- •Глава 5. Молочные железы 73
- •Глава 6 грудная клетка, трахея, бронхи, легкие, плевра 103
- •Глава 7. Пищевод 172
- •Глава 12. Печень 314
- •Глава 13. Желчный пузырь и желчные протоки 337
- •Глава 14. Поджелудочная железа 360
- •Глава 15. Селезенка 394
- •Глава 16. Средостение 407
- •Глава 17 сердце. Перикард 422
- •Глава 18. Аорта и периферические артерии 455
- •Глава 19. Вены конечностей 503
- •Глава 20 лимфатические сосуды конечностей 533
- •Глава 21. Тонкая кишка 536
- •Глава 22. Червеобразный отросток 552
- •Глава 23. Ободочная кишка 576
- •Глава 24 прямая кишка 595
- •Глава 25 непроходимость кишечника 616
- •Глава 26. Брюшина и забрюшинное пространство 632
- •Глава 27 надпочечники 654
- •Глава 28 трансплантация органов и тканей 664
- •Глава 29. Ожирение 685 предисловие
- •Глава 1 синдром системного ответа на воспаление
- •Глава 2 малоинвазивные технологии в хирургии
- •2.1. Видеоэндоскопическая хирургия
- •2.1.1. Видеолапароскопическая хирургия
- •2.1.2. Торакоскопическая хирургия
- •2.2. Интервенционная радиология
- •Глава 3. Шея
- •3.1. Пороки развития
- •3.2. Повреждения органов шеи
- •3.3. Абсцессы и флегмоны
- •3.4. Лимфаденит (специфический и неспецифический)
- •3.5. Опухоли шеи
- •Глава 4. Щитовидная железа.Паращитовидные железы
- •4.1. Методы исследования
- •4.2. Заболевания щитовидной железы
- •4.2.1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь)
- •4.2.2. Токсическая аденома (болезнь Пламмера)
- •4.2.3. Многоузловой токсический зоб
- •4.2.4. Эндемический зоб (йоддефицитные заболевания)
- •4.2.5. Спорадический зоб (простой нетоксический зоб)
- •4.2.6. Аберрантный зоб
- •4.2.7. Тиреоидиты
- •4.2.8. Гипотиреоз
- •4.3. Опухоли щитовидной железы
- •4.3.1. Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы)
- •4.3.2. Злокачественные опухоли.
- •4.4. Паращитовидные железы
- •4.4.1. Заболевания паращитовидных желез
- •4.4.1.1. Гиперпаратиреоз
- •4.4.1.2. Гипопаратиреоз
- •4.4.1.3. Опухоли паращитовидных желез
- •Глава 5. Молочные железы
- •5.1. Методы исследования
- •5.2. Пороки развития
- •5.3. Повреждения молочных желез
- •5.4. Воспалительные заболевания
- •5.4.1 Неспецифические воспалительные заболевания
- •5.4.2. Хронические специфические воспалительные заболевания
- •5.5. Дисгормональные дисплазии молочных желез
- •5.5.1 Мастопатия
- •5.5.2. Выделения из сосков
- •5.5.3. Галактоцеле
- •5.5.4. Гинекомастия
- •5.6. Опухоли молочной железы
- •5.6.1. Доброкачественные опухоли
- •5.6.2. Злокачественные опухоли
- •5.6.2.2. Рак молочной железы in situ
- •5.6.2.3. Рак молочной железы у мужчин
- •5.6.2.4. Саркома молочной железы
- •Глава 6 грудная клетка, трахея, бронхи, легкие, плевра
- •6.1. Методы исследования
- •6.2. Грудная стенка
- •6.2.1. Врожденные деформации грудной клетки
- •6.2.2. Повреждения грудной клетки
- •6.2.3. Воспалительные заболевания
- •6.2.4. Специфические хронические воспалительные заболевания грудной стенки
- •6.2.5. Опухоли грудной стенки
- •6.3. Трахея
- •6.3.1 Пороки развития
- •6.3.2. Травматические повреждения
- •6.3.3. Воспалительные заболевания
- •6.3.4. Стенозы трахеи
- •6.3.5. Пищеводно-трахеальные свищи
- •6.3.6. Опухоли трахеи
- •6.4. Легкие. Бронхи
- •6.4.1. Пороки развития бронхиального дерева и легочной паренхимы
- •6.4.2. Пороки развития сосудов легких
- •6.4.3. Воспалительные заболевания
- •6.4.3.1. Абсцесс легкого
- •6.4.3.2. Гангрена легкого
- •6.4.3.3. Хронический абсцесс легкого
- •6.4.4. Специфические воспалительные заболевания
- •6.4.4.1. Туберкулез легких
- •6.4.4.2. Сифилис легких
- •6.4.4.3. Грибковые заболевания легких (микозы)
- •6.4.4.4. Актиномикоз легких
