3. Лабораторные и инструментальные тесты.

Предоперационное лабораторное и инструментальное исследование у больных без системных заболеваний, не предъявляющих жалоб:

1. Гемоглобин и гематокрит число:

• Менструирующие женщины

• Возраст старше 60 лет

• Высокая вероятность интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии

2. Глюкоза сыворотки и креатинин

• Возраст старше 60 лет

3. Электрокардиограмма: Возраст старше 40 лет Рентгенография грудной клетки

• Возраст старше 60 лет

По данным западных авторов рутинное проведение большинства тестов неоправданно и дорого. Исследования проводятся, если анамнез или физикальное исследование позволяют заподозрить нарушения. Однако в Республике Беларусь обследования пациентов перед оперативными вмешательствами ведутся согласно протоколам утвержденными МЗ РБ, т.е. в список обязательных тестов проводимых в предоперационном периоде входят:

• Групповая и резус принадлежность крови

• Гемоглобин, гематокрит, количество Er, Le, Tr.

• Тощаковая гликемия

• БАК (общий белок, мочевина, билирубин)

• Анализ мочи общий

• ЭКГ (лицам старше 40 лет)

• Обзорная рентгенограмма ОГК (флюорограмма ОГК)

Остальные тесты проводятся при наличии показаний.-ииоациента , тщательно взвешивая соотношение риска анестезии с вариантами ее проведе

4. Выбор метода анестезии и составление плана анестезии.

Выбор анестезии основывается на физиологическом статусе пациента и планируемой операции, а также на опыте анестезиолога и желании пациента.

Классификация ASA была создана в 1940 г. для целей статистических исследований и стационарных записей. Она применима среди анестезиологов для сравнения результатов и в качестве удобного средства сообщения о состоянии объективного статуса больного. К несчастью, она не вполне ясна, и один пациент может быть отнесен к разным классам раз­ными анестезиологами. Кроме того, более высокий класс по ASA только приблизительно предсказывает анестезиологический риск. Согласно последней модификации 1961 г. сущес­твует 5 классов:

Класс 1 — здоровый пациент, системные расстройства отсутствуют.

Класс 2 — легкое системное заболевание.

Класс 3 — серьезное системное заболевание, в стадии компенсации.

Класс 4— серьезное системное заболевание, постоянная угроза для жизни.

Класс 5 — умирающий больной, не ожидается выживания в течение 24 ч после операции.

Пометка «с» добавляется к номеру класса, если операция срочная. Донор органа обычно обозначается как класс 6.

5. Непосредственно подготовка к анестезии.

Сердечно-сосудистая система. Сердечно-сосудистые заболевания значительно повышают риск общей анестезии и операции, требуют точной предоперационной диагностики, патогенетического лечения с участием анестезиолога и терапевта, правильного выбора метода анестезии, тщательного мониторного наблюдения и соответствующей терапии этих заболеваний во время и после операции.

При опросе больного анестезиолог выясняет наличие или отсутствие одышки, болей и перебоев в области сердца при физической нагрузке и в покое, отеков на ногах, повышенного артериального давления, инфаркта миокарда в анамнезе, ранее проводившегося лечения сердечно-сосудистыми средствами.

Комплекс диагностических исследований состояния сердечно-сосудистой системы зависит от результатов первичного обследования. При благоприятных результатах опроса, осмотра, ЭКГ и измерения артериального давления анестезиолог этим и ограничивается. При выявлении нарушений и заболеваний необходимо обследование в специализированном отделении функциональной диагностики. В клинических учреждениях плановой хирургии для определения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у гериатрических пациентов, больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью и аритмиями сердца применяются пробы с оценкой реакции ЭКГ на дозированную физическую (велоэргометрия) и фармакологическую (нитроглицерин, калий, бета-адреноблокаторы и др.) нагрузки.

У больных с сердечно-сосудистой недостаточностью важную дополнительную информацию дает исследование газового состава крови (гипоксемия), КОС (ацидоз), электролитов крови (К+, Na+, Ca2+) на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия.

Гипертоническая болезнь. Наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием, приводящим к осложнениям и смертельным исходам на разных этапах хирургического лечения, является гипертоническая болезнь. Самые типичные ее осложнения: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность. У больных, не получавших перед операцией гипотензивных средств, во время общей анестезии и операции значительно чаще, чем у подготовленных больных, развиваются резкое падение и повышение артериального давления, ишемия миокарда, аритмии сердца.

Важным условием эффективности предоперационной антигипертензивной терапии является медикаментозное устранение отрицательного эмоционального фактора, связанного с предстоящей операцией и обследованием, нередко проводимым инвазивными методами. Это достигается применением малых доз транквилизаторов бензодиазепинового ряда (10—15 мг в сутки в пересчете на диазепам). У больных с транзиторной формой гипертонии или впервые выявленным повышением артериального давления нормализация его достигается с помощью дибазола, папаверина и эуфиллина в общепринятых дозах. Лечение длительно страдающих гипертонической болезнью целесообразно продолжать привычными для них антигипертензивными средствами.

Антигипертензивную терапию следует продолжать до вечера накануне операции. Проводить ее во время операции при условии полноценной премедикации и правильного выбора метода анестезии и инфузионной терапии обычно не требуется. Исключение составляют больные с тяжелой гипертонической болезнью или с зарегистрированным на операционном столе резким подъемом артериального давления. Для предоперационной подготовки молодых больных гипертонической болезнью, устойчивых к действию распространенных антигипертензивных средств, могут быть использованы бета-адреноблокаторы (анаприлин в суточной дозе 20—80 мг), дающие особенно хороший эффект при повышенном симпатическом тонусе. В случае применения диуретиков в предоперационном периоде необходимы контроль и коррекция гиповолемии и гипокалиемии. При длительно существующей гипертонической болезни, трудно поддающейся лечению, необходимо уточнить состояние почек.

