Циклотимия.

Циклотимией считают состояние ранее именовавшееся «циклотимической психопатией». В современных классификациях циклотимия отнесена к категории расстройств настроения во многом по той причине, что она чаще встречается среди родственников больных биполярным расстройством, чем среди родственников здоровых лиц или имеющих монополярную депрессию.

Диагностические критерии циклотимии включают частые приступы подавленного настроения (включая ангедонию), чередующиеся с приступами, при которых поведение или состояние отвечают некоторым критериям гипоманиакальных, в течение не менее двух лет. Эти критерии произвольны, а временной критерий создаёт особые сложности. Например, если у пациента в течение года отмечались умеренные перепады настроения, то ему, скорее всего, уже можно было бы поставить диагноз циклотимии, но необходимый двухгодичный период ещё не прошёл. С другой стороны, у части пациентов, чьё состояние соответствует критериям циклотимии, впоследствии развивается типичное биполярное расстройство. В DSM-IV нет указаний на то, что приступы должны быть такими частыми или тяжёлыми, чтобы препятствовать социальной адаптации.

Течение биполярного расстройства. В большинстве случаев первый приступ развивается в возрасте 15-24 лет; средний возраст начала заболевания – 21 год (при монополярной депрессии – 27 лет). Между первым и вторым приступами нередко бывают ремиссии до 3-5 лет, далее они становятся всё короче. Некоторые авторы указывают на несколько большую распространённость биполярного расстройства с маниакальными приступами по сравнению с биполярным расстройством с гипоманиакальными приступами (0,8% и 0,5% соответственно). Частота маниакальных и гипоманиакальных приступов составляет 3% в год (Р. Шейдер, 1998). Вероятность заболевания биполярным расстройством в течении жизни – 1,2% (для монополярной депрессии – 4,4%).

Лечение.

Медикаментозное лечение.

Лечение депрессивного приступа.

Трициклические антидепрессанты. Более 30 лет трициклические антидепрессанты были главным средством для лечения депрессии и не утратили своей актуальности в настоящее время. Название этих соединений связано с кольцевой структурой их молекул. Механизм их действия состоит в повышении концентрации катехоламинов в синапсах, что приводит к улучшению их функционирования. Основные побочные эффекты трициклических антидепрессантов – это седативный, М-холиноблокирующий и сердечно-сосудистые. Последние включают ортостатическую гипотонию, тахикардию и нарушения ритма сердца (в том числе пируэтную желудочковую тахикардию) из-за хинидиноподобного действия. Некоторые результаты обобщения экспериментальных и клинических данных следующие: 1) у третичных аминов (амитриптилина, имипрамина) седативный и М-холиноблокирующий эффекты и способностьвызывать ортостатическую гипотонию выраженнее, чем у вторичных (дезипрамин, нортриптилин); 2) седативный эффект и увеличение веса обусловлены сродством к Н1-рецепторам; 3) имеется умеренная корреляция между способностью вызывать ортостатическую гипотонию и сродством к L1-адренорецепторам; 4) аритмогенное действие может коррелировать с наличием и концентрацией гидроксилированных метаболитов, особенно у пожилых; 5) нарушения половой функции обусловлены множеством факторов, но, возможно, зависят главным образом от серотонинергических эффектов трициклических антидепрессантов (Р.Шейдер,1998).

Есть и другие побочные эффекты – тремор, потливость, отёки, сыпь, обострение закрытоугольной глаукомы, а также мания и психоз. Трициклические антидепрессанты могут снижать порог судорожной готовности, и поэтому пациентам с эпилептическими припадками или с эпилепсией в анамнезе их назначают с осторожностью. Трициклические антидепрессанты могут взаимодействовать со многими лекарственными средствами (ингибиторами МАО, седативными средствами, нейролептиками, барбитуратами, М-холиноблокаторами, непрямыми антикоагулянтами, адренергическими средствами и др.). Наконец, отравление ими может быть очень тяжёлым: однократный приём 3г. амитриптилина может оказаться смертельным.

2. Ингибиторы МАО. Уже из названия следует, что этим препараты действуют путём угнетения моноаминоксидазы, фермента, расщепляющего моноамины после их освобождения в синапсах. За счёт этих препаратов достигается увеличение времени действия присутствующих там катехоламинов, то есть это ещё один путь повышения эффективности функционирования нервных клеток лимбической системы. Они особенно показаны при атипичной депрессии и устойчивости к трициклическим антидепрессантам.

Митохондриальный фермент МАО имеет две формы А и В, и ингибиторы МАО можно разделить по избирательности в отношении каждой из них. Также ингибиторы МАО разделяются по признаку обратимости. Необратимые ингибиторы МАО (фенелзин, изокарбоксазид) обладают высоким сродством к МАО и практически не вытесняются из связи с ней. Обратимые ингибиторы МАО (меклобемид, брофаромин) легко вытесняются тирамином и другими прессорными аминами, входящими, в частности, в состав пищевых продуктов.