- •6.4.5. Бронхоэктатическая болезнь
- •6.4.6. Кисты легких
- •6.4.7. Эхинококкоз легких
- •6.4.8. Опухоли легких
- •6.4.8.1. Доброкачественные опухоли
- •6.4.8.2. Злокачественные опухоли
- •6.4.8.2.1. Рак легких
- •6.5. Плевра
- •6.5.1 Травматические повреждения
- •6.5.1.1. Пневмоторакс
- •6.5.2. Воспалительные заболевания плевры
- •6.5.2.1. Экссудативный неинфекционный плеврит
- •6.5.2.2. Острая эмпиема плевры
- •6.5.2.3. Хроническая эмпиема
- •6.5.3. Опухоли плевры
- •6.5.3.1. Первичные опухоли плевры
- •6.5.3.2. Вторичные метастатические опухоли
- •Глава 7. Пищевод
- •7.1. Методы исследования
- •7.2. Врожденные аномалии развития
- •7.3. Повреждения пищевода
- •7.4. Инородные тела пищевода
- •7.5. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода
- •7.6. Нарушения моторики пищевода
- •7.6.1. Ахалазия кардии (кардиоспазм)
- •7.6.2. Халазия (недостаточность) кардии
- •7.7. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)
- •7.8. Дивертикулы пищевода
- •7.9. Опухоли пищевода
- •7.9.1. Доброкачественные опухоли и кисты
- •7.9.2. Злокачественные опухоли
- •7.9.2.2. Саркома
- •Глава 8 диафрагма
- •8.1. Методы исследования
- •8.2. Повреждения диафрагмы
- •8.3. Диафрагмальные грыжи
- •8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- •8.5. Релаксация диафрагмы
- •Глава 9. Живот
- •9.1. Методы исследования
- •9.2. Острый живот
- •9.3. Травмы живота
- •9.4. Заболевания брюшной стенки
- •9.5. Опухоли брюшной стенки
- •Глава 10 грыжи живота
- •10.1. Наружные грыжи живота
- •10.1.1. Паховые грыжи
- •10.1.2. Бедренные грыжи
- •10.1.3. Эмбриональные грыжи
- •10.1.4. Пупочные грыжи
- •10.1.5. Грыжи белой линии живота
- •10.1.6. Травматические и послеоперационные грыжи
- •10.1.7. Редкие виды грыж живота
- •10.1.8. Осложнения наружных грыж живота
- •10.2. Внутренние грыжи живота
- •Глава 11. Желудок и двенадцатиперстная кишка
- •11.1. Методы исследования
- •11.2. Пороки развития
- •11.3. Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.4. Химические ожоги и рубцовые стриктуры желудка
- •11.5. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.6.1. Осложнения язвенной болезни
- •11.6.1.1. Желудочно-кишечные кровотечения
- •11.6.1.2. Перфорация язвы
- •11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз
- •11.6.1.4. Пенетрация язвы
- •11.7. Острые язвы
- •11.8. Патологические синдромы после операций на желудке
- •11.9. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.9.1. Доброкачественные опухоли желудка
- •11.9.2. Злокачественные опухоли желудка
- •11.9.2.1. Рак желудка
- •11.9.2.2. Саркома желудка
- •11.9.2.3. Лимфома желудка
- •11.9.3. Опухоли двенадцатиперстной кишки
- •Глава 12. Печень
- •12.1. Специальные методы исследования
- •12.2. Пороки развития
- •12.3. Травмы печени
- •12.4. Абсцессы печени
- •12.4.1. Бактериальные абсцессы
- •12.4.2. Паразитарные абсцессы
- •12.5. Паразитарные заболевания печени
- •12.5.1. Эхинококкоз
- •12.5.2. Альвеококкоз
- •12.5.3. Описторхоз
- •12.6. Непаразитарные кисты печени
- •12.7. Хронические специфические воспалительные заболевания
- •12.8. Опухоли печени
- •12.8.1. Доброкачественные опухоли
- •12.8.2. Злокачественные опухоли
- •12.9. Синдром портальной гипертензии
- •12.10. Печеночная недостаточность
- •Глава 13. Желчный пузырь и желчные протоки
- •13.1. Специальные методы исследования
- •13.2. Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков
- •13.3. Повреждения желчных путей
- •13.4. Желчнокаменная болезнь
- •13.4.1. Хронический калькулезный холецистит
- •13.4.2. Острый холецистит
- •13.5. Бескаменный холецистит
- •13.6. Постхолецистэктомический синдром
- •13.7. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