Ишемическая болезнь сердца. Хроническая коронарная недостаточность, нередко с перенесенными ранее инфарктами миокарда, является распространенным сопутствующим заболеванием у больных хирургического профиля, резко повышающим риск общей анестезии и операции. Благодаря успехам клинической фармакологии имеется реальная возможность предоперационной коррекции коронарного кровотока и поддержания адекватного его уровня во время анестезии и операции и в послеоперационном периоде. Эта цель может быть достигнута только при комплексном подходе, предусматривающем наряду со специальной коронаролитической терапией множество других факторов: устранение предоперационного психоэмоционального стресса, коррекцию сопутствующей сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии, аритмии сердца, правильный выбор метода анестезии (высокая эффективность, устранение рефлексов, стимулирующих деятельность сердца и сосудистый тонус, снижение потребления миокардом кислорода), хорошо контролируемую инфузионную терапию, предотвращение развития резких гипо- и гипертензивных реакций.

При хронической ИБС плановая операция может быть назначена при условии достижения на фоне проводимого лечения стабильной компенсации коронарного кровообращения по данным клинического и электрокардиографического исследований. Противопоказано выполнение плановых хирургических вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда в течение последних 6 мес, ввиду риска повторного инфаркта. Отступление от этого правила допустимо только при операциях, выполняемых по жизненным показаниям.

Медикаментозная предоперационная подготовка больных ИБС базируется на использовании средств, устраняющих чрезмерные психоэмоциональные реакции (транквилизаторы), способствующих экономной работе миокарда, снижению частоты сердечных сокращений и потребления им кислорода (антагонисты кальция типа верапамила внутрь по 40—80 мг 3 раза в сутки, бета-адреноблокаторы), улучшающих коронарное кровообращение(нитраты) и реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота), а при необходимости — антиаритмических средств. Чаще всего больным ИБС, особенно перенесшим ранее инфаркт миокарда, длительно проводят назначенную кардиологом привычную терапию. Ее следует продолжать в предоперационном периоде, в день операции и в послеоперационном периоде, применяя дополнительно транквилизаторы, антиагреганты и антикоагулянты. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность любого происхождения требует предоперационной коррекции во избежание развития острой недостаточности кровообращения во время операции или в ближайшем после-операционном периоде.

Аритмии — часто встречающееся нарушение сердечной деятельности, требующее коррекции в предоперационном периоде во избежание острых расстройств кровообращения во время и после операции.

Наименее опасна желудочковая экстрасистолия, встречающаяся в любом, в том числе молодом, возрасте. Редкие желудочковые экстрасистолы регистрируются часто и многими исследователями рассматриваются как вариант нормы. Частая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), особенно би- или три-геминия, указывает на наличие стойкого патологического очага возбуждения в миокарде и требует специального лечения.

Суправентрикулярные аритмии опасны возможностью нарушений деятельности сердца при переходе предсердной экстрасистолии в тахисистолическую форму мерцания предсердий. В связи с этим даже при единичных предсердных экстрасистолах проводят предоперационную подготовку препаратами калия и антагонистами кальция или бета-адреноблокаторами. Эти препараты особенно эффективны при тахисистолической форме мерцательной аритмии. У больных с сердечной недостаточностью такие антиаритмические средства следует применять с осторожностью, чтобы не усугубить ее. Бета-адреноблокаторы ввиду присущего им бронхоконстрикторного действия противопоказаны больным бронхиальной астмой.

Различные виды нарушений проводимости сердца встречаются нередко, но большей частью не представляют серьезной опасности и не требуют специальной предоперационной подготовки. В случаях умеренной синусовой брадикардии (50—60 в минуту) и блокады ветвей предсердно-желудочкового пучка специальную подготовку обычно не проводят. В премедикацию обязательно включают атропин в общепринятой дозе. При выборе метода анестезии исключают средства с отчетливым ваготропным действием, например фторотан.

Система дыхания и газообмен. При опросе и осмотре больного выявляются основные симптомы респираторных заболеваний: кашель, повышенная секреция в дыхательных путях, одышка, хрипы, явления бронхоспазма при аускультации, акроцианоз. Риск анестезии и послеоперационных легочных осложнений особенно велик при обструктивных респираторных заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом, повышенной секрецией, одышкой при нагрузке, цианозом, а также у длительно курящих. Желтый или зеленоватый цвет мокроты является признаком инфекции дыхательных путей и требует бактериологического исследования мокроты, определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и назначения соответствующей терапии для профилактики послеоперационной пневмонии. Дополнительную информацию дает рентгенологическое исследование легких.

Наиболее широко применяемым, простым и неинвазивным методом оценки функции дыхания является спирография, позволяющая определить объемы и резервы дыхания, степень легочной недостаточности. Этот метод должен быть применен у всех больных с признаками респираторных нарушений и, независимо от этого, у всех больных перед торакальными вмешательствами. Важнейшие показатели спирограммы:

• дыхательный объем (ДО)

• частота дыхания (ЧД)

• минутный объем дыхания (МОД)

• жизненная емкость легких (ЖЕЛ)

• форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)

• максимальная вентиляция легких (МВЛ)

• резервные объемы вдоха и выдоха.

