3.2. Комплексное сопровождение вич-инфицированных детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка

Ранний период развития ребенка от рождения до трех лет выделяется в он­тогенезе человека как наиболее значи­мый этап процесса становления основ­ных нервно-психических функций. Особенностью центральной нервной системы новорожденного является ее значительная морфологическая и функциональная незрелость по сравнению с организмом взрослого. На формирование нервной системы плода, вынашиваемого ВИЧ-инфицированной женщиной, большое влияние оказывает, как высокая толерантность вируса иммунодефицита человека к нервной ткани, так и воздействие на ЦНС плода наркотических и сильнодействующих веществ, принимаемых во время беременности матерью.

Дальнейшее развитие ЦНС будет происходить и послеродовом периоде, причем, большая длительность периода постнатального со­зревания имеет определенный смысл: в неприспособленности новорожденного заложена основа гиб­кой, дифференцированной адаптации к условиям среды, возможность безграничного обучения не только в детстве, но и на протяжении всей жизни.

В постнатальном развитии нервной системы имеет равнозначное значение, как нарастание массы мозгового вещества, так и образование и дифференциация межнейронных связей. В формировании интермодальных и интромодальных свя­зей огромную роль играет активное взаимодействие ребенка с окружающим миром, которое наиболее полно осуществляется лишь при помощи взрослых.

В первые годы жизни ребенок прохо­дит путь от существа беспомощного к человеку мобильному, социально актив­ному. Именно в раннем детстве проис­ходит усвоение важнейших компонен­тов общечеловеческого опыта, являющегося фундаментом дальнейшего развития: закладываются основы психиче­ской деятельности, эмоций, мотивационно-потребностной сферы, идет подготовка к самостоятельному хождению, к речевой деятельности. Дефицит контактов с окружающим миром в этот период развития пагубно отражается на дальнейшем развитии психической деятельности. По мнению Л.О. Бадаляна, «в этот период происходит так называемое первичное обучение, т.е. формируются «нейронные ансамбли», которые в дальнейшем служат фундаментом для более сложных форм обучения».

Но именно в этот период в жизни ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции происходит решение основного вопроса, определяющего дальнейшую жизнь – наличие или отсутствие у ребенка ВИЧ-инфекции. Как правило, проявление перинатальных энцефалопатий гипоксического или токсико-гипоксического генеза у детей, контактных по ВИЧ, при адекватном лечении исчезают к 9-12 месяцам, в то время как у ВИЧ-инфицированного ребенка к этому периоду происходит нарастание или появление новых симптомов поражения ЦНС, т.е. начинает развиваться энцефалопатия смешенного генеза, обусловленная вмешательством вируса иммунодефицита человека. В развитии ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте 9-18 мес. чаще всего, по наблюдениям специалистов Дома ребенка № 10 отмечается замедление темпов развития, вплоть до утери ранее приобретенных навыков и умений, замедления физического развития (отсутствие или минимальная прибавка в весе и росте), снижение эмоционального тонуса, проявление негативных поведенческих реакций (агрессивность, отказ от общения), повышенный уровень тревожности. В дальнейшей жизни ребенка такие проявления наблюдались в период обострения ВИЧ-инфекции, подтверждаемого повышением вирусной нагрузки и снижением иммунитета (по уровню СД₄ и СД₈ клеток).

Раннее детство – наиболее значи­мый этап с точки зрения психолого-педагогического воздействия. В связи с этим исключительно важное значение приобретает ранняя дифференциро­ванная диагностика отклонений в развитии. В случае поврежденного или дефицитарного развития ребенка ранняя диагностика дает возможность максимально раннего начала коррекционной работы, что является залогом успешного формирования компенсаторных механизмов, коррек­ции первично нарушенных психичес­ких и моторных функций при обрати­мых дефектах, профилактики вторич­ных отклонений в развитии. Причиной тому является необычайная пластич­ность мозга в раннем возрасте, его чрезвычайная восприимчивость к внешним воздействиям. Благоприят­ное сочетание компенсаторных воз­можностей организма в раннем возра­сте с компетентно подобранными про­граммами медицинской коррекции и коррекционно-психолого-педагогической работы могут в значительной мере, а иногда и полностью, нейтрализовать действие первичного дефекта на ход психофи­зического развития ребенка, будут яв­ляться мощными факторами профи­лактики детской инвалидности, тем более ВИЧ-инфицированного ребенка.

