Общий осмотр

При общем осмотре оцениваются следующие показатели: 1) общее состояние больного, 2) состояние сознания, 3) положение, 4) телосложение, конституция, 5) температура тела, 6) осанка, походка, 7) выражение лица, 8) голова, шея, 9) состояние кожи и видимых слизистых, 10) состояние ногтей, волосяного покрова, 11) подкожная жировая клетчатка, 12) лимфатические узлы, 13) состояние мышц, 14) кости, 15) суставы.

Осмотр больного следует проводить в помещении с оптимальной (комфортной) температурой (19-23 °С), при естественном освещении или лампах дневного света.

1. Общее состояние больного оценивают на основании полного и всестороннего исследования. Принято различать следующие градации общего состояние: удовлетворительно, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, клиническая смерть. При удовлетворительном состоянии больной активен, свободно ходит, испытывает желание к общению с другими больными, сознание его ясное. Болезнь при этом находится в стадии относительной компенсации функций организма. При состоянии средней тяжести больной ограничивает движения, не стремится к общению, однако, способен обслуживать себя, сознание его ясное. Болезнь протекает в стадии декомпенсации основных функций организма, но непосредственной угрозы жизни в настоящее время нет. При тяжелом состоянии больной не ходит, лежит в постели, сознание может быть ясным, но часто помрачено (ступор, сопор), функции организма декомпенсированы, существует угроза для жизни. При крайне тяжелом состоянии положение больного пассивное, сознание может оставаться ясным, но часто значительно помрачено (сопор) или полностью отсутствует (кома). При таком состоянии резко нарушены основные жизненные функции организма, без срочной и энергичной лечебной помощи больной погибнет. Крайне тяжелое состояние бывает при заболеваниях, сопровождающихся комой, шоком и отеком легких. Клиническая смерть – состояние больного, при котором уже превратилось дыхание и сердечные сокращения, не определяется артериальное давление, но еще не произошло необратимых изменений во внутренних органах и, прежде всего, в головном мозге.

2. Сознание. В клинике внутренних болезней различают следующие разновидности сознания: ясное сознание, эйфория, ступор, сопор, кома. При ясном сознании больной активно ведет беседу с врачом, ориентирован в пространстве и времени. Эйфория представляет состояние возбуждения, неадекватное общему состоянию больного. Такое состояние самим больным оценивается некритично, оптимистически. При ступоре больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и неосмысленно отвечает на вопросы. Сопор (отупение) представляет спячку. Больной просыпается лишь при сильных раздражениях, но вновь засыпает при прекращении раздражений. При коме наступает глубокая спячка. Она характеризуется бессознательным состояние с отсутствием реакции на раздражители, отсутствием рефлексов, расслабление мышц, расстройством жизненно важных функций.

3. Положение больного. Принято различать следующие положения больного: активное, пассивное и вынужденное. При активном положении больной изменяет положение в зависимости от собственного желания; при пассивном – лежит неподвижно, ноги и руки расслаблены, без посторонней помощи переместить их не может. Вынужденным положение называют такое положение, которое облегчает страдания больному.

4. Телосложение. Телосложение больного может быть правильным и неправильным. При правильном телосложении обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела (головы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки или других частей тела. Неправильность телосложения может проявиться в асимметрии частей тела, диспропорциях размеров их или в деформации какой-то части тела. Следует также определить конституционный тип больного (гиперстеник, нормостник, астеник). Нормостеники имеют правильное телосложение с пропорциональным соотношением частей тела, хорошо развитую скелетную мускулатуру, правильную форму грудной клетки с реберным углом, приближающимся к прямому. Гиперстеники имеют преимущественный рост в ширину, массивность, упитанность. У них выявляется относительно длинное туловище и короткие конечности. Отмечаются значительный объем головы, груди и живота. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки, а поперечные размеры над продольными. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигастральный угол тупой (больше 90°), ребра расположены более горизонтально. У астеников обнаруживается преимущественный рост в длину, стройность и легкость в строении тела и слабость развития мышц. У них конечности преобладают относительно коротким туловищем, грудная клетка – над животом, продольные размеры – над поперечными. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно превышает переднезадний, эпигастральный угол острый (меньше 90°), ребра идут косо.

