диплококів, можна з великою вірогідністю зробити висновок про наявність S.pneumoniae. Однак, первинна мікроскопія не дає права поставитиостаточнийдіагноз, оскількиумазкахможутьбутикапсульнінепатогенні диплококи– представникинормальноїмікрофлори. Томупотрібнопроводитипосів клінічного матеріалу й виділяти чисту культуру.

Бактеріологічне дослідження. При сепсисі біля ліжка хворого сіють 10 мл кровіуфлакон, щомістить100 млсироваткового або цукрового бульйону, інкубують 18-20 год при 37 °С, потім висівають на кров’яний агар, виділяють та ідентифікують чисту культуру. При менінгіті ліквор центрифугують і з осаду роблять посів на кров’яний агар. На ньому пневмококи ростуть у вигляді маленьких круглихколоній, оточенихзеленоюзоною, вцентріколоніївиднохарактерневдавлення. Посівхаркотинняабогноюнаживильнісередовищаробитинедоцільно, оскільки присутня сапрофітна мікрофлора пригнічує ріст S.pneumoniae. Краще досліджуваний матеріал ввести в черевну порожнину білих мишей. Постановка біопроби – швидкий, надійний і точний метод виділення чистої культури пневмококів. Білімишідуже чутливідоцихбактерійівжечерез 10-12 годпіслязараження пневмококи проникають у кров і паренхіматозні органи, викликаючи сепсис. Посів крові з серця або шматочків внутрішніх органів під час розтину тварин дає змогу виділити чисту культуру збудника.

Дляідентифікаціїпневмококіввикористовуютьтакіїхвластивості. Навідміну від інших видів стрептококів, S.pneumoniae не росте на середовищі з оптохіном, ферментує інулін і дуже чутливий до дії жовчі (дезоксіхолатна проба). Швидкий лізиспневмококівпіддієюжовчіможнавиявити, якщодо1 млбульйонноїкультури додати 0,5 мл жовчі. Через 15-20 хв перебування в термостаті настає повний лізис бактерійних клітин.

Для визначення сероварів пневмококів (нині їх нараховують 85) використовують реакцію аглютинації на склі з типовими сироватками або феномен “набрякання капсул”. В присутності гомологічної сироватки капсула пневмококів сильно набрякає. Ще краще проводити серотипування за допомогою комерційних ре- агентівуреакціяхлатекс-аглютинаціїабокоаглютинації, завдяки якимвиявляють капсульні антигени.

СередстрептококівважливийщерідEnterococcus, найбільшзначущимивидами якого є Е.faecalis, E.faecium i E.durans. Вони досить широко розповсюджені в природі. Основною їх екологічною нішею є кишечник людей і тварин, але їх виявляють і в складі нормальної мікрофлори шкіри промежини, сечостатевих органів, рото- і носоглотки. Вони можуть викликати нагноєння ран, бактеріємії, ураження урогенітальної системи, особливо у хворих із довго функціонуючими катетерами, харчові токсикоінфекції, дисбактеріози кишечного тракту, рідше ендокардити.

У мазках із досліджуваного матеріалу ентерококи розташовуються парами, короткими ланцюжками або у вигляді скупчень, грампозитивні.

Бактеріологічна діагностика ентерококових інфекцій проводиться без будьяких труднощів, оскільки ці бактерії добре ростуть на простих середовищах. Се-

Розділ 11. Мікробіологічна діагностика окремих інфекційних захворювань

183

лективним для них є агар ДИФ-3 (до 600 мл 3 % МПА додають 400 мл 40 % жовчі). Через24 год інкубації колонії, що виросли, маютьрозміри 0,4-1,0 мм сіруватого кольору. На кров’яному агарі навколо колоній виникає неповний або повний гемоліз. На відміну від зеленящих стрептококів ентерококи можуть рости на МПАз6,5 %NaCl, редукуютьмолокозметиленовимсинімпри37 °Счерез4-6 год. Ідентифікаціювиділенихкультурпроводятьзаморфологічними, культуральними та біохімічними ознаками.

Менінгококовіінфекції

Збудник менінгококових інфекцій Neisseria meningitidis належить до родини Neisseriaceae, роду Neisseria. Основним біотопом менінгококів є слизова оболонканосоглоткилюдини. ОкрімN.meningitidis, вційділянцічастознаходятьсянепатогенні нейсерії, що входять до складу резидентної мікрофлори здорових людей. За полісахаридними антигенами менінгококи поділяють на серогрупи А, В, С, D, 29E, X, Y, Z, W-135 та недавно ідентифіковані H, I, K, L.

Лабораторна діагностикаменінгококовихінфекційбазуєтьсянабактеріоскопіїдосліджуваногоматеріалу, виділеннічистоїкультуризбудника, йогобіохімічної тасерологічноїідентифікації. Залежновідклінічноїформизахворювання, матеріаломдлядослідження служить спинномозкова рідина (применінгіті), слизізносоглотки(приназофарингітітабактеріоносійстві), кровівмістпетехій(применінгіті). Забір матеріалу необхідно проводити до початку етіотропної терапії, сіяти його біля ліжка хворого або негайно направляти до лабораторії, не допускаючи переохолодження, оскільки менінгококи дуже чутливі до температурних коливань.

Бактеріоскопічне дослідження. Якщо спинномозкова рідина гнійна (каламутна), мазки з неї виготовляють без будь-якої обробки, коли ж вона прозора – мазки готують з осаду після центрифугування. Препарати фарбують метиленовою синькою, за Романовським-Гімзою та Грамом. Останній метод дає найменш чіткірезультати, оскількиклітинилікворудужезмінюються, появляютьсячисельні артефакти, що імітують присутність менінгококів. У типових випадках бактерії в

мазках виглядають як грамнегативні диплококи
(рис. 62), що мають вигляд кавових зерен, які роз-
ташовуються парами, тетрадами, або хаотично, ча-
сто всередині лейкоцитів (незавершений фагоци-
тоз). У такому разі, при типовій клінічній картині,
первинна мікроскопія ліквору набуває важливого
значеннядлявстановленняменінгококовоїетіології
захворювання.
Мікроскопічне дослідження крові при менін-
гококемії зводиться до виготовлення й забарвлення
товстої краплі. Виявлення численних темно-синіх
диплококів, розташованих парами або у вигляді	Рис. 62. Менінгококи в мазку
скупчень, даєзмогушвидкопоставитидіагноз. Од-	з спинномозкової рідини.

184	Частина ІІІ. Спеціальна мікробіологія

нак, позитивні результати бактеріоскопії мазків крові бувають не завжди, навіть при типовій формі генералізованої менінгококової інфекції.

Майжепостійно йдуже швидко N.meningitidis можнавиявитимікроскопічно вмазках із метастатичних вогнищ інфекції, якими є елементи висипу (екзантеми, петехії, розеоли, папули). Аспіровані за допомогою голки зі шприцом маленькі крапельки крові з петехій розмазують на предметному склі й фарбують за Рома- новським-Гімзою. Мазки із вмісту петехій можна також виготовити у вигляді відбитків. Для цього стерильною петлею обережно скарифікують поверхню петехії, потім до неї прикладають стерильне предметне скло, фіксують у полум’ї пальника й забарвлюють. На основі даних мікроскопії можна видати попередню відповідь. Таким способом менінгококи можна виявити навіть тоді, коли гемокультура не виділяється.

Примікроскопіївиділеньізносоглотки, взятихтампономізглибокихвідділів слизової позаду м’якого піднебіння, виявлення грамнегативних диплококів має обмежене значення, оскільки там можуть бути подібні за морфологією непатогенні види нейсерій.

Інші експрес-методи діагностики зводяться до постановки серологічних реакцій для визначення менінгококових антигенів у крові, спинномозковій та синовіальній рідинах. З цією метою використовують реакції коаглютинації, латексаглютинації, зустрічногоімуноелектрофорезу, ІФА, вживаючиспецифічнігрупові антименінгококові сироватки.

Бактеріологічне дослідження. У хворого на епідемічний гнійний менінгіт зразужпригоспіталізаціїберуть2-5 млспинномозковоїрідини. Стерильноюпастерівською піпеткою з дна пробірки (краще після центрифугування) набирають 0,3- 0,5 мл й по 2-3 краплі засівають на поверхню підігрітих середовищ у двох чашках Петрі, розтираючи матеріал шпателем. В одній чашці міститься сироватковий агар (до розтопленого й охолодженого до 45 °С МПА добавляють 20 % кінської або бичачої сироватки), у другій – “шоколадний” агар (до розтопленого й охолодженого МПАдодають10 % дефібринованоїкрові, тричіпідігрівають, недоводячидокипіння). Посіви на асцитичні середовища дають гірші результати. Залишки ліквору використовуютьдляпосівунасередовищезбагачення(напіврідкийсироватковийагар) і одночасно для проведення вище вказаних експрес-методів діагностики. Залишок матеріалу в пастерівській піпетці використовують для виготовлення мазка.

Посівивміщуютьвексикатор, дестворюютьпідвищенуконцентраціювуглекислоти, поставивши в нього запалену свічку й герметично закривши кришкою. Коли свічка погасне, в ексикаторі буде атмосфера з 7-10 % СО2. Після цього посудину із засіяними середовищами ставлять у термостат при 37 °С.

Через24 год інкубаціїдосліджуютькультуральнівластивості. Колоніїменінгококів на сироватковому агарі ніжні, гладенькі, безбарвні, в’язкої консистенції, розміром 2-3 мм. Менінгококові колонії на “шоколадному” агарі мають сіруватий колір, блискучуповерхню, рівнийкрай, маслянистуконсистенцію, розміри1-3 мм. Колір середовища навколоколоній не змінюється. Якщо вмазках із таких колоній виявляють грамнегативні коки, які дають позитивні проби на оксидазу та катала-

Розділ 11. Мікробіологічна діагностика окремих інфекційних захворювань

185

зу, це дає право віднести культури до роду нейсерій і провести диференціацію видів. З цією метою відсівають колонію на скошений сироватковий агар для виділеннячистоїкультури. Вразівідсутностіростунаобохчашках, досліджуютьріст у середовищі збагачення.

На третій день дослідження визначають серогрупу виділеної культури в реакції аглютинації на склі з менінгококовими сироватками. Ліофільно висушені сироваткирозчиняють, вносячивампулу1 млстерильного0,85 % розчинухлориду натрію. На предметні скельця наносять окремими піпетками краплі діагностичних сироваток різних серогруп (А, В, С, D і т.д.) і краплю фізіологічного розчину (для контролю культури на спонтанну аглютинацію). Бактеріологічною петлею виділену культуру емульгують у краплі кожної сироватки та краплі фізіологічного розчину. Через 2-3 хв враховують результат реакції. Висновок про належність культури до певної серогрупи роблять на основі реакції аглютинації з відповідною сироваткою. При появі спонтанної аглютинації в краплі фізіологічного розчину реакцію не враховують.

Визначають дискодифузійним методом чутливість виділеної культури до антибіотиків і сульфаніламідних препаратів та проводять інші тести для диферен ціації менінгококів від інших патогенних і непатогенних нейсерій (табл. 34).

Вид

N.meningitidis

N.gonorrhoeae

N.flava

N.flavescens

N.subflava

N.perflava

N.lactamica

N.mucosa

N.sicca

B.catarrhalis

Диференціальні ознаки нейсерій і брангамел

Ріст на		Залежність		Оксидаза		Розклад вуглеводів
		росту
простому агарі	сироваткоагарівому		Пігмент		Глюкози		Мальтози	Сахарози	Фруктози	Лактози
		від СО2
		в перших
		генераціях
–	+	+	–	+	+		+	–	–	–
–	+	+	–	+	+		–	–	–	–
+	+	–	+	+	+		+	–	+	–
+	+	–	+	+	–		–	–	–	–
+	+	–	+	+	+		+	–	–	–
–	+	–	+	+	+		+	+	+	–
+	+	–	–	+	+		+	–	–	–
+	+	–	–	+	+		+	–	+	–
+	+	–	+	+	+		+	+	+	–
+	+	–	–	+	–		–	–	–	–

Таблиця 34

Редукція

2	3
NO	NO

––

–+

–+

–+

–+

–+

++

++

– +

++

При генералізованій менінгококовій інфекції (менінгококемії) для виділення збудника із кров’яного русла за допомогою стерильної венепункції беруть 10 мл крові й засівають її у флакон із 100 мл напіврідкого середовища. Через 24 год роблять висів із флакону на чашку з сироватковим (або “шоколадним”) агаром. Отримавши ізольовані колонії, виділяють та ідентифікують чисту культуру так само, як із спинномозкової рідини.