Отправной точкой коррекционно-педагогической работы является ком­плексное пролонгированное обследо­вание ребенка. В ходе такого обследо­вания выявляется наличие факторов медицинского, генетического и соци­ального риска, происходит функцио­нальная идентификация, определяется фактический уровень психофизичес­кого развития ребенка.

Систематизированное диагностичес­кое обследование с упорядоченной фиксацией результатов служит базисом для организации командной работы спе­циалистов, так как оно позволяет не только выявить латентные отклонения от нормативных показателей, но и про-. следить взаимосвязь между формирова­нием отдельных функциональных обла­стей развития. Таким образом, коорди­нация работы специалистов различного профиля происходит с учетом индиви­дуальных специфических нарушений у ребенка, позволяет прогнозировать дальнейший план действий, служит ос­новой для определения содержания, форм и методов ранней реабилитации. При этом необходимо выделять детей с повышенным риском реализации у ребенка ВИЧ-инфекции (наличие позитивного результата исследования на ВИЧ в возрасте 1 мес.).

Комплексное обследование инди­видуальной структуры нарушений развития предполагает определение степени первичного дефекта, характе­ристик патологических синдромов, со­путствующих заболеваний, соматического состояния ребенка, характера влияния социальных факторов на уровень его развития. Причем, социальные факторы играют определяющую роль в картине развития. Л.С. Выготский показал в своих исследованиях, что эта закономерность проявляется как при наличии здоровья; так и при отсутствии его. Проблема патогенных воздействий социальной среды имеет особое значение в раннем возрасте, так как из-за незрелости мозга приво­дит к выраженным отклонениям психофизического развития. Вредные факторы, нарушающие взаимодействие ребенка с социумом, особенно в первые дни и месяцы жизни, тормозят, деформируют процесс созревания мозга, патологически влияют на функ­ционирование сложной системы меж­анализаторных связей. Особенно значимым для детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, является тот факт, что они оказываются в условиях социальной изоляции, тотальной депривации и испытывают на себе негативное отношение со стороны окружающих, что в дальнейшем отрицательно сказывается на всех сферах развития ребенка.

Разведение в структуре дефекта симптомов болезни и проявлений дизонтогенеза имеет большое значение для дифференциации методов меди­каментозной коррекции и психолого-педагогических мероприятий, на­правленных на профилактику вторичного дефекта, «социального вывиха» (Выготский Л.С.), возникающе­го вследствие взаимодействия ребен­ка с неадекватной средой. Поэтому непреходящее значение в процессе, ранней комплексной диагностики имеет социальный блок.

Не менее важным в процессе обследования ребенка раннего возраста является медицинский блок, относящийся к компетенции врача. В процессе медицинской диагностики выявляется структура ведущего нарушения и осложняющих его расстройств, специфика течения данного патологического процесса, устанавливается клинический диагноз с учетом этиологии, патогенеза, преимущественной локализации поражения или задержки созревания центральной нервной системы. Определяется психоневрологический, соматический антропометрический статус ребенка, прогнозируются сроки и методы медицинской коррекции (от срочного хирургического вмешательства до пролонгированного восстановительного лечения).

Психолого-педагогический блок, относящийся к компетенции специа­листов из области специальной педагогики и психологии, представляет со­бой диагностику актуального уровня развития ребенка по основным функ­циональным областям методом тести­рования. Анализ результатов ком­плексного диагностического обследо­вания позволяет сделать необходимые организационные и научно-практиче­ские обобщения, отраженные в гра­фической диаграмме.

На сегодняшний день имеется до­статочное количество диагностическо­го материала, разработанного как оте­чественными, так и зарубежными авторами. В одних случаях диагностиче­ский материал представляет собой пе­речень нормативных показателей раз­вития по отдельным функциональным областям (Мастюкова Е.М., Стребелева Е.А.; Программа ранней педагоги­ческой помощи «Маленькие ступень­ки» и др.). В других – предлагается обобщенная схема обследования уров­ня развития ребенка в определенный возрастной период (Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л., Ярыгин В.Н., «Мюнхенская функциональная диа­гностика» и др.).

Необходимо отметить, что отдель­ные отечественные методики ранней диагностики и оценки нервно-психиче­ского развития отражают лишь общий алгоритм развития, последователь­ность и сроки формирования функций. Однако они не учитывают индивиду­альных особенностей созревания лю­бой анатомо-физиологической систе­мы, в рамках которых опережение или отставание в становлении какой-либо функции рассматривается не как от­клонение от нормы, а как специфичес­кая особенность индивидуума.