Рост и масса. Рост больного измеряется ростомером. Измерение следует производить утром после сна, так как к вечеру он может несколько уменьшиться. Рост обозначается в см. Масса больного определяется утром натощак. Взвешивание должно производиться на весах, которые прошли контрольную проверку в палате мер и весов. Вес обозначается в кг.

5. Термометрия. Измерение температуры тела производят при помощи медицинского термометра. Температуру тела больного измеряют чаще всего в подмышечной впадине (можно измерять также в полости рта и в прямой кишке). Предварительно подмышечную впадину вытирают полотенцем, чтобы удалить пот. Конец термометра вкладывают под мышку и плотно прижимают рукой больного. Измерение производят в течение 10-15 минут. Измерение температуры тела проводят не менее 2 раза в сутки: в 7-8 и 17 часов. Полученные данные заносят в специальный (температурный) лист; затем выводят температурную кривую.

6. Осанка и походка. Осанка представляет манеру человека держаться. Ее определяют, насколько прямо человек держит голову, прямо ли он сидит и стоит. В зависимости от этого констатируют правильную или неправильную осанку. Походка – манера человека ходить. Походка здорового человека твердая, уверенная, и ходьба не вызывает у него особого напряжения.

7. Осмотр лица. Следует определять выражение лица, наличие патологической маски, деформации носа, асимметричности носогубной складки. Необходимо исследовать глаза:

• веки – определяют наличие отечности, темной окраски, птоза (опущение одного века);

• глазную щель и глазные яблоки – обращают внимание на пучеглазие (экзофтальм), западение глазных яблок (энофтальм), одностороннее западение глаза с сужением глазной щели зрачка и опущением верхнего века (симптом Горнера);

• конъюктивиту – определяют окраску. У здорового человека она розовая. Конъюктива может стать бледной, синюшной (цианоз), гиперемированной;

• склеры – определяют окраску и инъецированность сосудов. Склеры здорового человека белые. При истинной желтухе склеры желтеют. При некоторых заболеваниях сосуды склер расширяются;

• зрачки – при исследовании зрачков обращают внимание на их форму (сужение – миоз, расширение – мидриаз), равномерность (неравномерное расширение зрачков – анизокрадия) , пульсацию (ритмичное сужение и расширение зрачков наблюдается при недостаточности клапанов аорты). Реакцию на свет (определяется следующим образом: глаза больного прикрывают рукой, после отнятия руки происходит сужение зрачков).

8. Осмотр головы и шеи. При осмотре головы выявляют изменения формы, размера и движения, при осмотре шеи: искривление шейного отдела позвоночника, деформацию шеи в переднем отделе, связанную с увеличением щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, резко выраженную пульсацию сонных артерий (“пляску каротид”), пульсацию и набухание шейных вен, воротник Стокса, выраженную отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки.

9. Состояние кожи. Следует выделить следующие характеристики кожи: окраску, влажность, наличие патологических элементов, тургор. Врач предлагает больному раздеться так, чтобы можно было осмотреть всю поверхность тела. Внимательно осматривая больного, необходимо определить и оценить все вышеназванные характеристики. Окраска кожи здорового человека вариабельны у разных людей и обусловлена просвечиванием через нее мельчайших кровеносных сосудов, а также содержанием пигмента. Известны следующие патологические разновидности окраски кожи: бледная, розовая, красная, желтушная, синюшная, бронзовая, землистая.

Влажность кожи определяют зрительно и ощупыванием. Различают следующие степени влажности кожи: нормальная, сухая и влажная кожа. Когда кожа влажная, видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Сухая кожа шероховата на ощупь, почти без блеска, нередко с нежным отрубевидным и пластинчатым шелушением. Нормальная по влажности кожа имеет блеск при пальпаторном восприятии не дает ощущения влаги на ее поверхности. При осмотре кожи следует также обратить внимание на наличие или отсутствие патологических элементов. Отмечаются следующие разновидности патологических элементов на коже: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы, ксантелазмы, так называемые сосудистые звездочки. При наличии каких-либо из этих элементов следует дать полную их характеристику: форму, размер, количество, локализацию, распространенность по поверхности тела и т.д.

Тургор кожи представляет эластичность, степень напряжения кожи. Различают сохраненный и сниженный тургор. Для определения большим и указательным пальцами в складку. При разжатии пальцев кожная складка при сохраненном тургоре сразу же расправляется, при сниженном же она расправляется медленно.

