Оптимальная интенсивность терапии пероральными антикоагулянтами

№ пп	Показания	INR	ПТИ %	Quicle %
	Послеоперационная профилактика венозного тромбоза.	2-3	50-33	35-23
	Постинфарктная профилактика венозного тромбоза.	2-3	50-33	35-23
	Профилактика системных тромбоэмболий.	2-3	50-33	35-23
	Лечение флеботромбоза и легочной тромбоэмболии.	2-3	50-33	35-23
	Преходящее нарушение мозгового кровообращения.	2-3	50-33	35-23
	Мерцание предсердий.	2-3	50-33	35-23
	Заболевания сердца с повреждением клапанов.	2-3	50-33	35-23
	Биологические протезы клапанов сердца.	2-3	50-33	35-23
	Механические протезы клапанов сердца.	3-4.5	33-22	23-15
	Рецидивирующие системные тромбоэмболии.	3-4.5	33-22	23-15

При необходимости быстрого достижения антикоагулянтного эффекта одновременно назначают гепарин и несколько большую дозу непрямого антикоагулянта. В этом случае необходим мониторинг гепаринотерапии по АЧТВ и ежедневный мониторинг терапии пероральными антикоагулянтами по ПТВ. При достижении необходимого терапевтического уровня значений ПТВ переходят на поддерживающую дозу препарата. Гепарин отменяют тогда, когда поддерживающая доза непрямого антикоагулянта не менее 2-х дней подряд обеспечивает необходимый уровень гипокоагуляции.

Тромбоцитопатии

Качественные нарушения функции тромбоцитов, имеющие клиническое значе-ниe, могут быть врожденными или приобретенными в результате воздействия лекарственных средств или вследствие системного заболевания. Тем не менее, тромбоцитарная дисфункция per se обычно не связана с тяжелым спонтанным геморрагическим диатезом. Сильное кровотечение возникает у таких больных почти исключительно в связи с хирургическим вмешательством, травмой, экстракцией зуба и другими видами гемостатического стресса. У больных с качественной тромбоцитарной дисфункцией легко возникают синяки и периодические кровотечения из слизистой (например, носовые кровотечения, кровоточивость десен при чистке зубов, скрытое желудочно-кишечное кровотечение). Гемартрозы и глубокие кровоизлияния в мягкие ткани характерны для тяжелой недостаточности одного из гуморальных факторов свертывания и обычно не связаны с тромбоцитами. Качественную тромбоцитарную дисфункцию следует подозревать на основании подтверждающих данных анамнеза, патологического изменения ВК при нормальных значениях АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени, а также нормальном количестве тромбоцитов. Измерение агрегационной способности тромбоцитов у таких больных обычно позволяет поставить специфический диагноз. При анамнезе, предполагающем дисфункцию, но нормальном ВК чрезмерное увеличение последнего после обычной дозы аспирина, введенного перорально (так называемый тест толерантности к аспирину), позволяет выявить пациентов, которым показано дальнейшее обследование с использованием агрегометрии. Если у больного увеличены ВК и АЧТВ, можно подозревать болезнь Виллебранда.

Болезнь Виллебранда — наиболее распространенное наследственное гемофилическое заболевание человека. В различных популяциях ее распространенность составляет от 1 % до 2 % и более. Поскольку патология вызвана недостаточностью или качественной аномалией белкового комплекса фактор Виллебранда-фактор VIII, то это по сути дефект гуморальной системы свертывания. Однако нормальная концентрация и функция ФВ имеет значение и для поддержания функции тромбоцитов. Таким образом, болезнь Виллебранда считается также нарушением тромбоцитарной функции. ФВ присутствует в плазме и субэндотелиальном экстрацеллюлярном матриксе и связывается специфически с гликопротеином тромбоцитарной мембраны ГП Ib и вторично с ГП IIb-IIIa. ФВ играет важную роль в начальной адгезии тромбоцитов к коллагену и другим белкам внеклеточного матрикса при повреждении субэндотелиальной поверхности. Болезнь Виллебранда может быть результатом двух разных молекулярных дефектов продукции ФВ: количественно низкого синтеза функционально нормального белка ФВ; 2) количественно нормального синтеза ФВ с нарушенной функцией. Эти два класса дефектов называются соответственно болезнь Виллебранда типа I и типа ПА. Частота первого составляет более 70 %, второго — 10-15 %. Функциональную недостаточность ФВ можно определить в лаборатории как ослабленную способность плазмы больного поддерживать ристоцетининдуцированную агрегацию тромбоцитов in vitro. Эта способность называется активностью кофактора ристоцетина и является обычно пониженной при болезни Виллебранда типа I и типа IIА. Третий (редкий) вариант заболевания — тип IIВ, характеризуется повышенным сродством дефектных ФВ-мультимеров с высокой молекулярной массой к ГП Ib, что приводит к специфической адсорбции этих мультимеров на тромбоцитарной мембране и в итоге – к недостаточности ФВ с высокой молекулярной массой в циркулирующей крови, а также, к тромбоцитопении, по-видимому, из-за внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. При этом редком варианте индуцированная ристоцетином агрегация тромбоцитов (при низкой дозе ристоцетина) парадоксально повышена.

