Кровотечение: общие положения

1. Понятие о кровотечении. Классификация кро­вотечений

Кровотечение (haemorrhagia) — истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целости или про­ницаемости.

По происхождению кровотечения делят на:

• травматические, вызванные механическим повреж­дением сосудистой стенки (в том числе при хирурги­ческой операции);

• нетравматические, связанные с патологическими изменениями сосудистой стенки, наличием новообра­зований, воспалительных процессов, поражением то­низирующим излучением.

По механизму возникновения — на кровотечения от разрыва, от разъедания, арразионного, от просачивания и т. д. По виду кровоточащего сосуда кровотечения де­лят на артериальные, артериовенозные (смешанные), ве­нозные, капиллярные; капиллярные из паренхиматоз­ных органов называют паренхиматозными. По месту кровоизлияния различают кровотечения наружные, при которых кровь через рану вытекает во внешнюю среду; внутренние — в полость тела или в полый орган; внут­ритканевые (интерстициальные), при которых кровь скапливается в межтканевых пространствах, образуя ге­матому, либо пропитывая ткани, называются кровоиз­лиянием.

Травматические наружные кровотечения по времени делят на первичные, вторичные и повторные.

Первичные кровотечения появляются тотчас после ранения, вторичные ранние кровотечения возникают при дальнейшем течении раневого процесса и выпадении тромба.

Вторичные поздние кровотечения развиваются в ре­зультате расплавления тромба или кровеносного сосуда.

2. Кровотечение, как один из признаков раны

Рана характеризуется 3-я основными признаками:

• болью;

• зиянием краев;

• кровотечением.

Кровь, излившаяся в ткани и полости, является хоро­шей питательной средой для развития микрофлоры с последующим нагноением и ухудшением общего состоя­ния больного. После рассасывания кровоизлияния обра­зуется большое количество спаек.

Массивные артериальные кровотечения, вовремя не остановленные, могут закончиться неблагополучно.

Диагностика кровотечений

1. Признаки наружного кровотечения

Диагностика имеет целью не только установление на­личия и места кровотечения, но и определение его проис­хождения.

При наружных кровотечениях исследуют состояние крупных кровеносных сосудов, обращают внимание на цвет изливающейся крови: алый при артериальном; тем­но-вишневый — при венозном кровотечении. Фонтани­рование пульсирующей струей указывает на артериаль­ное кровотечение. При кровотечении из крупных вен вер­хней половины туловища кровь может вытекать преры­вистой струей, синхронно дыханию. При капиллярном кровотечении кровь вытекает равномерно со всей повер­хности раны.

2. Признаки внутреннего кровотечения

При внутренних кровотечениях диагностика более сложна. Пенистая алая кровь бывает при легочном кро­вотечении, рвота «кофейной гущей» — при желудочном и дуоденальном кровотечении; дегтеобразный стул — при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного

тракта. В некоторых случаях для установки диагноза прибегают к рентгенологическому, эндоскопическому исследованиям или селективной ангиографии.

Кровотечение в замкнутую полость тела распознается по признакам кровопотери и картине острого малокро­вия — бледности, слабому пульсу, жажде, сонливости, потемнению в глазах, обмороку, понижению артериаль­ного давления. Если это кровотечение в брюшную по­лость — есть признаки раздражения брюшины, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный; кишечные шумы исчезают; притупление в отлогих местах живота; у женщин выпячивание заднего свода влагалища.

Профилактикой вторичных кровотечений является раннее проведение первичной хирургической обработки ран и борьба с раневой инфекцией. Производится иммо­билизация поврежденной конечности, назначаются ан­тибиотики и сульфаниламиды.

Местные признаки кровотечений. При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) происходит сдав-ление легкого на стороне повреждения. Появляется одыш­ка, ограничиваются дыхательные экскурсии грудной клет­ки, появляется тупость в ней при перкуссии, ослабляет­ся голосовое дрожание, ослабляются дыхательные шумы на стороне скопления крови. Обычно прибегают к пунк­ции плевральной полости и обнаруживают кровь.

Скопление крови в полости перикарда (гемоперикар-диум) дает картину резкого расширения границ сердеч­ной тупости в форме треугольника, как при выпотном перикардите. Появляются признаки тампонады сердца (снижение деятельности сердца, выраженный цианоз, повышение венозного давления и др.).

При кровотечении в сустав увеличивается его объем, появляется резкая болезненность при пальпации и на­грузках, определяется симптом флюктуации и баллоти­рования надколенника. Пункция полости сустава полу­чает кровь.

Состояние внутритканевой гематомы связано с коли­чеством излившейся в ткани крови. Важно определить сообщение гематомы с просветом поврежденного сосуда. При выраженных гематомах наблюдаются явления ост­рой анемии. К местным симптомам относятся нарастаю­щая припухлость, исчезновение пульса дистальнее гема­томы. Кожа бледная, цианотичная, холодная на ощупь. Больные жалуются на сильные распирающие боли. В от­дельных наблюдениях, когда гематома сообщается с круп­ным сосудом, отмечается ее пульсация. Иногда гематомы сдавливают близко проходящие артерии. Это может при­вести к ишемической гангрене конечностей.

Для профилактики поздних вторичных кровотечений перевязку сосудов производят не в ране, где может развить­ся воспалительный процесс, а на протяжении, выше раны.

Если у больного кровь не свертывается (гемофилия) или свертываемость ее понижена (холемия), то кровотечение самостоятельно практически остановиться не может.