10. Состояние волосяного покрова, ногтей. При оценке волосяного покрова у больного определяют, соответствует ли он полу и возрасту, избыточен он или недостаточен, нет или очагового или генерализованного выпадения волос, нормальны или патологически изменены сохранившиеся волосы. При осмотре ногтей определяют, соответствует ли форма и окраска их таковой у здоровых людей. При некоторых заболеваниях ногти теряют блеск, появляется продольная или поперечная исчерченность их, они становятся ломкими, приобретают форму «часовых стекол», становятся вогнутыми и уплощенными.

Состояние слизистых. Следует определить следующие характеристики слизистых оболочек: окраску, влажность, наличие патологических элементов на них, выраженность сосудистого рисунка. Для определения этих показателей внимательно осматривают слизистую ротовой полости, глотки, конъюктивиты и склер.

11. Подкожная клетчатка. Определяют степень выраженности подкожной клетчатки, равномерность ее распределения по телу и наличие отечности ее. Чтобы оценить степень выраженности подкожной клетчатки, захватывают указательным и большим пальцами кожу с подкожной клетчаткой в складку и измеряют сантиметровой лентой толщину складки. Это исследование проводят на уровне пупка и под углом лопатки. При нормальной выраженности клетчатки толщина складки составляет 2-3 см. При складке менее 2 см говорят о недостаточной, а при складке более 3 см – чрезмерной выраженности подкожной клетчатки. Выраженность подкожной жировой клетчатки характеризует степень питания. Крайними степенями питания являются истощение и ожирение.

Наличие отечности подкожной клетчатки определяют визуально и пальпацией. Если при осмотре в какой-то части тела выявляется припухлость, а кожа в этой области гладкая и блестящая, то это может быть проявлением отека кожи и подкожной клетчатки. Отечность подкожной клетчатки конечностей сопровождается утолщением их и сглаженностью контуров. Однако более убедительно наличие отека подкожной клетчатки можно подтвердить пальпацией: исследующий прикладывает кончик большого пальца ладонной поверхности на поверхность той части тела, где желательно проверить наличие отеков, и производит давление вглубь. Давление должно быть достаточно сильным, но не быстрым (в течение 5-10 секунд). Надавливание производят в тех участках тела, где под кожей непосредственно подлежит кость (тыльная поверхность стоп, область лодыжек, переднее внутренняя поверхность голеней, область крестца, грудины). Если после надавливания на места давления остаются ямки, констатируется наличие отеков. Чем глубже ямки, тем больше отек.

Выделяют три степени выраженности отека подкожной клетчатки: незначительные отеки (пастозность), выраженные и значительные отеки. Незначительные отеки (пастозность) констатируются тогда, когда при осмотре не обнаруживают признаков отечности, а при надавливании выявляется едва заметная ямка. Выраженные отеки реагируют в тех случаях, когда имеют место внешние признаки отечности (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура данной части тела), а при надавливании выявляется достаточно глубокая ямка. Значительную же отечность подкожной клетчатки регистрируют тогда, когда при осмотре обнаруживают наряду с симптомами отека (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура этой части тела) заметное увеличение отекшей части тела, а при надавливании – глубокую ямку. По плотности отеки разделяют на плотные и мягкие. Плотность отеков прямо пропорциональна усилию, которое нужно употребить, чтобы при надавливании образовалась ямка.

12. Лимфоузлы. Непосредственному исследованию доступны следующие группы поверхностных лимфатических узлов: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Обследование лимфатических узлов проводят визуально и пальпаторно. Визуальное исследование узлов заключатся во внимательном осмотре одноименных частей тела в вышеназванной последовательности. Следует последовательно осматривать симметричные участки тела. Асимметрия рельефа одноименных областей с выбуханием какой-то части тела, где локализованы лимфоузлы, может быть проявлением увеличения их.