Основные побочные эффекты ингибиторов МАО – это бессонница, ортостатическая гипотония, увеличение веса, нарушения половой функции, сухость во рту, запоры, задержка мочи, тошнота и отёки. Наиболее опасна при приёме ингибиторов МАО тираминовая реакция («сырный синдром») – резкое повышение АД, возникающее в тех случаях, когда пациент потребляет богатые тирамином продукты или принимает некоторые адренергические средства (например, эфедрин).

Возможны нежелательные взаимодействия ингибиторов МАО с другими лекарственными средствами, в том числе с трициклическими антидепрессантами. Поэтому при переходе от одного препарата к другому необходим, по меньшей мере, двухнедельный интервал.

3. Ингибиторы обратного захвата серотонина. Средства этой группы относительно избирательно тормозят обратный захват серотонина в синаптической щели. Основные показания к назначению ингибиторов обратного захвата серотонина – это непереносимость трициклических антидепрессантов, пожилой возраст, атипичная депрессия и сочетание депрессии с паническими приступами. Побочные эффекты у всех ингибиторов обратного захвата серотонина сходны. К ним относятся понос и другие желудочно-кишечные нарушения, тремор, потливость, нарушения половой функции. Вызываемая этими препаратами акатизия может быть крайне неприятной субъективно и даже привести к появлению суицидальных мыслей.

4. Антидепрессанты смешанных групп. К этой группе относятся тетрациклические антидепрессанты (мапротилин), триазолопиридины (тразодон), аминокетоны (амфебутамон).

Лечение антпдепрессантами проходит несколько фаз (Н.А.Корнетов, 1999):

• 7-8 день – первичный эффект;

• 2-я неделя – начало действия препарата;

• 3-я неделя – первичный ответ на терапию;

• 4-6 неделя – редукция 50% симптоматики;

• 12-14 неделя – полный выход из депрессии;

• 4-9 месяцев (в среднем 6 месяцев) – продолжение лечения оптимальными терапевтическими дозами (на которых произошёл выход из депрессии). Так как в эти сроки происходит нормализация нейрохимического метаболизма.

• Если обострение депрессивной симптоматики отмечается в течение 5 месяцев после первого деприссивного приступа, терапию антидепрессантами продолжают на протяжении 5 лет с целью профилактики рецидивов.

Лечение маниакального приступа.

1. Препараты лития. Механизмы действия лития при биполярном расстройстве чрезвычайно разнообразны и до конца неизвестны. К ним относятся: 1) умеренное, но постоянное серотонинергическое действие; 2) повышение синтеза и высвобождения ацетилхолина в коре больших полушарий; 3) подавление выброса норадреналина из пресинаптических окончаний; и другие. Лечение препаратами лития проводится под обязательным контролем содержания лития в сыворотке крови. Терапевтическая концентрация лития значительно варьирует у разных пациентов. В большинстве случаев во время приступа она составляет 0,3-1,2 мэкв/л. Наиболее распространённые побочные эффекты – тошнота, понос, полидипсия, полиурия, металлический привкус во рту, головные боли и тремор, устраняемые пропранололом, 20-80 мг/сут. внутрь, или атенололом, 25-50 мг/сут. внутрь. Возможно ухудшение умственной работоспособности. Гипотиреоз отмечается у 5-30% пациентов, постоянно принимающих литий в течение 6-18 месяцев. Большинство побочных эффектов исчезают при уменьшении дозы. При токсических концентрациях лития часто наблюдается спутанность сознания, беспокойство, сонливость и невнятность речи; возможно развитие сопора и комы.

2. Противосудорожные и бензодиазепиновые нормотимические средства (карбамазепин, вальпроевая кислота, клоназепам и лоразепам). Эти препараты применяют при устойчивости маниакального состояния к литию; при формах с частыми приступами и смешанных маниакально-депрессивных приступах эти средства могут быть предпочтительнее лития. Клоназепам и лоразепам иногда сочетают с литием, эффект которого по сравнению с этими двумя препаратами наступает медленнее. Самый частый побочный эффект этих препаратов – седативный. Высокие дозы обоих препаратов, применяемые для купирования маниакального возбуждения, нередко вызывают антероградную амнезию.

3. Нейролептики. При маниакальном приступе применяются все группы нейролептиков. Считается, что их действие обусловлено блокадой D2-рецепторов. При резком возбуждении назначают галоперидол, который быстро купирует возбуждение, но вызывает экстрапирамидные расстройства. Клозапин – атипичный нейролептик, он эффективен при гневливой мании. Иногда достаточно монотерапии клозапином, в других случаях его сочетают с литием или вальпроевой кислотой. Побочным эффектом является гранулоцитопения.

4. Сердечно-сосудистые нормотимические средства. Клонидин стимулирует центральные L2-адренорецепторы, тем самым снижая тонус симпатической нервной системы. Благодаря этому он иногда эффективен при мании. Верапамил является антагонистом кальция, иногда усиливает депрессию и тревожность. Эти препараты не являются препаратами выбора при мании, и их назначают только при неэффективности обычных методов.

Хотя это мнение является противоречивым, ЭСТ, по-видимому, представляет собой наиболее эффективный способ лечения расстройств настроения и показана, когда особенно необходимо быстрое лечение. Это – высокий риск суицида, состояние изнурения у пожилых пациентов, ступорозное состояние, состояние ажитации, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.