В целом по спирограмме можно достаточно точно определить степень обструктивных изменений, ориентируясь на наиболее важные показатели резервов дыхания — ЖЕЛ и резервные объемы. Необходимо иметь в виду, что дыхательные объемы зависят не только от состояния легких, но и от эластичности грудной клетки, функции дыхательной мускулатуры, подвижности диафрагмы, которые могут нарушаться при ряде внелегочных заболеваний, нередко являющихся объектом хирургического лечения. Обструктивное поражение легких приводит к снижению ЖЕЛ и увеличению ЧД.

Наибольшее клиническое значение имеют показатели механики дыхания, т.е. динамические легочные объемы, определяемые с учетом временного фактора. ФЖЕЛ (индекс Тиффно) представляет собой динамический показатель графической регистрации форсированного выдоха (после максимального вдоха) в течение 1—3 с. Для эффективного кашля показатель ФЖЕЛ должен не менее чем в 3 раза превышать ДО (норма 7 мл/кг). В норме в течение 1-й секунды происходит выдох 75—85% ЖЕЛ, а в течение последующих 2 с — всей остальной ее части. Больному с обструкцией дыхательных путей для этого требуется более длительное время. При предоперационном значении ФЖЕЛ менее50% нормы (1,75—2л) послеоперационная дыхательная недостаточность развивается у 30% больных. В случае выявления обструктивного поражения легких целесообразна повторная регистрация спирограммы после введения бронходилататора для определения эффективности фармакологической коррекции. Увеличение спирографических показателей более чем на 15% расценивается как положительная реакция.

Своевременная предоперационная диагностика нарушений функции легких и соответствующая их коррекция являются основой профилактики послеоперационных легочных осложнений (пневмония, ателектазы, бронхоспазм). Прекращение курения перед операцией приводит к быстрому снижению уровня карбоксигемоглобина в крови и должно быть обязательным условием, поскольку улучшение функции дыхания и дренажа трахеобронхиального дерева наступает спустя несколько недель. Лечение инфекции дыхательных путей антибиотиками проводят с учетом бактериологического исследования мокроты и чувствительности микрофлоры. При нарушении бронхиальной проходимости, связанном с хроническими обструктивными заболеваниями, назначают бронходилататоры, средства, лизирующие мокроту и облегчающие ее отхождение, а также дыхательную гимнастику.

У больных с ограниченными легочными резервами и особенно с нарушениями газообмена в премедикацию не следует включать средства дыхательно-депрессорного и бронхоконстрикторного действия (наркотические анальгетики). При хронической обструктивной патологии рутинное применение атропина опасно в связи с опасностью сгущения мокроты и ухудшением ее транспорта.

Функция печени и почек. При анамнестических указаниях на ранее перенесенные заболевания печени или почек осмотр и рутинный комплекс биохимических исследований следует дополнить специальными исследованиями, позволяющими уточнить функциональное состояние этих органов.

Дополнительное исследование функций печени проводят у больных, перенесших гепатит, тяжелую форму малярии, а также у длительно злоупотреблявших алкоголем (хронический гепатит-цирроз). Наряду с традиционным определением показателей билирубина наиболее информативна оценка активности клеточных ферментов крови, характеризующих степень повреждения печеночных клеток при гепатите и нарушении пассажа желчи (лактатдегидрогеназа, аланинтрансфераза, щелочная фосфатаза), уровней протромбина, белка и его фракций, отражающих состояние синтетической функции печени. При умеренных нарушениях функций печени проводят предоперационную подготовку: назначают диету с ограничением жиров и преобладанием углеводов и белков (диета № 5), инфузии глюкозы с инсулином. Суточный рацион должен содержать 100—200 г белков, 80 г жиров и 450—600 г углеводов, энергетическая ценность такого рациона составляет 13—15 МДж (3000—3500 ккал).

При активном гепатите показан длительный курс лечения гормональными кортикостероидными и другими препаратами. Выполнение плановых операций в этих условиях опасно, так как может развиться острая печеночная недостаточность. У больных с печеночной недостаточностью, к которой присоединяется и почечная, при показаниях к операции в предоперационном периоде могут потребоваться более интенсивные мероприятия, включающие форсированный диурез и даже экстракорпоральную детоксикацию.

Даже незначительное нарушение функции почек (легкая азотемия, снижение концентрационной способности почек, умеренная анемия) вызывает повышение чувствительности организма к неблагоприятным воздействиям, в частности к гиповолемии и общей анестезии. Состояние хронической почечной недостаточности с картиной азотемии, изогипостенурии, полиурии (гипонатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия), нарастающей анемии резко повышает риск любого оперативного вмешательства с применением общей анестезии.

У больных с нарушением функции почек наряду с общим анализом мочи и биохимическим определением азотистых шлаков проводят исследование концентрационной способности почек (проба Зимницкого), состояния фильтрации и реабсорбции (проба Реберга—Тареева), КОС, содержания электролитов крови (К+, Na+, C1-, Са2+). При инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит) уточняют масштабы воспалительного процесса (проба Нечипоренко), идентифицируют микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам для проведения адекватной предоперационной терапии.

Риск еще более возрастает у больных в состоянии уремии (олигоанурия, гиперкалиемия, гипергидратация, артериальная гипертония, энцефалопатия, метаболический ацидоз, анемия). При ограничении функции почек со снижением фильтрации более чем на 50%, повышении содержания мочевины и креатинина выше верхней границы нормы плановое оперативное вмешательство без предварительной подготовки недопустимо. Гемотрансфузия в виде эритроцитарной массы допускается только при резкой анемии. Вопрос о плановой операции может быть решен положительно лишь при условии благоприятного результата лечения, строгого контроля и коррекции важнейших показателей функции почек во время и после операции, применения общей анестезии, при которой не повреждается паренхима и не ограничивается кровоток почек. При тяжелой почечной недостаточности плановые хирургические операции недопустимы, а экстренные выполняются в сочетании с указанными выше интенсивными мероприятиями, в случае необходимости с последующим гемодиализом.