Достоверную информацию о лимфатических узлах можно получить только методом пальпации. Пальпацию лимфоузлов начинают с затылочных и заканчивают подколенными. Исследование можно проводить при положении больного лежа, сидя или стоя. Исследующий занимает положение перед больным лицом к нему. Сомкнутые II-IV пальцы кистей ладонной поверхностью исследующий кладет на симметричные участки затылочной области над сосцевидными отростками. Слегка надавливания вглубь, смещает кожу кнаружи и кнутри, вверх в вниз, а также совершает вращательные движения, скользя пальцами вместе с кожей по подлежащим плотным тканям. Если исследующий получает ощущение перекатывания через узелок, то констатирует, что прощупал лимфатический узел и должен определить следующие его характеристики: величину, форму, консистенцию, подвижность, спаянность с окружающими тканями и болезненность.

Аналогично проводится пальпация остальных групп лимфатических узлов, для чего сложенные вышеназванным способом пальцы кладут последовательно на околоушную, подчелюстную, подбородочную области, боковые поверхности шеи (сзади и спереди от грудинно-ключично-сосцевидных мышц), в над- и подключичные, подмышечные ямки, над внутренней поверхностью локтевых суставов, в паховые и подколенные области. У здорового человека иногда можно пальпировать лимфатические узлы размером от пшеничного зерна до боба, круглой или овальной формы, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные при пальпации.

13. Мышцы. Для оценки состояния мускулатуры определяют следующие ее характеристики: степень развития, тонус, мышечную силу, наличие уплотнений, болезненность при пальпации, наличие атрофий или гипертрофий каких-либо групп мышц, наличие судорог.

Степень развития мышц определяют визуально: чем больше развитие мышц, тем более выражена выпуклость частей тела, где они сосредоточены, а выраженность мускулатуры конечностей, помимо этого, проявляется также и величиной диаметра конечности. Выделяют три степени выраженности мускулатуры: слабая, средняя, значительная. При слабой выраженности мускулатуры, выпуклости в области мышц почти отсутствуют, конечности тонкие. При средней выраженности выпуклости видны достаточно отчетливо, конечности достаточно полные. При значительном развитии мускулатуры выпуклости над мышцами резко выражены, конечности толстые.

О тонусе мышц судят по их плотности. Мышцы захватывают пальцами и сдавливают. Чем плотнее мышцы, тем выше их тонус.

При оценке мышечной силы больного основное значение имеет не абсолютная сила какой-то мышцы (или группы мышц), а одинакова ли сила симметричных мышц (или группы мышц).

Для выявления атрофий или гипертрофий каких-либо мышц (или группы мышц) сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами, а для выявления атрофий в конечностях сравнивают их окружность путем измерения.

14. Кости. Для оценки состояние костной системы больного определяют наличие деформаций костей, болезненности при ощупывании их и поколачивании. Наличие деформаций костей исследующий определяет визуально и пальпацией. Внимательным и последовательным осмотром больного исследующий определяет правильность контуров и симметричность его головы, линию позвоночника в фас и профиль, симметричность конечностей и правильность их контуров. Небольшие деформации поверхностно расположенных костей могут быть выявлены пальпаторно: проводя пальцами по поверхности костей можно выявить патологические локальные западения (узуры) или выступы. При пальпации костей следует спросить больного, было ли ему больно при этом. Для выявления болезненности помимо этого нужно поступать кончиком указательного или среднего пальца по поверхностно расположенным костям. У здоровых людей ощупывание костей и поколачивание по ним не вызывает боли.

15. Суставы. Следует определить конфигурацию суставов, состояние кожных покровов над ними, болезненность при ощупывании, степень подвижности. Чтобы дать оценку формы сустава исследующий должен сравнить его с симметричным суставом. Суставы могут быть нормальной конфигурации или деформированы. При оценке учитывают окраску, температуру кожи, гладкость (натяжение). Окраску и гладкость (степень натяжение) определяют визуально. Температура же проверяют на ощупь. Проводя тыльной поверхностью сомкнутых пальцев пальпирующей руки по поверхности кожи над суставом и смежными частями тела, определяют, одинакова ли кожная температура. Далее проводят ощупывание сустава по линии суставной щели, у здорового человека надавливание сустав безболезненно. Для определения величины активных движений в сустава следует предложить больному выполнить все движения, возможные в каждом их суставов. При этом исследующий наблюдает за амплитудой движений в каждом суставе. При ограничений движений в каком-либо суставе проверяют возможность пассивных движений в нем. С этой целью врач производит движения в этом суставе без участи больного, сравнивая при этом амплитуду пассивных и активных движений. Также определяют болезненность и хруст при движениях.