Щоб посіяти ексудат із петехій шкіру навколо них обтирають 70 % спиртом. При некрозі петехій ексудат для посіву можна взяти стерильною бактеріологіч-

Рис. 63. Забір матеріалу

з носоглотки спеціальним тампоном:

а – шпатель; б – тампон.

186	Частина ІІІ. Спеціальна мікробіологія

ною петлею з некротизованої ділянки. При неушкодженійшкіріексудатберутьтонкоюголкою, з’єднаною з шприцом, в якому міститься 0,2 мл 0,85 % розчину хлоридунатрію. Фізіологічнийрозчинвводятьутовщу петехії й відсмоктують назад. Взятий ексудат сіють на сироватковий агар із ристоміцином або лінкоміцином,

бякі пригнічують мікрофлору шкіри. Виділення та ідентифікаціюкультурпроводятьзаописаноювищесхемою.

При діагностиці назофарингіту або менінгококо-

авого носійства слиз із носоглотки беруть натще або че- рез3-4 годпіслявживанняїжіспеціальнимстерильним ватним тампоном, закріпленим на зігнутому під кутом 45° дроті. Кінець тампона направляють догори і вво-

дять за м’яке піднебіння, при цьому корінь язика придавлюють шпателем (рис. 63).

При вийманні тампона взятий матеріал не повинен торкатися зубів, язика і слизової щік. Матеріал негайно засівають на сироватковий агар із ристоміцином

або лінкоміцином, які пригнічують ріст грампозитивних коків, або тампон занурюють у пробірку з середовищем збагачення. При посівіматеріалу на чашки його спочатку втирають на невеликій ділянці середовища (1× 2 см), перевертаючи тампон всіма сторонами, потім тим же тампоном сіють штрихами з відривом на всій площі агару.

Тепер створені тест-системи на основі полімеразної ланцюгової реакції для більш надійного виявлення Neisseria meningitidis.

Серологічне дослідження. Для виявлення антитіл в сироватці крові хворих таперехворілихвикористовуютьРНГАзспеціальнимдіагностикумом, якийвиготовляють шляхом адсорбції групоспецифічних полісахаридних менінгококових антигенів на еритроцитах. З цією ж метою проводять імуноферментний аналіз.

Необхідно пам’ятати, що цереброспінальний менінгіт можуть викликати й інші види бактерій: M.tuberculosis, H.influenzae, S.pneumoniae (особливо у людей похилого віку), значно рідше стафілококи, клебсієли, сальмонели, протей, пастерели, бактероїди, бруцели, лептоспіри, мікроплазми тощо. Методи виділення та ідентифікації вказаних видів розглядаються у відповідних розділах спеціальної мікробіології.

Гонококовіінфекції

Збудник гонореї і бленореї N.gonorrhoeae (за попередньою класифікацією гонокок) належить до родини Neisseriaceae, роду Neisseria. У мазках із виділень хворих гонококи мають форму кавових зерен, грамнегативні, розташовуються парами як всередині лейкоцитів (незавершений фагоцитоз), так і поза клітинами. За своїми морфологічними ознаками вони дуже подібні до менінгококів. Для го-

Розділ 11. Мікробіологічна діагностика окремих інфекційних захворювань

187

нококів властивий поліморфізм – зустрічаються дрібніші й більші клітини, рідко паличкоподібної форми.

До живильних середовищ дуже вибагливі. Краще ростуть на середовищах, щомістятькров, сироватку, асцитичнурідину. Гонококимістятьпротеїновійполісахаридні антигени, за якими поділені на 16 сероварів, але в рутинних баклабораторіях їх поки що не визначають.

Длямікробіологічноїдіагностикигонококовихінфекційвикористовуютьбактеріоскопічний, бактеріологічний, серологічний і алергічний методи.

