сердца. Ориентировочная начальная скорость введения смеси 10-15 кап. в мин.

Если с помощью норадреналина в дозе 0,5-30 мкг в мин. АД не удалось поднять до приемлемого уровня, рекомендуют норадреналин заменить добутамином в дозе 5-20 мкг/кг в мин. в сочетании с

«почечной», то есть усиливающей почечный кровоток дозой допамина

(2-4 мкг/кг в мин.).

Примечание: раствор добутамина готовят путем разведения 250 мг препарата в 250 мл 5-10% раствора глюкозы или реополиглюкина. Рассчитатать скорость введения добутамина можно так: 1 мг (1000 мкг) препарата содержится в 1 мл (20 капель) раствора. Так, если скорость введения добутамина должна быть 5 мкг/кг в мин., то больному массой 80 кг необходимо вводить 400 мкг препарата в мин. или 0,4 мл в мин., то есть 8 капель в мин.

Допамин гидрохлорид 200 мг (4% раствор 5 мл в ампуле)

разводят в 400 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно с помощью инфузомата.

Скорость 2,5-3 мкг/кг в мин. называют «почечной»,

происходит увеличение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, экскреции солей и воды (допаминергический эффект).

Скорость 5 мкг/кг в мин. – «сердечная» скорость, происходит стимуляция 1-адренорецепторов, повышается сердечный выброс без заметного влияния на системное сосудистое сопротивление.

Скорость 10 мкг/кг в мин. – «сосудистая» скорость, происходит стимуляция -адренорецепторов, повышается общее периферическое сопротивление (ОПС), постнагрузка и ЧСС, а сердечный выброс снижается. Целесообразно использовать при артериальной гипотонии, рефрактерной к волемической нагрузке.

Основные опасности и осложнения:

-несвоевременные диагностика и начало лечения;

-невозможность стабилизировать АД;

-отек легких при повышении АД или в/в введении жидкости;

-тахакардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков, асистолия

-рецидив ангинозной боли;

-острая почечная недостаточность.

III. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОКАРДИИ

Стенокардия – это клинический синдром, характеризуемый загрудинным дискомфортом (либо дискомфортом в челюсти, плече, спине или руке). Стенокардия провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и купируется состоянием покоя или нитроглицерином. Боль длится до 10 минут. При спонтанной стенокардии боль возникает в покое и может продолжаться до 45 минут.

1. При приступе стенокардии

1.1 Прекратить физическую нагрузку. Эмоциональный покой. Удобно усадить больного с опущенными ногами, что уменьшит венозный возврат крови к сердцу.

1.2. Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально или аэрозоль

нитроглицерина (нитроминт) 0,4 мг в одной дозе, распыление 1-2

порций под язык. При необходимости возможно повторное (3 раза с интервалом в 3 мин.) сублингвальное использование нитроглицерина.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии

2.1.Снять ЭКГ.

2.2.Проводить оксигенотерапию.

2.3.При вариантной стенокардии в дополнение к нитроглицерину назначают 10 мг нифедипина (коринфар) сублингвально.

2.4.При стенокардии напряжения для устранения тахикардии и

артериальной гипертензии можно использовать -адреноблокаторы, но с осторожностью, с учетом всех противопоказаний: анаприлин 20 -40 мг сублингвально или метопролол (эгилок) 25-50 мг внутрь.

2.5. Эмоциональное напряжение может быть устранено приемом диазепама (седуксена) 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривенно (ампула 2 мл содержит 10 мг препарата).

3. При затянувшемся приступе свыше 10 минут и

неэффективности предыдущих мероприятий

3.1.Аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.

3.2.При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин 1% -1 мл (10мг) внутривенно или промедол 2 % - 1 мл (20 мг) внутривенно струйно.

3.3.Для потенцирования действия наркотических анальгетиков или, если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, можно применить ненаркотические препараты: анальгин 50 % раствор 2-4 мл с 5 мг дроперидола (0,25% раствор 2 мл) внутривенно медленно или 50-100 мг трамадола (ампула 1 мл содержит 50 мг препарата, 2 мл

– 100 мг) с 5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.

3.4.При наличии изменений на ЭКГ ишемического характера

(депрессии сегмента S-T или изменениях зубца Т) – может быть введен струйно нефракционированный гепарин в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД). При этом необходимо убедиться, что отсутствуют противопоказания к применению гепарина.