- •13.8. Желтуха
- •Глава 14. Поджелудочная железа
- •14.1. Аномалии и пороки развития
- •14.2. Повреждения поджелудочной железы
- •14.3. Острый панкреатит
- •14.4. Хронический панкреатит
- •14.5. Кисты и свищи поджелудочной железы
- •14.6. Опухоли поджелудочной железы
- •14.6.1. Доброкачественные опухоли
- •14.6.2. Злокачественные опухоли
- •14.6.2.1. Рак поджелудочной железы
- •14.6.3. Нейроэндокринные опухоли
- •Глава 15. Селезенка
- •15.1. Пороки развития
- •15.2. Повреждения селезенки
- •15.3. Заболевания селезенки
- •15.4. Гиперспленизм
- •Глава 16. Средостение
- •16.1. Повреждения средостения
- •16.2. Воспалительные заболевания
- •16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит
- •16.2.2. Послеоперационный медиастинит
- •16.2.3. Склерозирующий (хронический) медиастинит
- •16.3. Синдром верхней полой вены
- •16.4. Опухоли и кисты средостения
- •16.4.1. Неврогенные опухоли
- •16.4.2. Тимомы
- •16.4.3. Дизэмбриогенетические опухоли
- •16.4.4. Мезенхимальные опухоли
- •16.4.5. Лимфоидные опухоли
- •16.4.6. Кисты средостения
- •Глава 17 сердце. Перикард
- •17.1. Специальные методы исследования
- •17.2. Обеспечение операций на сердце и крупных сосудах
- •17.3. Ранения сердца и перикарда
- •17.4. Врожденные пороки сердца
- •17.4.1. Врожденные аномалии расположения сердца и магистральных сосудов
- •17.4.1.1. Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии)
- •17.4.1.2. Врожденный стеноз устья аорты
- •17.4.1.3. Открытый артериальный проток
- •17.4.1.4. Дефект межпредсердной перегородки
- •17.4.1.5. Дефект межжелудочковой перегородки
- •17.4.1.6. Тетрада Фалло
- •17.5. Приобретенные пороки сердца
- •17.5.1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •17.5.2. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность)
- •17.5.3. Аортальные пороки сердца
- •17.6. Инфекционный эндокардит и абсцессы сердца
- •17.7. Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •17.8. Постинфарктная аневризма сердца
- •17.9. Перикардиты
- •17.9.1. Острые перикардиты
- •17.9.2. Выпотные перикардиты
- •17.9.3. Хронические перикардиты
- •17.10. Нарушения ритма
- •17.10.1. Брадикардии
- •17.10.2. Тахикардии
- •Глава 18. Аорта и периферические артерии
- •18.1. Методы исследования
- •18.2. Общие принципы лечения заболеваний артерий
- •18.3. Врожденные пороки
- •18.4. Патологическая извитость артерий (кинкинг)
- •18.5. Гемангиомы
- •18.6. Травмы артерий
- •18.7. Облитерирующие заболевания
- •18.7.1. Облитерирующий атеросклероз
- •18.7.2. Неспецифический аортоартериит
- •18.7.3. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера—Бюргера)
- •18.7.4. Облитерирующие поражения ветвей дуги аорты
- •18.7.5. Облитерирующие заболевания висцеральных ветвей аорты
- •18.7.6. Заболевания почечных артерий. Вазоренальная гипертензия
- •18.7.7. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
- •18.8. Аневризмы аорты и периферических артерий
- •18.8.1. Аневризмы аорты
- •18.8.2. Аневризмы периферических артерий
- •18.8.3. Артериовенозная аневризма
- •18.9. Тромбозы и эмболии
- •18.9.1. Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов
- •18.10. Заболевания мелких артерий и капилляров
- •18.10.1. Диабетическая ангиопатия
- •18.10.2. Болезнь Рейно
- •18.10.3. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
- •Глава 19. Вены конечностей
- •19.1. Методы исследования
- •19.2. Врожденные венозные дисплазии
- •19.3. Повреждения магистральных вен конечностей
- •19.4. Хроническая венозная недостаточность
- •19.4.1. Варикозное расширение вен нижних конечностей
- •19.4.2. Посттромбофлебитический синдром
- •19.4.3. Трофические язвы венозной этиологии
- •19.5. Острый тромбофлебит поверхностных вен
- •19.6. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей
- •19.7. Окклюзии ветвей верхней полой вены
- •19.8. Эмболия легочной артерии
- •Глава 20 лимфатические сосуды конечностей
- •20.1. Заболевания лимфатических сосудов
- •20.1.1. Лимфедема
- •20.1.2. Лимфангиомы
- •Глава 21. Тонкая кишка
- •Воспалительные заболевания
- •21.1. Аномалии и пороки развития
- •21.2. Травмы тонкой кишки
- •21.3. Заболевания тонкой кишки
- •21.3.1. Дивертикулы тонкой кишки
- •21.3.2. Ишемия кишечника
- •21.3.3. Болезнь Крона
- •21.4. Опухоли тонкой кишки
- •21.5. Кишечные свищи
- •21.6. Синдром "короткой кишки"
- •Глава 22. Червеобразный отросток
- •22.1. Острый аппендицит
- •22.1.1. Типичные формы острого аппендицита
- •22.1.2. Атипичные формы острого аппендицита
- •22.1.3. Острый аппендицит у беременных
- •22.1.4. Острый аппендицит у вич-инфицированных
- •22.1.5. Осложнения острого аппендицита
- •22.1.6. Дифференциальная диагностика
- •2. Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции.
- •3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого живота".
- •22.2. Хронический аппендицит
- •22.3. Опухоли червеобразного отростка
- •Глава 23. Ободочная кишка
- •23.1. Аномалии и пороки развития
- •23.1.1. Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)
- •23.1.2. Идиопатический мегаколон
- •23.2. Воспалительные заболевания ободочной кишки
- •23.2.1. Неспецифический язвенный колит
- •23.3. Дивертикулы и дивертикулез
- •23.4. Доброкачественные опухоли
- •23.4.1. Полипы и пол и поз
- •23.5. Злокачественные опухоли
- •23.5.1. Рак ободочной кишки
- •Глава 24 прямая кишка
- •24.1. Методы исследования
- •24.2. Врожденные аномалии
- •24.3. Травмы прямой кишки
- •24.4. Заболевания прямой кишки
- •24.4.1. Геморрой
- •24.4.2. Трещина заднего прохода
- •24.4.3. Парапроктит и свищи прямой кишки
- •24.4.4. Выпадение прямой кишки
- •24.5. Рак прямой кишки
- •Глава 25 непроходимость кишечника
- •25.1. Острая непроходимость
- •25.1.1. Обтурационная непроходимость
- •25.1.2. Странгуляционная непроходимость
- •25.1.3. Динамическая непроходимость
- •Глава 26. Брюшина и забрюшинное пространство
- •26.1. Брюшина
- •26.1.1. Перитонит
- •26.1.1.1. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза
- •26.1.1.2. Туберкулезный перитонит
- •26.1.1.3. Генитальный перитонит
- •26.1.2. Опухоли брюшины
- •26.2. Забрюшинное пространство
- •26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства
- •26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства
- •26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства
- •26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки
- •Глава 27 надпочечники
- •27.1. Гормонально-активные опухоли надпочечников
- •27.1.1. Альдостерома
- •27.1.2. Кортикостерома
- •27.1.3. Андростерома
- •27.1.4. Кортикоэстрома
- •27.1.5. Феохромоцитома
- •27.2. Гормонально-неактивные опухоли
- •Глава 28 трансплантация органов и тканей
- •28.1. Источники донорских органов
- •28.2. Иммунологические основы пересадки органов
- •28.3. Реакция отторжения пересаженного органа
- •28.4. Иммунодепрессия
- •28.5. Трансплантация почек
- •28.6. Трансплантация поджелудочной железы
- •28.7. Трансплантация сердца
- •28.8. Пересадка сердце—легкие
- •28.9. Трансплантация печени
- •28.10. Трансплантация легких
- •28.11. Трансплантация тонкой кишки
- •28.12. Врачебный долг и трансплантология
- •Глава 29. Ожирение
14.5. Кисты и свищи поджелудочной железы
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие "кисты поджелудочной железы" является собирательным. Различают следующие виды кист.
I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фибозно-кистозная дегенерация).
II. Приобретенные кисты:
-
ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных протоков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;
-
дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;
-
пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым относятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарци-номы.
В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.
К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют менее 10% всех кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист истинные обычно бывают небольших размеров и нередко являются случайными находками при проведении ультразвукового исследования или во время операции, предпринятой по поводу другого заболевания.
Патологоанатомическая картина. Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и иногда некротическими тканями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или геморрагический экссудат.
Ложная киста может локализоваться в любом отделе железы и достигать больших размеров. Объем содержимого в ложной кисте нередко составляет 1—2 л и более. Местонахождение ложной кисты больших размеров может быть различным. Располагаясь по направлению к сальниковой сумке, она оттесняет печень кверху, а желудок книзу. Если киста расположена в направлении желудочно-ободочной связки, то желудок оттесняется кверху, а поперечная ободочная кишка — книзу; если между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, то последняя смещается кпереди, и, наконец, при распространении кисты в нижний этаж брюшной полости поперечная ободочная кишка смещается кверху, а тонкий кишечник — кзади и вниз.
Истинные кисты обычно бывают небольших размеров (от нескольких миллиметров до 2—3 см в диаметре), имеют тонкие стенки, покрыты изнутри эпителием. Содержимое кисты прозрачное. Для цистаденом и цистаденокарцином характерными признаками является неровность внутренних контуров из-за внутриполостных разрастаний опухолевой ткани. Содержимое их вязкое, густое, при биохимическом исследовании выявляют положительную реакцию на муцин.
Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клинически обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызывает сдавление или смещение соседних органов.
Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.
Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрессии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное положение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы нередко наблюдается механическая желтуха.
При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безболезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подложечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхностью.
Наблюдается постепенное, медленно прогрессирующее течение заболевания, реже как острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями, наиболее частыми из которых при ложных кистах (панкреатических) являются кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, внутренние цистодуоденальные или цистогастральные свищи, а также компрессия соседних органов.
Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются наиболее информативными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной диагностики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реакцию на муцин.
Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо ультразвукового и компьютерно-томографического исследований, используют прицельную пункцию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием биоптата.
Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневризмой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кистами печени, гидронефрозом, опухолями почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значение имеют ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты.
Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализации кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью оперативного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в просвет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии морфологических и клинических признаков хронического панкреатита.
С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике появилась возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наружное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости определяют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента указывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асептического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диаметром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной методики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диаметр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование "закрытого" метода у больных с "несформированными" тонкостенными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип "открытого" цистодигестивного соустья.
При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы. В хирургическом лечении цистаденокарцином используют те же операции, что и при раке поджелудочной железы. Отдаленные результаты оперативного лечения данного вида опухолей значительно лучше, чем при раке поджелудочной железы.
Свищи поджелудочной железы — патологическое сообщение протоков с внешней средой или внутренними полыми органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудок, тонкая или толстая кишка). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.
Этиология. Наружные свищи наиболее часто возникают после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной железе. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы).
Патологоанатомическая картина. Панкреатический свищ представляет собой неравномерно суженный канал, сообщающийся с протоком поджелудочной железы, стенки которого образованы фиброзной тканью. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, киста).
Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатического сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище за сутки выделяется до 1—1,5 л панкреатического сока, при неполном — нередко всего несколько миллилитров. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках из свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с примесью крови или гноя. Выделяющийся в большом количестве панкреатический сок с кожей очень быстро вызывает мацерацию кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.
При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые метаболические расстройства, свойственные наружным свищам, не развиваются.
Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища высокой концентрации панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза применяют фистулографию. Если при ней контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.
Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения. Оно включает мероприятия, направленные на ликвидацию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секреторной активности поджелудочной железы назначают цитостатики и антиметаболиты (5-фторурацил, циклофосфан и др.) или синтетические аналоги соматостатина, а также специальную диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение панкреатического сока. При неэффективности подобного способа больных переводят на парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы и кислотопродуцирующей функции желудка. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.
При полных свищах показано хирургическое лечение. Основным методом лечения свищей тела и хвоста поджелудочной железы является дистальная резекция органа. При локализации внутреннего отверстия свища в области головки поджелудочной железы оперативное лечение представляет значительные трудности. В этой ситуации обычно стенки свища вшивают в петлю тонкой кишки, выделенной по Ру.