Взяття матеріалу для дослідження. Щоб надійно і доброякісно провести бактеріологічну й бактеріоскопічну діагностику, важливо правильно взяти клінічний матеріал. Його, як правило, повинен проводити лікар.

У чоловіків досліджують виділення сечовипускного каналу, парауретральних ходів, прямої кишки, при показаннях– матеріал із ротоглотки, а також секрет передміхурової залози після її масажу. Можна такождосліджувати осад і “нитки” сечі, але в них гонококи виявляються значно рідше. Перед взяттям матеріалу з уретрихворийнеповиненпомочитисяпротягом4-5 год, невживатиантимікробні препарати і дезінфікуючі розчини. Зовнішній отвір уретри спочатку протирають стерильним ватним тампоном, змоченим 0,85 % розчином хлориду натрію, потім сухим тампоном. Мазки виготовляють не з гною, що вільно витікає, а з матеріалу, взятого шляхом зіскобу з слизової уретри бактеріологічною петлею або спеціальною ложечкою Фолькмана. При незначних виділеннях необхідно зробити попередній масаж уретри.

Ужінокматеріалберутьізуретри, парауретральнихходів, шийкиматки, прямої кишки, а за показаннями– і з ротоглотки. Спочатку очищають вагіну від виділень, проводять масаж уретри і шляхом зіскобу бактеріологічною петлею або ложечкою Фолькмана забирають матеріал. Шийку матки спочатку протирають сухим стерильним ватним тампоном для видалення слизової пробки. Виділення з каналу шийки матки беруть бактеріологічною петлею або пінцетом. Матеріал із дистального відділу прямої кишки беруть за допомогою ложечки Фолькмана “сліпим методом”, тобто без будь-якої підготовки хворого, або за допомогою ректоскопа чи ректального дзеркала. В цьому випадку досліджуваний матеріал забирають безпосередньо з видимого місця ураження.

При орофарингеальній гонореї слиз із ротоглотки беруть стерильними ватними тампонами на спеціальних тримачах із сталевого дроту. Для діагностики бленореї виділення кон’юнктиви знімають бактеріологічною петлею. Рідко гонорея ускладнюється гоносепсисом, ендокардитом, артритом. Тоді матеріалом для дослідження служить кров або синовіальна рідина. Приймаючи до уваги високу чутливістьгонококів до коливаньтемператури, досліджуваніматеріали доставляють до лабораторії у спеціальних термосах або сумках із грілкою.

Бактеріоскопічне дослідження є найпоширенішим, хоч і менш чутливим методом лабораторної діагностики гонореї та бленореї в порівнянні з виділенням чистих культур. Це особливо стосується хронічного перебігу хвороби, коли в досліджуваному матеріалі міститься незначна кількість гонококів. Однак при пра-

188 Частина ІІІ. Спеціальна мікробіологія

вильномувзяттіматеріалу, повторнихобстеженняхпацієнтів, застосуванніметодів провокації, кваліфікованій оцінці мазків бактеріоскопічне дослідження досить часто дає змогу швидко і вірно діагностувати захворювання.

Із досліджуваного матеріалу виготовляють два тонкі рівномірні препаратимазки. Одинзабарвлюютьметиленовоюсинькою, другий– заметодомГрама. При відсутності метиленового синього можна забарвлювати один мазок 1 % водним розчином кристалічного фіолетового або 0,5 % розчином брильянтового зеленого протягом 1 хв. Висновок про наявність гонококів роблять, базуючись на таких їх

властивостях: грамнегативнезабарвлення, диплококова структура, форма кавових зерен, розташуваннявсерединілейкоцитів(рис. 64; див. вкл., рис. 11).

Під впливом антибіотиків та інших хіміопрепаратів атакожприхронічнійгонореїморфологіяй забарвленнягонококівможутьзмінюватися. Окремі клітининабуваютьрізнуформуівеличину(такзвані форми Аша). Окрім того в досліджуваному матеріалі можуть знаходитись подібні до гонококів грамнегативні коки з роду Veillonella. Це до деякої міри обмежує діагностичну цінність методу первинної

Рис. 64. Гонококи в мазку	мікроскопії.
з гною.	Кращі й надійніші результати дає метод іму-

нофлуоресценції. Тонкі мазки із виділень хворих фіксують у полум’ї пальника. На них наносять мічену ізотіоціанатом флуоресцеїну антигонококову сироватку на 1 год при 35 °С у вологій камері. Після цього мазки двічі промивають буфернимрозчином, наносятьзабуференийгліцериніпокриваютьпокрівнимискельцями. При взаємодії гонококів з міченими антитілами під люмінесцентним мікроскопом видно характерне світіння навколо бактерійних клітин.

