5.3. Антиретровирусная терапия беременных женщин

АРТ для беременных такая же, как и для небеременных женщин. Режим трехкомпонентной терапии АЗТ беременным с 14 недели беременности, продолжающийся всю беременность, внутривенное введение АЗТ в родах и 6-недельный прием новорожденным уменьшает риск перинатальной трансмиссии.

Общие принципы лечения взрослых с ВИЧ инфекцией с учетом вирусной нагрузки и клинических проявлений заболевания, приведенные в предыдущей главе, являются обязательными для беременных.

Вместе с тем, целесообразно максимально отсрочить начало комбинированной терапии для того, чтобы предупредить появление резистентных штаммов. Лечение в течение беременности является крайне сложным из-за недостатка наших знаний фармакокинетики и побочных эффектов большинства антиретровирусных агентов. Метаболизм лекарств и характер их распространения в организме в период беременности, концентрация их в плаценте, в плоде и фармакокинетика во всех этих субстратах является крайне сложной и неизученной. Имеется лишь информация относительно влияния на плод и беременности азидотимидина, ламивудина, диданозина и невирапина, изучена их фармакокинетика у плода. Но о других препаратах, и в частности ингибиторах протеазы сведений недостаточно. Недостаточно изучено влияние антиретровирусных препаратов на функции плаценты и рост плода, неизвестно, как они влияют на характер течения родов и сохранение различных систем организма у новорожденного от ВИЧ позитивной матери, которая получала антиретровирусную терапию. Ввиду этого, назначение противовирусных препаратов беременным должно быть продумано и оценено в каждом конкретном случае. Особенно важно хорошо обследовать беременную до назначения или в процессе использования антиретровирусных препаратов, особенно ингибиторов протеазы, которые могут вызывать гипергликемию, оказывающую неблагоприятное воздействие на беременность и на плод, вплоть до его гибели. Поэтому необходим тщательный контроль за содержанием сахара в крови и глюкозурии. Необходимо также знать полный биохимический профиль каждой беременной и регулярно проводить ультразвуковое исследование плода в третьем триместре беременности и повторно с интервалами в 4-6 недель.

Антиретровирусные препараты, назначаемые беременным (HIV Medicine 2005, Hoffman-Rockstroh-Kamps)

Предпочитаемые НИОТ (полностью проникают через плаценту): АZT + 3ТС, AZT + ddI. AZT метаболизируется в плаценте. Риск повреждения митохондрий: ddC>ddI>d4T>AZT>3TC>ABC> TDF.

Альтернативные НИОТ (полностью проникают через плаценту): d4T+ 3ТС – нет побочных эффектов, абакавир – имеется всего несколько опубликованных опытов, тенофовир – нет опубликованных данных у человека.

ННИОТ (полностью проникают через плаценту): невирапин – основной препарат для перинатальной профилактики, гепатотоксичность выше у беременных, частота формирования резистентности около 20% даже при назначении 1-2 раза.

Ингибиторы протеазы (минимально проникают через плаценту):

Нелфинавир – часто используется с бустером ИП, Индинавир – может вызывать гипербилирубинемию, нефротоксичность; Ритонавир – плохо переносится, используется только как бустер; Лопинавир – мало данных; Саквинавир – низкий уровень в плазме, только с бустером; Ампренавир – мало данных.

Во время беременности , при уровне СД4 лимфоцитов ниже 350 кл/мкл и вирусной нагрузке более 10.000кл/мл назначают:

Основной режим: Лопинавир/ ритонавир 0.4/0.1г. 2р/с + зидовудин 0.3г. 2р/с + ламивудин 0.15 г. 2 р/с (доза лопинавира / ритонавира в 3 триместре увеличивается).

Рекомендации для женщин не принимавших противовирусные препараты в период беременности: в период родов: зидовудин в/в + ламивудин + невирапин

После родов – ребенку

Зидомудин (4 недели) + невирапин ожнократно

Если женщина не получала противовирусные препараты в период родов, то химиопрофилактику ребенку начинают как можно раньше после рождения.

Т а б л и ц а 9

Классификация антиретровирусных препаратов по степеням риска для беременных

Препарат	Категория риска
Ритонавир (норвир), калетра	В
ddI (видекс)	В
Саквинавир (инвираза, фортоваза)	В
d4T (зерит)	С
Индинавир (криксиван)	С
АЗТ (ретровир)	С
Невирапин (вирамун)	С
3ТС	С

Эфавиренц (сустива) беременным противопоказан, обладает тератогенным действием.

Таким образом, основная роль в снижении частоты вертикальной перинатальной ВИЧ трансмиссии принадлежит антиретровирусной терапии, купирующей активность вируса.