Новгородский Государственный Университет
имени Ярослава Мудрого
Институт Медицинского Образования
Кафедра микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней.
Дежурная история болезни
по дисциплине инфекционные болезни.
Специальность инфекционные болезни
Шифр 14.00.10
Выполнил: студент V курса
Факультет: лечебное дело
Группа: 3322 (3)
Проверил: д.м.н. профессор
Оценка___________
Подпись___________
г. Великий Новгород
2007 г.
Запись дежурного врача при приеме.
22.02.05 в 9 : 20 больного принял врач
t = 37.0 оС День болезни: 4-й
АД = 110/70 мм.рт.ст. День температуры: 4-й
Ps = 90 уд/мин День желтухи: 2-й
ЧДД = 19 в минуту
I. Жалобы
На слабость, тяжесть в эпигастральной области после еды, тошноту, снижение аппетита, обесцвеченный стул, темную мочу, желтушность склер и кожи, головную боль, лихорадку.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 19.02.2005, когда появилась тяжесть в эпигастральной области, тошнота после еды, снижение аппетита, температура 37.8 оС, слабость.
К вечеру следующего дня самочувствие ухудшились: появились рвота съеденной пищей 1-2 раза, головная боль, озноб, температура 38.4 оС,. По-прежнему беспокоили тяжесть и боль в эпигастральной области, усиливающиеся после еды,
21.02.05 появились желтушность склер, кожи, темная моча. Температура тела снизилась до 37.0 оС, сохранялась рвота 1-2 раза.
22.02.05 была вызвана скорая помощь, больная госпитализирована с подозрением на вирусный гепатит.
Эпидемиологический анамнез.
Проживает в частном доме общей площадью 56 кв.м с родителями, мужем и дочерью 2 мес. Контакты с инфекционными больными за последние 6 месяцев отрицает. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Домашних животных нет. Укусов животных, клещей, порезов, царапин, открытых травм не было. Питается приготовленной дома пищей. Пьет колодезную воду, часто не кипяченую. За пределы Новгородской области за последние 6 месяцев не выезжала. С 22 по 30 ноября находилась в роддоме, где проводились парентеральные вмешательства во время родов. Последний раз лечилась у стоматолога в июне 2004 года.
Anamnesis vitae:
Родилась в 1982 году, 27 января, в Батецком районе. Проживает с родителями, мужем и дочерью 2 мес. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживают в частном доме, общей площадью 56 м2. Питание полноценное, регулярное.
Перенесенные заболевания: простудные 1 раз в год, ветряная оспа в 4 года, краснуха в 6 лет. Гепатита, венерических заболеваний, туберкулеза в прошлом не было. Наследственный анамнез не отягощён.
Беременность первая (в 2004 году), роды срочные, 23.11.04. В настоящий момент находится в декретном отпуске. В данный момент ребенок находится на искусственном вскармливании.
Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было.
Status praesent.
Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Адинамичная, вялая. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу, нормостенической конституции. Рост 160 см, вес 53 кг.
Кожные покровы бледно-желтушные, гладкие, сухие, умеренной плотности, тургор несколько снижен, целостность их не нарушена, пигментаций и высыпаний нет.
Температура тела 37,0 оС, кисти и стопы холодные на ощупь.
Видимые слизистые желтушные. Зев умеренно гиперимирован.
Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, однородной консистенции. Левая молочная железа умеренно напряжена, умеренно болезненна при пальпации, кожа над ней бледно-желтоватая.
Поднижнечелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система достаточно развита, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы внешне не изменены, конфигурация позвоночника правильная. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Грудной тип дыхания, частота дыхательных движений 19 в минуту, дыхание ритмичное. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет.
Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД = 110/70 мм рт.ст.
Пищеварительная система.
Язык влажный, умеренно обложен желтоватым налетом. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.
Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не вздут.
Печень по краю реберной дуги. Край ее ровный, гладкий, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются в положении стоя и лежа. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система и органы чувств.
Ригидности шейно-затылочных мышц нет. Симптом Кернига, верхний симптом Брудзинского отрицательные. Болезненности при движении глазных яблок нет. Свет, звуки не раздражают.
Предварительный диагноз:
Вирусный гепатит неустановлен6ной этиологии, желтушная форма, острое течение, средней степени тяжести можно поставить на основании:
- жалоб больного на желтушность склер и кожных покровов, темную мочу, обесцвеченный стул, лихорадку, тяжесть в эпигастральной области после еды, тошноту, снижение аппетита, головную боль; слабость
- анамнеза заболевания – острое начало, продромальный период с катаральными явлениями, лихорадкой с плавным переходом в желтушный период;
- эпиданамнеза – парентеральные вмешательства в роддоме во время родов, употребление некипяченой воды из колодца;
- объективных данных – состояние средней тяжести, желтушность склер, кожных покровов и слизистых, обложенность языка, увеличение печени, умеренная болезненность ее при пальпации, ахолия кала, темная моча.
Основные синдромы:
-
диспептический синдром: нарушение аппетита, тошнота, рвота после еды.
-
интоксикационный: общая слабость, головная боль, повышение температуры тела до 38.8 градуса Цельсия.
-
желтушный синдром –желтушная окраска кожи, склер, слизистых, холеурия, ахолия кала.