Нервная система. Путем опроса и осмотра больного анестезиолог выясняет такие важные симптомы, как ранее перенесенные параличи или парезы и их остаточные явления, периодически возникающие судорожные припадки, головная боль, плохой сон, повышенная психоэмоциональная возбудимость или подавленность, психическая неадекватность, что может потребовать дополнительного привлечения специалистов (невропатолог, психиатр) для решения вопроса о предоперационной подготовке, а иногда и о допустимости выполнения операции в условиях соматического стационара. Особое значение имеют заболевания, связанные с длительным приемом нейротропных препаратов, способных осложнить течение общей анестезии.

Цереброваскулярная недостаточность у больных пожилого возраста, особенно перенесших ранее нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу и страдающих гипертонической болезнью, требует в предоперационном периоде исключения фактора эмоционального стресса (транквилизаторы), продолжения обычной терапии, направленной на нормализацию уровня артериального давления, мозгового кровообращения и реологических свойств крови. Непосредственная премедикация должна обеспечить глубокую седацию и стабильный уровень артериального давления.

Эпилепсия — заболевание, не представляющее большого риска при правильном проведении премедикации и наркоза. Обычно проводится постоянная поддерживающая терапия противосудорожными средствами, которые следует применять непосредственно до дня операции. Обязательным условием является включение в премедикацию транквилизатора бензодиазепинового ряда (диазепам в дозе 0,15 мг/кг внтуримышечно в ночь накануне операции, за 2 ч и за 40 мин до начала наркоза). Остальные компоненты премедикации применяют по показаниям. Транквилизатор, оказывающий мощное противосудорожное действие, предотвращает спонтанный приступ эпилепсии и свойственную наркотическим препаратам фазу судорожного возбуждения ЦНС, облегчая переход к толерантной стадии общей анестезии. У больных эпилепсией следует избегать применения общих анестетиков, способных вызывать конвульсивные явления (кетамин, пропанидид, натрия оксибутират, фентанил в больших дозах), хотя на фоне развившегося приступа эти препараты, напротив, дают противосудорожный эффект.

Болезнь Паркинсона опасна осложнениями при ее медикаментозном лечении, основанном на применении предшественника норадреналина L-ДОФА, а также антихолинергических (холиноблокирующих) средств, уменьшающих характерную для этого заболевания недостаточность адренергических структур мозга. Постоянный прием L-ДОФА может быть причиной нарушений ритма сердца и артериальной гипотензии во время общей анестезии, поэтому за несколько дней до операции целесообразно отменить лечение, несмотря на усиление выраженности симптомов паркинсонизма. Эффективными и безопасными средствами премедикации являются снотворные (накануне операции) и транквилизатор (в день вмешательства). Из схемы премедикации и общей анестезии следует исключить нейролептики (дроперидол) из-за возможной провокации ими экстрапирамидных явлений у таких больных.

Демиелинизирующие заболевания ЦНС. Наиболее тяжелое из них — рассеянный склероз, сопровождающийся атрофией мышц, миотониями, снижением массы тела, дыхательной недостаточностью, склонностью к эпилептическим приступам, чрезмерной лабильности вегетативной нервной системы. Учитывая это, не следует проводить у таких больных спинальную анестезию, применять анестетики с выраженными конвульсивными свойствами (кетамин, энфлуран). Осторожно надо использовать и деполяризующие миорелаксанты. Необходимо иметь в виду, что часто таким больным проводится постоянное лечение АКТГ и кортикостероидами, поэтому во время и после операции необходима соответствующая заместительная терапия.

Миастения требует специальной предоперационной подготовки, определенной тактики общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии. Плановые хирургические операции у больных с миастенией можно выполнять только при условии хорошей компенсации мышечного тонуса на фоне адекватной антихолинэстеразной и стероидной терапии, достаточной компетенции анестезиолога-реаниматолога в этой специальной области и наличия необходимых условий для обеспечения длительной ИВЛ и соответствующей интенсивной терапии в случае развития миастенического криза.

Эндокринная система. Среди эндокринных заболеваний наиболее опасны для хирургического больного сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы и надпочечников.

Сахарный диабет. Длительное заболевание диабетом приводит к многообразным патологическим процессам в организме: атеросклерозу, ангиопатиям, полиневропатиям, снижению сопротивляемости инфекциям, медленному заживлению ран. При нарушениях коррекции диабета возникают такие тяжелые осложнения, как острая гипо- и гипергликемия с кетоацидозом и гиперосмолярной комой.

Существуют две основные формы сахарного диабета: инсулинозависимый, корригируемый инсулином и диетой, и инсулинонезависимый, корригируемый диетой и назначаемыми внутрь антидиабетическими препаратами.

Несмотря на многообразие предоперационной тактики у больных инсулинозависимым диабетом, существуют некоторые общепринятые принципы. Главные из них: большая опасность гипо-, чем гипергликемии, обязательный переход на наиболее управляемое лечение простым инсулином за 5—7 дней до операции, обеспечение динамического контроля уровня глюкозы крови в день операции каждые 4 ч, а при необходимости чаще. После малых хирургических операций вечером больному можно дать пищу и снова перейти к уменьшенным дозам привычного для больного инсулина.

Антидиабетические средства, назначаемые внутрь, должны быть отменены накануне операции, так как их действие может продолжаться до 50 ч и способствовать развитию гипогликемии.

Недостаточность функции коры надпочечников со снижением продукции кортикостероидных гормонов может быть следствием поражения органа каким-либо патологическим процессом, подавления естественной функции коры надпочечников в результате длительного приема кортикостероидных препаратов или иметь вторичное происхождение на почве недостаточности функции передней доли гипофиза. Синдром надпочечниковой недостаточности характеризуется артериальной гипотонией, гипонатриемией, гиперкалиемией, слабостью, уменьшением массы тела, низкой устойчивостью к стрессовым воздействиям. Во избежание тяжелых осложнений во время операции необходима подготовка к ней: устранение гиповолемии, гипонатриемии и гиперкалиемии, терапия глюкокортикоидами в день операции с последующим постепенным снижением ее на протяжении нескольких дней до полной отмены. При выборе метода анестезии необходимо избегать применения общих анестетиков, значительно подавляющих функцию коры надпочечников: этомидата, фентанила и других наркотических анальгетиков в больших дозах.

Феохромоцитома - катехоламинпродуцирующая опухоль хромаффинной ткани надпочечников, характеризующаяся резкой артериальной гипертензией, тахикардией, головной болью, проливным потом. Выполнение каких-либо операций у этих больных, в особенности удаление самой опухоли без специальной подготовки, связано с чрезвычайно высоким риском. Симптоматическое лечение обычными антигипертензивными средствами эффекта не дает. Предоперационную подготовку проводят блокаторами а-адренорецепторов типа фентоламина. Начальные дозы составляют 20—30 мг, эффективные для стабилизации артериального давления — 60—200 мг в сутки. Для уменьшения выраженности тахикардии и нарушений ритма сердца показаны также бета-адреноблокаторы.

Гипертиреоз, диагностированный у больного, подлежащего плановому оперативному вмешательству, должен быть устранен в предоперационном периоде путем медикаментозной терапии во избежание развития опасного для жизни больного интра- или послеоперационного тиреотоксического криза. Назначать операцию следует только после достижения эутиреоидного состояния. Такое лечение может продолжаться более месяца, поэтому лучше переводить больного в хирургический стационар уже после подготовки. Для предотвращения резких гипердинамических реакций кровообращения необходимы мощная премедикация и высокоэффективная общая анестезия (в сочетании с местной инфильтрационной анестезией в случае выполнения операции на самой железе).

Гипотиреоз, сопровождающийся общим снижением обменных процессов, слабостью, апатией, снижением сердечной деятельности (артериальная гипотензия, брадикардия), анемией, требует предоперационного лечения препаратами гормонов щитовидной железы до достижения эутиреоидного состояния. Хорошая коррекция гипотиреоза позволяет избежать острой недостаточности кровообращения во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Ожирение. Избыточная масса тела является источником повышенного операционного риска, приводя прежде всего к нарушению функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ожирению свойственны артериальная гипертензия, левожелудочковая недостаточность, ограниченные резервы кровообращения, сниженная функциональная остаточная емкость легких, нарушение процессов диффузии, артериальная гипоксемия, плохая переносимость нагрузок, часто возникающий сахарный диабет. В этих условиях значительно возрастает частота интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых, легочных и тромбоэмболических осложнений. У чрезмерно полных лиц болевые пороги почти вдвое ниже, чем у людей с нормальной массой тела, что связывают с дефицитом у них эндогенных опиатов. Это является дополнительным осложняющим фактором при проведении анестезии. В предоперационном периоде необходимы активный режим, дыхательная гимнастика с сеансами оксигенации, нормализация сосудистого тонуса (антигипертензивная терапия), профилактическая антитромботическая терапия (применение дезагрегантов, НМГ).

Кахексия. При любом генезе это состояние сопровождается тяжелыми сдвигами в организме (гиповолемия, гипоэлектролитемия, гипотермия, кардиомиопатия, эндокринные нарушения), которые невозможно устранить за короткое время. Плановую операцию следует отложить до восстановления нормального состояния метаболизма и массы тела. При необходимости экстренной операции больному с кахексией проводят инфузионную терапию в соответствии с выявленными биохимическими нарушениями. Быстрое возмещение сосудистого объема опасно развитием отека легких, поэтому инфузионная терапия проводится осторожно, в течение нескольких часов при постоянном контроле гемодинамики и ЭКГ.

Длительный прием медикаментов. Дополнительным фактором риска анестезии и операции может быть длительное применение лекарственных средств. Предоперационная тактика у больных, длительно получавших антигипертензивное лечение, бета-адреноблокаторы и кортикостероиды, была рассмотрена выше.

У больных с депрессивными состояниями, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и трициклические антидепрессанты, эти препараты могут явиться причиной тяжелых и даже смертельных осложнений общей анестезии. Ингибиторы МАО (ниаламид, парнат, сгелазин), обладающие антидепрессивными свойствами, вследствие блокады фермента МАО повышают содержание нейротрансмиттеров норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина в ЦНС, резко усиливают действие общих анестетиков и наркотических анальгетиков и при сочетании с ними, а также с вазопрессорами могут привести к длительной коме, резкой артериальной гипертензии и даже смертельному исходу. Отменять ингибиторы МАО необходимо за 2—3 нед до плановой хирургической операции. При экстренных операциях у больных, принимающих ингибиторы, следует очень осторожно дозировать общие анестетики. В противном случае течение анестезии может сопровождаться нестабильностью показателей кровообращения. Наркотические анальгетики и вазопрессоры следует исключить из схемы общей анестезии.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, азафен и др.), стимулирующие адренергические процессы в ЦНС, потенцирующие действие норадреналина и серотонина и оказывающие антихолинергическое действие, могут приводить к нарушениям сердечной деятельности во время анестезии и операции (аритмии, нарушения проводимости), что также диктует необходимость их отмены за 2—3 нед до плановой операции.

Длительный прием антикоагулянтов представляет опасность в плане повышенной кровоточивости во время и после операции. В чисто анестезиологическом аспекте он является противопоказанием к эпидуральной и спинномозговой анестезии из-за опасности кровотечения в зоне нахождения катетера.

Наследственные синдромы:

Злокачественная гипертермия - гиперметаболическое нарушение скелетных мышц, которое может иметь, а может не иметь наследственного компонента. Когда ЗГ запускается, обычно сукцинилхолином или летучими анестетиками, внутриклеточная гиперкалиемия запускает путь, который истощает депо АТФ. Классическая ЗГ наиболее часто манифестирует в операционной комнате, но может также возникнуть в течение первых нескольких часов после анестезии.

Манифестация ЗГ:

• Гиперкарбия (отражает гиперметаболизм и ответственна за многие симптомы стимуляции симпатической неравной с/с).

• Тахикардия.

• Тахипноэ.

• Подъем температуры (на 1-2 ° каждые 5 мин)

• Гипертензия.

• Аритмия сердца.

• Ацидоз.

• Гипоксемия.

• Гиперкалиемия.

• Ригидность скелетных мышц.

• Миоглобинурия

Сукцинилхолин (СХ) может ускорять начало ЗГ (вся длительность 5-10 мин), тогда как СХ + летучие анестетики необходимы для запуска эффекта. Некоторые чувствительные пациенты могут развивать ЗГ несмотря множественный предварительный прием триггерных препаратов без всякого вреда. Даже при удачном лечении есть риск миоглобинурической почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Креатинфосфокиназа может превышать 20000 ЕД в первые 12-24 часа. Повторное ухудшение симптомов может возникать в первые 24-36 часов. Ригидность m.masseter может возникать после назначения СХ, особенно у детей, подлежащих операции по коррекции косоглазия. Этот эффект рассматривается как премониторинг ЗГ.

Лекарства, запускающие ЗГ:

Небезопасные лекарства:

• Летучие анестетики

• Сукцинилхолин

Спорно или недостаточно данных:

• d-Тубокурарин

• Кетамин (эффект на кровообращение имитирует ЗГ).

Безопасные препараты:

• Закись азота.

• Антихолинэстеразные

• Барбитураты

• Амидные и эфирные местные анестетики

• Опиоиды

• Бенздиазепины

• Дроперидол

• Антибиотики

• Вазоактивные препараты (в т.ч. катехоламины)

ЗГ возникает с частотой 1 на 15000 анестезий у детей и 1 на 50000 анестезий у взрослых, смертность около 10%. Наследование ЗГ - аутосомно-доминантное с различной пенетрантностью, так что 50% детей ЗГ-подозрительных родителей имеют потенциальный риск.

Диагностические тесты ЗГ: Хотя предложено много тестов, тест галотан-коффеиновой контрактуры остается стандартном. Биоптат скелетной мышцы (обычно m.vastus lateralis) помещается в раствор, содержащий 1-3% галотана и кофеина, или же только одного из препаратов.

Нарушения плазменной холинэстеразы. Приводят к удлинению апноэ после применения деполяризующих миорелаксантов. Важно при сборе анамнеза уточнить у пациента наличие в прошлом эпизода пролонгированного восстановления дыхания после эндотрахеального наркоза.

Порфирии - группа наследственных дефектов гемсинтетазы с манифестацией, имитирующей хирургические заболевания, и которые м.б. спровоцированы некоторыми препаратами. Манифестация Порфирии:

• Абдоминальная боль

• Рвота

• Тахикардия

• Гипертензия

• Нейропатия

• Лихорадка

• Угнетение сознания

• Судороги

• Сомноленция

Ведение пациентов с порфирией - избегать провоцирующих лекарств, таких как барбитураты и, возможно бенздиазепины и кетамин. Нетриггерные препараты включают закись азота, летучие анестетики, опиоиды, миорелаксанты. Региональной анестезии следует избегать для профилактики ухудшения неврологических изменений. Инфузия глюкозы - важно для предотвращения (голод может спровоцировать приступ) и лечения порфирии.

Гликогенозы - это врожденные дисфункции 1 или нескольких энзимов, участвующих в метаболизме глюкозы. Возможные анестетические проблемы:

• Гипогликемия

• Ацидоз

• Дисфункция сердца

• Дисфункция печени

Мукополисахаридозы - вр. нарушения, при которых мукополисахариды накапливаются в тканях. Проблемы:

• деформации гр. клетки,

• аномалии скелета,

• аномалии дыхательных путей,

• кардиомиопатия.

Др. врожденные заболевания.

• Несовершенный остеогенез. 1/50000 родов. Анестетические проблемы:

1. Травматические переломы (челюсть, позвоночник)

2. Короткая шея и большая голова

3. Тромбоцитопатии

4. Аортальная или митральная регургитация

5. Кифосколиоз

6. Злокачественная гипертермия.

• Нейрофиброматоз (б-нь Реклингаузена). 1/30000 родов. Анестетические проблемы:

1. Невромы (менингиомы, глиомы)

2. Ларингеальный нейрофиброматоз

3. Феохромацитома

4. Кифосколиоз

5. Региональной анестезии следует избегать при наличии фибром эпидурального пространства или периферических нервов.

6. М.б. повышенная чувствительность к миорелаксантам.

• Синдром Марфана отражает аномальную продукцию коллагена, что ослабляет стенку артерии (расслоение аорты и аортальная регургитация).

• Синдром Рилея-Дая (семейная дизавтономия),- дефицит допамин-b-гидроксилазы, что ведет снижению доступности норадреналина в периферических нервных окончаниях. Анестетические проблемы:

1. Лабильное кровяное давление

2. Аспирация

3. Легочная секреция

4. Сниженная до отсутствия болевая чувствительность

5. Ухудшение температурного контроля

6. Апноэ

7. Эмоциональная лабильность

В каких случаях показаны консультации других специалистов?

Предоперационные консультации подпадают под две основные категории:

1. Больные, у которых для установления диагноза (или диагнозов) требуется больший объем информации или компетентности, а результаты дополнительного исследования могут повлиять на проведение анестезии.

2. Пациенты, у которых диагноз установлен, но требуется дальнейшее обследование и лечение для оптимизации их состояния перед хирургическим вмешательством.

Примером первого типа консультации было бы обследование кардиологом 50-летнего больного с недавним эпизодом болей в грудной клетке, связанным с напряжением. Консультация специалистом-терапевтом больного с плохо контролируемым диабетом, гипертонией или астмой — хорошие примеры второго типа консультаций.

Премедикация

Предоперационное лечение включает в себя психологическую и фармакологическую подготовку пациента перед операцией. В идеале все больные должны поступать в операционную без страха, спокойными, полностью контактными.

I. Психологическая подготовка.

Визит и разговор с больным и родственниками перед операций - нефармакологический антидот против страха.

II. Фармакологическая подготовка.

Препараты обычно назначаются перорально или в/м за 1-2 часа до индукции анестезии. Для амбулаторных пациентов они м.б. даны в/в непосредственно перед операцией, или же назначены перорально перед поступлением больного в центр амбулаторной хирургии.

Цели фармакологической премедикации:

• Снизить беспокойство больного

• Седация

• Амнезия

• Аналгезия

• Антисаливационный эффект

• Предотвращение рефлексов вегетативной нервной системы.

• Снижение объема желудочного сока и повышение его рН.

• Антиэметический эффект

• Снижение потребности в анестетиках.

• Облегчение индукции.

• Профилактика аллергических реакций.

При выборе препаратов и доз учитывают следующие моменты:

• Возраст и вес пациента

• ASA физиологический статус

• Уровень тревожности

• Толерантность к депрессантам

• Предшествующие вредные эффекты премедикации

• Лекарственная аллергия

• Плановая или экстренная операция

• Стационарная или амбулаторная операция

Различные классы препаратов м.б. использованы для решения тех или иных задач премедикации у каждого больного:

Препарат	Путь введения	Доза для взрослого (мг)
Диазепам	пероральный	5-20
Лоразепам	пероральный, в/м	1-4
Мидазолам	в/м в/в	3-5 1-2,5
Фенобарбитал	пероральный, в/м	50-200
Морфин	в/м	5-15
Мепиридин	в/м	50-100
Циметидин	пероральный, в/м, в/в	150-300
Ранитидин	пероральный	50-200
Фамотидин	пероральный	20-40
Метоклопрамид	пероральный, в/м, в/в	5-20
Атропин	в/м, в/в	0,3-0,6
Гликопирролат	в/м, в/в	0,1-0,3
Скополамин	в/м, в/в	0,3-0,6
Анатциды	пероральный	10-30 мл

Нет лучшего препарата или комбинации препаратов. Выбор определяется традицией, предшествующим опытом анестезиолога. Выбор времени так же важен, как и выбор препарата. В идеале выбор препаратов основывается на целях премедикации в балансе с нежелательными эффектами препаратов. Некоторым больным не нужны (пожилые) или не показаны (угнетение сознания, в/черепная патология, тяжелые легочные заболевания, гиповолемия) депрессанты в премедикации.

Седатики.

Бенздиазепины действуют на специфические ГАМК-рецепторы мозга, вызывая анксиолитический эффект в дозах, не вызывающих избыточной седации, угнетения вентиляции или нежелательных кардиальных эффектов.

• Диазепам. Пиковый эффект ч/з 30-60 мин после перорального введения. Т.к. он нерастворим в воде, он растворяется в органических растворителях и при в/м или в/в инъекции может вызвать боль.

• Лоразепам вызывает значительную амнезию, но седация и пролонгированный характер действия исключили его из использования при коротких операциях и амбулаторной хирургии. Пиковый эффект после орального приема может не возникать 2-4 часа.

• Мидазолам. После в/м введения начало эффекта через 10-15 мин, пиковый эффект возникает через 30-60 мин, и обычно продолжительность действия короткая. В отличие от диазепама, в/м или в/в введение безболезненно.

Барбитураты из-за длительного действия и незначительности вызываемой ими амнезии м.б. заменены бенздиазепинами.

Бутирофеноны, такие как дроперидол, дают хороший антиэметический эффект, но могут вызвать дисфорию.

Опиоиды используются для премедикации при необходимости аналгезии, или перед региональной анестезией или при боли вследствие хирургического заболевания. Часто используется комбинация опиоидов, бенздиазепинов и атропина для премедикации у больных, испытывающих страх. Опиоиды оказывают много побочных эффектов:

• Угнетение вентиляции

• Тошнота и рвота

• Ортостатическая гипотензия

• Задержка эвакуации из желудка

• Зуд

• Спазм сфинктера Одди

Морфин - пиковый эффект через 45-90 мин после в/м инъекции. Включение его в премедикацию снижает вероятность того, что нежелательное повышение ЧСС будет напрямую связано с хирургической стимуляцией.

Желудочный рН и объем.

Установлено, что 40-80% больных, поступающих на плановую хирургию могут иметь риск аспирационного пневмонита из-за наличия объема желудочного сока > 25 мл и рН<2,5. Поэтому полезна профилактика по снижению вероятности пневмонита. Для снижения объема и повышения рН м.б. использованы Н2-блокаторы, холиноблокаторы и антациды.

Холиноблокаторы мало повышают рН, расслабляют нижнепищеводный сфинктер, повышая риск рефлюкса.

Н2-блокаторы повышают рН, блокируя гистамин-индуцированную секрецию желудочного сока с высоким содержанием ионов Н. На объем сока не влияют.

• Циметидин. Оральное назначение за 1-1,5 часа до операции повышает рН> 2,5 у 80% больных. Проходит ч/з плаценту, но не влияет на плод.Он блокирует оксидазные с/с и снижает печеночный кровоток, что может увеличить Т1/2 некоторых лекарств.

• Ранитидин - действие сильнее и длительнее.

Антациды, назначенные за 15-30 мин до операции, повышает рН>2,5 практически у всех пациентов. В отличие от Н2-рецепторов, они повышают рН уже находящегося в желудке сока. Эффективность зависит от движений пациента (перемешивание антацидов с соком).

Гастрокинетические препараты снижают объем сока, т.к. расслабляют пилорический сфинктер и усиливают моторику желудка. Тонус нижнепищеводного сфинктера повышается. рН не меняется. Особенно полезны они у больных с задержкой эвакуации из желудка.

Факторы задержки эвакуации желудочного содержимого:

• Опиоиды

• Травма

• Беременность

• Боль

• Ожирение

• Беспокойство

• Диабет

Метоклопрамид, назначенный орально, начинает действовать через 30-60 мин, а в/в - через 3-5 мин. Он не гарантирует пустого желудка. Наилучший эффект - в комбинации или при предварительном назначении холиноблокаторов опиоидов, антацидов. Комбинация метоклопрамида и Н2-блокаторов - наиболее подходит для снижения объема и повышения рН желудочного сока.

Оральный прием жидкости. Прием 150 мл воды вместе с оральной премедикацией перед индукцией не повышает объема желудочного содержимого, и даже стимулирует эвакуацию содержимого. Поэтому запрет приема небольшого обема жидкости нелогичен. Эта рекомендация не касается плотной пищи и пациентов с риском плотного желудка.

Антиэметики.

Некоторые пациенты и типы операций нуждаются в назначении антиэметиков

Дроперидол в малых дозах(10-15 мкг/кг) в/в за 5 мин до конца операции может снизить частоту п/операционной тошноты и рвоты. Седация может усилиться этой дозой.

Метоклопрамид в/в перед окончанием операции

Холиноблокаторы.

Рутинное включение их в премедикацию не обязательно, а д.б. индивидуальным на основе потребностей больного и фармакологии холиноблокаторов. Показания для холиноблокаторов:

• Антисаливационный эффект полезен для снижения секреции дыхательных путей, операцией в полости рта и бронхоскопией. При региональной анестезии этот эффект не требуется.

• Седация и амнезия: показан скополамин, особенно в комбинации с морфином. У пожилых доза д.б. снижена.

• Ваголитический эффект: профилактика брадикардии в/м дозой атропина ненадежна. Многие врачи предпочитают атропин или гликопирролат в/в перед индукцией.

• Побочные эффекты:

• Токсичность для ЦНС характеризуется ухудшением, возбуждением в п/операционном периоде, особенно у пожилых после скополамина, реже после атропина. Гликопирролат плохо проходит через ГЭБ и нетоксичен для ЦНС.

• Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера теоретически должно повысить риск рефлюкса. Клинически незначимо.

• Мидриаз и циклоплегия. ХБ могут повысить внутриглазное давление у б-х с глаукомой, но в премедикационных дозах это маловероятно. Пациент должен продолжать получать миотические капли.

• Повышение физиологического мертвого пространства за счет расслабления бронхов м.б. лечебным эффектом у больных с астмой.

• Сухость слизистых.

• Нарушения потоотделения: потовые железы иннервируются холинэргическими нервами симпатической нервной с/с. Это соображение следует учесть у больных с лихорадкой, особенно у детей.

• тахикардия: редко бывает после в/м введения. М.б. даже транзиторное снижение ЧСС за счет периферического стимулирующего эффекта ХБ.

Истощение симпатической нервной с/с и снижение анестетических потребностей.

Клофелин- центральный a2-агонист, истощающий ответ АД и ЧСС на стимуляцию повреждением и снижает на 40% потребность в ингаляционных или в/в анестетиках при назначении орально в премедикации 5 мкг/кг. Опыт еще мал, чтобы рекомендовать его как компонент рутинной премедикации.

Профилактика аллергии.

При риске аллергии м.б. назначены Н1 и Н2-блокаторы + глюкокортикоиды в премедикации.

Отличия премедикации у детей.

Отличия предоперационной подготовки детей от взрослых:

• Психологическая подготовка.

• Чаще используется оральная подготовка.

• Чаще используются ХБ для ваголитического эффекта

• Различия в фармакологической подготовке:

• Оральное назначение предпочтительнее в/мышечного. М.б. использован “коктейль”, содержащий опиоиды, седативные-снотворные и ХБ.

• Легкое возникновение рефлексов при манипуляциях на дыхательных путях - причина, по которой многие анестезиологи назначают атропин в/м или в/в перед индукцией.

Премедикация в амбулаторной хирургии

Фармакологическая премедикация - спорна, т.к. задерживает пробуждение и действие др. лекарственных препаратов. Использование в/в мепиридина, орально диазепама или в/в фентанила не задерживает пробуждение у амбулаторных пациентов. Дроперидол или церукал может снизить частоту п/операционной тошноты и рвоты, являющиеся наиболее частой причиной задержки выписки пациента. Ценность антацидов и гастрокинетических препаратов сомнительна.