Бактеріологічне дослідження. Показаннями до виділення чистих культур гонококів є неодноразові негативні результати бактеріоскопії, наявність підозрілих щодо гонококів, але не ідентифікованих морфологічно мікроорганізмів, а також для достовірного встановлення вилікованості захворювання. Дуже важливо негайно помістити посіви в термостат. При неможливості проведення посівів на місці взяття матеріалу можна зробити висів ватним тампоном у пробірку з транспортним середовищем Стюарта, яке забезпечує збереження життєздатності гонококів під час доставки до лабораторії.

Посіви проводять за стандартною схемою в одне із спеціальних живильних середовищ у пробірках або чашках Петрі (КДС, Бейлі, кров’яний або сироватковийагар, сухеживильнесередовищеХарківськогопідприємства“Біолік” звиробництва бактеріальних та лікарських препаратів). Для діагностичного культивування гонококів у багатьох країнах використовують ще “шоколадний” агар. Найкращими є середовища, виготовлені на основі агару з кролячого м’яса або свіжих бичачих сердець. Додавання до них 20 ОД/мл поліміксину та 2 мкг/мл лінкоміцинузначнопідвищуєчастоту висіваннягонококів, оскількивказаніпрепаратипри-

Розділ 11. Мікробіологічна діагностика окремих інфекційних захворювань

189

гнічують ріст інших бактерій. Усі середовища перед посівом підігрівають у термостаті протягом 15-20 хв. Чашки й пробірки з посівами вміщують в ексикатори, де створюютьатмосферуз20 % СО2. Колонії, якправило, виростаютьчерез18-24 год, однак можливий і пізній ріст. Тоді посіви витримують у термостаті (в ексикаторі!) до 8 діб, щоденно перевіряючи появу росту.

Колоніїгонококів, щовиросли, маютькруглу, злегкаопуклуформу, рівнікраї, блискучуповерхню, слизовуконсистенцію. Вонипрозорі, яккрапелькироси, майже безбарвні, хоч можуть траплятись ібілуваті варіанти. Отриманіколоніїдосліджують макро- і мікроскопічно. У мазках гонококи розташовуються парно, тетрадами і скупченнями. Типові колонії пересівають на скошений сироватковий агар для виділення чистої культури. Остаточну ідентифікацію проводять, враховуючи морфологічні, культуральні, ферментативні й антигенні властивості. Біохімічно гонококи мало активні. На сироваткових середовищах із 1,5 % різних вуглеводів вони розкладають лише глюкозу, але не мальтозу й сахарозу.

Оксидазну активність виділених культур визначають шляхом нанесення на колонії (після мікроскопії) 1 % розчину діметилпарафенілендіаміну. Оксидазопозитивні колонії спочатку червоніють а пізніше чорніють.

Диференціація гонококів від інших видів роду Neisseria має особливе значення при діагностиці орофарингеальної гонореї. Як відомо, на слизовій мигдаликів, рототаносоглотки постійно знаходиться великакількість грамнегативних нейсерій – представників нормальної мікрофлори людини. Надійними методами ідентифікації гонококів є реакції імунофлуоресценції, латекс- і коаглютинації а також визначення ферментативних властивостей. Обов’язково проводять якісне визначення чутливості або резистентності мікроорганізмів до антибіотиків за допомогою методу дифузії в агар з використанням дисків.

З метою підвищення частоти знаходження гонококів у мазках при первинній мікроскопії та більш надійного виділення чистих культур особливо у випадках в’ялого, хронічного перебігу захворювання вдаються до методів провокації гонореї, тобто штучного загострення патологічного процесу, в результаті чого у виділеннях появляється більша кількість гонококів. Основними з цих методів є такі:

а) хімічний – інстиляція в уретру 0,5 % розчину нітрату срібла у чоловіків, змазування каналу шийки матки 2-5 % розчином нітрату срібла;

б) механічний – введення прямого бужа в уретру на 10 хв, або проведення передньої уретроскопії;

в) біологічний – внутрішньом’язове введення гоновакцини в кількості 500 млн мікробних тіл, або пірогеналу 200 МПД;

г) аліментарний – вживання солоної, гострої їжі; д) термічний – прогрівання статевих органів індуктотермічним струмом; е) фізіологічний – взяття мазків під час менструацій.

Ще краще комбінувати кілька методів провокації, наприклад, хімічний, аліментарний та біологічний.

Останнім часом для більш надійного виявлення збудника гонореї вживають полімеразнуланцюговуреакцію. Вонадозволяєвиявитизбудникаувипадкаххро-

190	Частина ІІІ. Спеціальна мікробіологія

нічної гонореї, коли бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження не дає позитивнихрезультатів.

Серологічну діагностикугонореї здійснюють порівняно рідко, в основному, при хронічному її перебігу, коли бактеріоскопічне й бактеріологічні дослідження не дають позитивних результатів. В сучасних умовах проводять імуноферментний аналіз, РНГА та реакцію Борде-Жангу (РЗК). Антигенами для цих реакцій служать: вбита нагріванням полівалентна гонококова вакцина, вакцина, інактивована ультразвуком, протеїнові й полісахаридні фракції гонококів, а також піридиновий антиген. ІФАіРНГА є високоспецифічними і достовірними серологічними реакціями. У порівнянні з минулим РЗК дещо втратила свою роль. Вона не має практичного значення при діагностиці гострої гонореї, оскільки її виліковують ще до утворення значної кількості антитіл. Для встановлення достовірності вилікування вонавзагалінепридатна. РеакціяБорде-Жангу маєважливе значенняпри серодіагностиці хронічної гонореї, особливо при ускладнених її формах (гоносепсис, метрит, артрит, простатит тощо).

Діагностичне значення алергічних проб дещо знецінюється тим, що вони позитивні протягом багатьох років після перенесеної гонореї. Для їх постановки внутрішньошкірно вводять 0,1 мл свіжої гонококової вакцини (100 млн мікробних клітин в 1 мл). Через 24 год спостерігають гіперемію, інколи з набряком у центрі.

Ешерихіози

Терміномешерихіозипозначаютьгрупуінфекційнихзахворювань, яківикликаютьбактеріїродуEscherichia родиниEnterobacteriaceaе(див. вкл., рис. 12). Найчастіше ці захворювання спричиняє E. coli (понад 99 %). Дуже рідко їх можуть викликати E. blattаe, E. fergusonii, E. hermannii, E. vulneris.

Потрібно розрізняти два види ешерихіозів: 1) захворювання, які викликає умовно-патогеннакишковапаличка, звичайнийпредставникфоновоїмікрофлори кишечника; 2) захворювання, що викликають патогенні серовари ешеріхій.

Допершоговидузахворюваньналежатьколі-сепсиси, септикопіємії, менінгіти новонароджених, гнійно-запальніпроцесижовчевих, сечовивіднихтареспіраторних шляхів тощо. Вони виникають лише при ослабленні резистентності макроорганізму (імунодефіцити, авітамінози, голодування, на фоні інших захворювань). Вони не передаються від хворої до здорової людини і тим більше не поширюються епідемічно.

Додругоговидузахворюваньналежатьколі-ентерити(колі-інфекції), якіуражають переважно дітей молодшого віку, передаються від хворого до здорового і часомреєструютьсяувиглядіепідемічнихспалахів. Збудникитакихколі-інфекцій останнімчасомподіляютьнап’ятьтипів: ентеротоксичнікишковіпалички(ЕТКП), ентеропатогенні (ЕПКП), ентероінвазивні (ЕІКП), ентерогеморагічні (ЕГКП) і етероадгезивні (ЕАКП) кишкові палички (табл. 35).

Ентеротоксигенні ешерихії часом викликають холероподібні захворювання, ентеропатогенні – класичні колі-ентерити, ентероінвазивні – дизентерієподібні