Основные опасности и осложнения:

-острый инфаркт миокарда;

-острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

-рецидив ангинозной боли;

-артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);

-острая сердечная недостаточность;

-нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

IV. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНГИНОЗНОМ СТАТУСЕ (ИНФАРКТЕ МИОКАРДА)

Термин инфаркт миокарда определяет гибель (некроз) кардиомиоцитов. Выявляется биохимическими маркерами (повышение уровней кардиоспецифических ферментов – тропонина, МВ-КФК и др.), признаками утраты электрической активности сердечной ткани (появление Q-волны на ЭКГ) и ишемии миокарда (изменения сегмента ST и зубца T), аномалиями движения сердечной стенки (ЭхоКГ), снижением тканевой перфузии (сцинтиграфия миокарда). Ангинозный статус – интенсивная загрудинная боль или ее эквиваленты, длительность приступа более 20 минут, реакция на прием НГ не полная или отсутствует, часто имеются нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления.

1.Выраженный ангинозный статус

1.1.Обязательно снять ЭКГ.

1.2.Ангинозную боль необходимо устранить максимально быстро и полно:

-нитроглицерин 0,5 мг сублингвально в виде таблетки или 0,4 мг в виде аэрозоля, через 3-5 минут возможно повторное использование;

-ацитилсалициловая кислота 0,25 г разжевать;

-морфин в общей дозе до 10 мг (1% раствор 1 мл) развести до 20

мл физиологическим раствором (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить внутривенно медленно дробно в 2-3 этапа (2 – 5 мг каждые 5 – 15 мин.). Вместо эталонного наркотичесекого анальгетика морфина можно использовать омнопон (20 мг омнопона эквивалентны 10 мг морфина) или промедол 20 мг (2% раствор 1 мл) внутривенно медленно дробно в 2 этапа;

-через 20 минут фентанил 0,1 мг (0,005% раствор 2 мл)

внутривенно медленно с дроперидолом 5 – 10 мг (0,25% раствор 2

– 4 мл).

-Разовая доза дроперидола зависит от уровня систолического АД:

-до 100 мм рт. ст. – 1 мл;

-до 120 мм рт. ст. – 2 мл;

-до 160 мм рт. ст. – 3 мл;

-выше 160 мм рт. ст. – 4 мл.

При недостаточном эффекте можно дополнительно:

-ввести внутривенно анальгин 2,5 г (5 мл 50% раствора) с диазепамом 5 мг (1 мл раствора для инъекций);

-проводить оксигенотерапию.

При неэффективности предыдущих мероприятий:

-через 45 минут повторное введение фентанила с дроперидолом.

1.3. Для восстановления коронарного кровотока:

-при крупноочаговом инфаркте миокарда с подъемом сегмента

S-T как можно раньше (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли до 12 часов от начала заболевания) ввести стрептокиназу 1500000 МЕ внутривенно капельно на протяжении часа. При повышенном риске аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизилона;

-при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента S-T как можно раньше 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно 1000 ЕД в час инфузоматом;

-блокаторы -адренорецепторов при отсутствии острой сердечной недостаточности, гипотонии, атриовентрикулярной болокады и других противопоказаний применяются в первые 12 часов с момента развития инфаркта миокарда.

●Внутривенное введение при поступлении в стационар: атенолол 5 мг в течение 5 минут, спустя 10 минут вновь вводят 5 мг в течение 5 мин. Через 10 минут после завершения внутривенного введения назначают внутрь 50 мг раз в сутки.

●На догоспитальном этапе блокаторы -адренорецепторов

лучше назначать под язык или внутрь (это наиболее безопасно). Пропранолол (анаприлин) в дозе 20 – 40 мг под язык или метопролол (эгилок) по 25 – 50 мг 2 раза в день внутрь.

-при рецидивирующей ангинозной боли и/или острой левожелудочковой недостаточности нитроглицерин

внутривенно капельно (см. раздел 1 «Отек лекгих», п. 2.3);

при низком артериальном давлении (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) – допамин 200 мг в 200 мл физиологического раствора инфузоматом (начальная скорость 3 мкг/кг/мин, при отсутствии эффекта скорость инфузии увеличивается на 3 мкг/кг/мин, максимальная скорость – 12 мкг/кг/мин) или норадреналин 0,2% - 1мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора со скоростью 2 мл/мин.; скорость введения регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца. Ориентировочная начальная скорость введения смеси 10-15 кап. в мин.

-при осложнениях – см. соответствующие рекомендации.

V. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ

К гипертоническим кризам (ГК) относится повышение артериального давления, которое приводит к острому нарушению регионарного (прежде всего церебрального или коронарного ) кровообращения.

Диагностика. Повышение АД (чаще острое и значительное) с неврологической и/или кардиальной симптоматикой: головная боль, «мушки» или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия; кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка. ГК часто сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы.

Диагностические критерии ГК: