Ультразвуковое исследование

(начиная с 12 – 16 недель беременности)

Сердечные тоны плода определяются ультразвуковым методом с ранних сроков (8—10 недель беременности).

МЕТОДЫ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА.

При пальпации определяются части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери.

Положение, позицию, вид, предлежание, вставление полода определяют наружным акушерским исследованием по Леопольду, применяют четыре приема.

1. Членорасположение плода — отношение его конечностей и головки к туловищу.

2. Положение плода — отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

а) Продольное положение — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают

б) Поперечное положение — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом.

в) Косое положение — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

3. Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.

При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой.

4. Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, то говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде позиции.

5.Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое.

5. Предлежащей частью называется та часть плода, которая ближе ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз может быть обращен:

• затылок (затылочное предлежание),

• темя (переднеголовное предлежание),

• лоб (лобное предлежание).

• личико плода (лицевое предлежание).

Типическим пред лежанием является затылочное (сгибательный тип); оно встречается в 95% всех продольных положений.

При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания (разгибательный тип) - встреча­ется в 1% всех продольных предлежаний.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

7. Вставление головки — отношение стреловидного шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию).

Различают синклитические и асинклитические вставления головки. При синклитическом вставлении стреловидный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асинклитическое вставление характери­зуется тем, что стреловидный шов располагается ближе к промонторию или симфизу. Если стреловидный шов ближе к промонторию, говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость), если стреловидный шов ближе к симфизу — о заднем асинклитизме (вставляется задняя теменная кость). Синклитическое вставление головки является нормальным.

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Выслушивание сердцебиения плода беременной и роженицы производит­ся акушерским стетоскопом с 18—19 недель. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке плода.

Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторя­ющихся в среднем 130—140 раз в минуту (норма от 120 до 160 ударов в мин.).

ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗА.

Исследование таза производят как при беременности, так и в родах с помощью тазомера, по определенной методике.

ВНУТРЕННЕЕ (влагалищное) ИССЛЕДОВАНИЕ.

1. Влагалищное исследова­ние производится при тщатель­ном выполнении всех правил асептики и антисептики;

2. У беременных влагалищ­ное исследование производится лишь у тех женщин, которые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей.

3. У рожениц влагалищное исследование производится при поступлении в родовспомогательное учреждение и после отхождения околоплодных вод, в дальнейшем по показаниям.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (СПЕЦИАЛЬНЫЕ) МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Ультразвуковое сканирование (УЗИ).

С помощью ультразвука определяют:

1. положение плода;

2. членорасположение плода;

3. предлежание плода;

4. размеры плода;

5. срок беременности;

6. особенно­сти развития плода (гипотрофия, гидро- и микроцефалия и др.);

7. распознаются место прикрепления плаценты;

8. наличие млогоплодной беременности, многоводия и другие особенности развития беременности.

Электрокардиография

Этот метод позволяет регистрировать сердеч­ную деятельность плода с 14—16 недель. При помощи электрокардиографии удается распознавание двойни, предлежания и др.

Фонокардиография — метод регистрации звуковых явлений, вызван­ных деятельностью сердца плода. Этот метод позволяет уточнить частоту сердцебиений (норма, учащение, урежение), ритм (нормальный, аритмия), звучность и др., что позволяет своевременно распознать гипоксию плода и другие патологические отклонения.

Кардиотокография – метод синхронной записи сердечных тонов полода и сокращений матки.

Амниоскопия — метод осмотра оболочек и околоплодных вод, которые видны через неповрежденные оболочки. По изменению окрашивания и степени прозрачности вод (зеленоватые, желтые, мутные) косвенно судят о начина­ющейся асфиксии, гемолитической болезни плода и других осложнениях.

Амниоцентез — прокол оболочек плодного пузыря для извлечения вод и их исследования (подозрение на тяжелую форму гемолитической болезни, заболевания генетической природы и другие осложнения).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ.

Беременность у женщин в среднем продолжается 280 дней, т. е. 40 нед, или 10 акушерских месяцев от первого дня последней менструации.

Увеличение срока беременности свыше 280 дней это - переношенная, или пролонгированная, беременность, запоздалые роды).

Вычисление срока беременности по формуле НЕГЕЛЕ:

1. Для вычисления срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т. е. 10 акушерских или 9 календарных месяцев и 7 дней.

2. От даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавля­ют 7 дней.

Вычисление срока беременности по шевелению плода:

1. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев (20 недель) у первобере­менных.

2. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев и 2 недели (22 недели) у повторнобеременных и получают предполагаемый срок родов.

Определение срока дородового отпуска

Производится на основании учета всех данных анамнеза и объективного исследования. Учитываются срок последней менструации и первого шевеления плода, а также данные исследова­ния при первой явке беременной к акушерке. Дородовый отпуск предоставляется с 30 недель беременности, при многоплодной беременности с 28 недель.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности.

• В конце I акушерского месяца (4 нед) матка достигает размеров куриного яйца.

• В конце II акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки соответствует размерам гусиного яйца.

• В конце III акушерского месяца беременности (12 нед) матка достигает размеров головки новорожденного, дно матки располагается на уровне лона;

• В конце IV акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза).

• В конце V акушерского месяца (20 нед) дно матки на два поперечных, пальца ниже пупка.

• В конце VI акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка.

• В конце VII акушерского месяца (28 нед) дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка.

• В конце VIII акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком.

• В конце IX акушерского месяца (36 нед) дно поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг.

• В конце X акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце VIII месяца, т. е. до середины расе между пупком и мечевидным отростком.

ГЕСТОЗЫ.

К гестозам относят ряд патологических состояний, которые возникают при

беременности, осложняют ее течение и исчезают после ее окончания.

Гестозы разделяют на две большие группы:

• Ранние, возникают обычно в 4 - 12 недель беременности;

• Поздние, возникают в последние 2-3 месяца беременности.

Этилогия.

Современные исследования позволяют считать, что основным этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности.

Существуют ряд теорий возникновения гестоза:

• иммунологическая теория;

• гормональная теория;

• почечная теория;

• плодовая теория;

• постуральная теория (прямохождение) и т. д.

Патогенез возникновения гестоза.

Первое звено:

Сужение (спазм) сосудов, которое приводит к нарушению адаптационных процессов при беременности.

Второе звено:

Сужение (спазм) сосудов приводит к нарушению проницаемости сосудов, выхода жидкости в ткани, потере электролитов.

Третье звено:

Нарушение микроциркуляции в тканях и органах.

Четвертое звено:

Нарушение микроциркуляции в свою очередь приводит к нарушению функции жизненно важных органов (сердца, почек, ЦНС, надпочечников).

Пятое звено:

Нарушение функции жизненно важных органов приводит к еще большим нарушениям, создается ''патологический круг'', присоединяются нарушения свертывающей системы крови, в тяжелых случаях развивается ДВС – синдром, афиброгенемия.

РАННИЕ ГЕСТОЗЫ.

• Часто встречающиеся формы: рвота беременных, чрезмерная рвота, птиализм;

• Редко встречающиеся формы: дерматоз беременных, бронхиальная астма беременных, гепатоз беременных.

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Различают следующие степени тяжести:

• легкая рвота;

• умеренная (средней тяжести);

• чрезмерная рвота (тяжелая форма).

Легкая рвота - повторяется несколько раз (2-4) в день, после еды. Общее состояние не нарушается. Лечение амбулаторное, или в условиях дневного стационара.

Умеренная рвота - возникает независимо от приема пищи, до 10 раз в день. Беременная худеет. Температура до 37.5 С, пульс до 100 уд. в минуту. Кожа суховатая, слабость. Диурез понижается. Лечение в условиях стационара.

Чрезмерная рвота. Повторятся до 20 и более раз в сутки. Состояние тяжелое, адинамия, резкое отвращение к пище. Характерно истощение, кожа сухая, язык густо обложен, изо рта отмечается запах ацетона. Живот болезненный. Температура тела повышаться до 38 С и выше. Пульс - 120 и более уд. в минуту и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче ацетон, белок и цилиндры. В крови нарастает содержание остаточного азота. Возможен смертельный исход. Лечение в условиях стационара.

ДИАГНОСТИКА.

• Оценка общего состояния: жалобы, АД, пульс, сухость кожи…

• Клинический анализ крови: повышение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, СОЭ.

• Биохимический анализ крови: изменение содержания общего белка, фибриногена. Тромбоцитов. Ферментов печени.

• Анализ мочи: увеличение удельного веса, креатинина, мочевины, уменьшается суточный диурез.

• нарушение ЭКГ.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Необходимо создать условия полного эмоционального и физического покоя. С успехом применяется психотерапия, иглоукалывание. Седативная терапия: натрия бромид, кофеин.

• Из противорвотных препаратов назначают нейролептики: 1мл 0,25% р–ра Дроперидола в/в или в/м, затем следует ввести 2 мл 0,5% р-ра Седуксена в/м. С целью снятия рвоты вводят 2 мл Церукала в/м.

• Проводят борьбу с голоданием и дегидратацией. Больной дают разнообразную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. Если пища не усваивается, назначают капельное введение в/в 500 мл 5% глюкозы с 6 ЕД инсулина. Вводят питательные клизмы.

• Для устранения метаболического ацидоза рекомендуется вводить 100-150 мл 4% р-ра Натрия гидрокарбонат в/в или в клизме.

• При значительном истощении переливание крови и плазмы.

• Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии в/в вводится 10 мл 2,4 % р-ра Эуфеллина.

• Проводится симптоматическая терапия. После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее лечение.

ПТИАЛИЗМ (слюнотечение).

Наблюдаться как при рвоте беременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может достигать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ. Беременная худеет, нарушается сон.

Лечение аналогично таковому при рвоте. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином.

Показания для прерывания беременности:

• тяжелое общее состояние;

• неэффективность лечения 6 – 12 часов;

• развитие острой жировой дистрофии печени;

• развитие ОПН.

Так как ранние гестозы беременности чаще всего развиваются в ближайшие 6-12 недель беременности, то способ прерывания беременности медицинский аборт.

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ.

Классификация Сидоровой И.С.

Классификация ПГ по клинической форме: чистый и сочетанный.

Классификация ПГ по степени тяжести.

• Легкий (начавшийся, длительность течения 1-2 недели);

• Средней тяжести (развившийся, длительность течения 3-4 недели);

• Тяжелый (прогрессирующий, длительность течения более 4 недель);

• Преэклампсия (наличие неврологической симптоматики);

• Эклампсия: судорожная (печеночная, почечная), бессудорожная (экламптическая кома).

ПРЕГЕСТОЗ.

Диагностика прегестоза:

• Патологическая прибавка в весе (более 350 гр. за неделю);

• Повышение диастолического давления более 90 мм.рт.ст;

• Ассиметрия АД на двух руках более 10 мм.рт.ст;

• Функциональные пробы с поворотом (после поворота измерить АД, повышение более, чем на 20 мм.рт.ст.);

• Симптом кольца.

Лечение амбулаторное, или в условиях дневного стационара.

ГЕСТАЦИОННАЯ ГИПЕРТОНИЯ.

Это повышение АД при беременности без белка в моче, нет отеков. Критерием диагностики артериальной гипертонии является определение повышенного диастолического давления (ДАД 90 мм. рт. ст.и выше) и систолического давления (САД выше 140 мм рт ст.)

ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ.

• 1 степень - появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней;

• 2 степень - отекают бедра, наружные половые органы, живот.

• 3 степень (анасарка) - общая отечность.

При отеках беременных АД нормальное, белок в моче отсутствует.

НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ – ОПГ ГЕСТОЗ.

Характерна триада: отеки, повышение АД, протеинурия.

• Первая степень характеризуется небольшими отеками, умеренной гипертензией (систоличское АД не выше 150 мм. Hg) и наличием белка в моче до 1 г/л.

• Вторая степень тяжести: выраженные отеки, АД повышается на 40 % от исходных цифр (систолическое АД до 170 мм. Hg), белок в моче до 2-3 г/л.

• Третья степень: резко выраженные отеки, АД повышается более 170 мм. Hg, выраженная протеинурия (свыше 3 г/л), цилиндрурия и олигоурия.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ.

На фоне Нефропатии присоединяются признаки: головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, пелена перед глазами, мелькание мушек, боли в эпигастрии.

ЭКЛАМПСИЯ.

Самый яркий симптом – судороги. Серию приступов эклампсии расценивают как эклампсический статус, возможно развитие эклампсической комы.

Особая форма эклампсии — бессудорожная, когда беременная с гестозом без единого припадка впадает в бессозна­тельное состояние.

Продолжительность припадока продолжается 1-2 мин и слагается из последовательных периодов.

1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз. Длится 20-30 сек.

2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается, цианоз лица. Длится 20-30 сек.

3. Период клонических судорог. Бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища, конечностей. Продолжительность 20-30сек.

4. Период разрешения припадка. Больная некоторое время находится в коматозном состоянии. Сознание возвращается постепенно, о случившемся ничего не помнит. Этот период может длиться несколько часов.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ.

1. Уложить беременную (родильницу) на бок (желательно пра­вый), запрокинуть голову назад;

2. Во избежание прикуса языка ввести роторасширитель, при его отсутствии ручку столовой ложки, обмотанную марлей;

3. Захватить язык языкодержателем, или прошить его толстой кетгутовой или шелковой нитью;

4. Удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды. Произвести ингаляцию кисло­рода и воздуха через маску аппарата КИ—ЗМ или АН—8М. При выра­женной острой дыхательной недостаточности необходима интубация, ИВЛ.

Для проведения ИВЛ вызывают бригаду РХБ.

После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептоанальгезии.

После купирования приступа судорог необходимо начать лечение - гестоза.

Принципы лечения эклапсии по Строганову:

• Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражителей (лечебно-охранительный режим).

• Купирование припадков

• Ускоренное, но не форсированное родоразрешение.

• Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов (кровопускание в настоящее время не применяют).

ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА:

Оказание неотложной помощи беременным с гестозом тяжелой степени необходимо начинать на догоспитальном этапе (дома, в женской консультации, в машине СМП) до момента передачи врачу стационара.

Транспортировка в положении лежа с приподнятым головным концом, в специализированной машине.

• нейролептанальгезия, в/в или в/м начать введение 2 мл 0,5% раствора Седуксена и 2-4 мл 0,25% раствора Дроперидола (под кон­тролем АД!).

• Внутривенное капельное введение от 24 мл до 30 мл 25% раствора Магния сульфата, что соответствует 6-7,5 г сухого вещества, разведенного в 200 мл изотонического раствора на­трия хлорида, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, а затем 15—30 капель в мин под контролем АД, частоты дыхания и выраженности коленных рефлексов.

В любом варианте дата и время введения Магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе!

• С целью профилактики гипоксии плода вводят 3 мл 5% раствора Аскорбиновой кислоты в 20 мл 40% раствора Глюкозы.

• Инфузионная терапия. С этой целью внутривенно капельно целе­сообразно введение 6% р-ра Стабизола, Рефортана и др. ГЭК.

• Объем инфузионной терапии при гестозе тяжелой степени, преэклампсии, эклампсии не должен превышать 600—800 мл (при сохраненном диурезе!).

• В конце инфузии внутривенно струйно вводят

10 мл 2,4% ра­створа Эуфиллина.

• При выраженной тахикардии применяют сердечные гликозиды: 0,5—1 мл 0.05% раствора Строфантина или 0,5—1 мл 0,06% ра­створа Корглюкона внутривенно в 10 мл изотонического раствора На­трия хлорида.

• У беремен­ных с гестозом тяжелой степени применяют диуретические препара­ты. На фоне инфузионной терапии вводят Лазикс в дозе 20—40—60— 80 мг в зависимости от нарушений водно-солевого обмена и симпто­мов отека мозга.

Лечение гестоза проводят на фоне обязательной аппаратной ингаляции кислородно-воздушной смеси.

Родоразрешение при поздних гестозах проводят бережно, через естественные половые пути, или путем кесарева сечения.

ПОКАЗАНИЕ К ДОСРОЧНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ.

• При гестозе легкой степени в течение 12-14 суток

• При гестозе средней степени в течение 7 суток

• При гестозе тяжелой степени в течение 1-2 суток

• При преэклампсии в течение 2-4 часов

Реабилитация женщин, перенесших гестоз проводят в течение года.

Лечение гестоза продолжают в послеродовом периоде.

Кроме почечных форм гестозов существуют осложнения беремен­ности, связанные с поражением печени - НЕLLP синдром.

БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕLLР-СИНДРОМ.

Заболевание встречается после 35 недель беременности

• Н — гемолиз эритроцитов и развитие гемолитической анемии;

• ЕL — повышение концентрации ферментов печени, дистрофия печеноч­ных клеток, что сопровождаются растяжением капсулы печени и появле­нием резких болей в правом подреберье и эпигастрии; может привести к разрыву печени;

• LР — развитие тромбоцитопении; гемолиз эритроцитов, развитием ДВС – синдрома.

Признаками НLLР- синдрома служат:

• жалобы беременных на головную боль, тошноту, рвоту с при­месью крови, боли в животе;

• желтуха, кровоизлияния на коже и слизистых:

• нарастает адинамия, спутанность сознания, возможны судороги.

Лечение - срочное родоразрешение (кесарево сечение или самопроизвольные роды).

Заболевание характеризуется высокой материнской (75%) и перинатальной (80%) смертностью.