Синдром Бернара-Сулье – редкое наследственное нарушение функции тробоцитов, характеризующееся дефектом мембранного комплекса ГП Ib. Так как ГП Ib является основным рецептором для фактора Виллебранда, у этих больных клиническая картина напоминает болезнь Виллебранда умеренной тяжести и обычно проявляется в младенческом или раннем детском возрасте. Функционально, как и при БВ, нарушается адгезия тромбоцитов к сосудистому субэндотелиальному матриксу. Хотя агрегация тромбоцитов под действием обычных агонистов нормальна, индуцированная ристоцетином агрегация существенно нарушена или вообще отсутствует и не корригируется добавлением нормального фактора Виллебранда. К другим характерным клиническим особенностям относится тромбоцитопения (от слабой до умеренной) и увеличение объема циркулирующих тромбоцитов. Склонность к кровотечению может быть достаточно выраженной и даже приводить к гибели отдельных больных, однако у других пациентов тяжесть заболевания со временем ослабевает.

Тромбастения Гланцмана. Это редкое врожденное качественное нарушение тромбоцитов, возникающее в результате отсутствия или дисфункции мембранного рецептора фибриногена и ГП IIb-IIIa. Как и синдром Бернара-Сулье, тромбастения Гланцмана обычно начинает проявляться в младенческом или раннем детском возрасте и характеризуется склонностью к внутрикожным кровоизлияниям, носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен и меноррагией. ВК отличается от нормы, как и все агрегационные пробы, за исключением ристоцетиновой. При этой серьезной дисфункции тромбоцитов нарушаются связывание фибриногена с мембраной клетки и в результате — "сшивание" тромбоцитов при участии фибриногена, что необходимо для их агрегации. У таких больных сохраняется только ристоцетининдуцированная агрегация, не зависимая от фибриногена и зависимая исключительно от остающихся в норме при этом заболевании фактора Виллебранда и мембранного ГП Ib.

Врождённые заболевания, обусловленные дефектами гранул тромбоцитов

Эти заболевания подразделяются на две группы: 1) с абсолютным дефицитом проагрегантных накопительных гранул (т. е. плотных гранул, содержащих АДФ, АТФ, кальций и серотонин); 2) с нормальным содержанием гранул, но нарушенной функцией гранулосекреторного механизма — так называемым аспириноподобным дефектом. В обоих случаях адгезия тромбоцитов и первичные волны агрегации in vitro с АДФ, адреналином и тромбином остаются в норме. Однако отсутствует или ослаблена вторичная волна агрегации из-за того, что тромбоциты не могут высвобождать адекватное количество эндогенного АДФ и других проагрегантных веществ. Кроме того, отсутствует или слабо выражена реакция in vitro на коллаген, поскольку для индуцируемой им агрегации также необходима активная секреция плотных гранул.

Врожденный дефицит плотных гранул может существовать как самостоятельное заболевание различной степени тяжести. Известен аутосомно-доминантный вариант семейного наследования этой патологии. Описаны случаи сцепленного аутосомно-доминантного наследования дефицита плотных гранул и альбинизма — синдром Германского-Пудлака. Так как гранулодефицитные тромбоциты не содержат гранулярного АДФ, диагностическим критерием может быть повышенное соотношение АТФ:АДФ в тромбоците.

Дефицит -гранул, или синдром серых тромбоцитов, клинически характеризуется умеренным геморрагическим диатезом, умеренной тромбоцитопенией (60 000-100 000/мкл) и увеличением размера циркулирующих тромбоцитов. Полагают, что нарушение возникает в результате дефекта "упаковки" продуктов синтеза развивающихся мегакариоцитов в зарождающиеся а-гранулы. Это положение подтверждается наблюдаемым повышением уровня циркулирующего тромбоглобулина и тромбоцитарного фактора 4, а также наличием ретикулинового фиброза костного мозга, по-видимому, связанного с утечкой тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста Р в костномозговое микроокружение.

Врожденные дефекты в процессе выделения тромбоцитарных гранул имеют такую же клиническую картину, как и состояния абсолютного дефицита накопительного пула. У больных, по-видимому, нарушается связь стимул-реакция между активацией тромбоцитов и секрецией гранул. При исследовании агрегации тромбоцитов помимо отсутствия или нарушения вторичной волны наблюдается измененная реакция на арахидоновую кислоту (метаболический предшественник мощных проагрегантных простагландиновых эндопероксидов и тромбоксана А). Способ наследования этой гетерогенной группы нарушений неизвестен. Аспирин, который резко увеличивает аномалию ВК у таких пациентов, способен также повышать склонность к кровотечению. Поэтому проба с аспирином может быть полезна в дифференциальной диагностике.

Приобретенные тромбоцитопатии

Прием лекарственных препаратов. Приобретенная дисфункция тромбоцитов может иметь различную этиологию. Наиболее характерной причиной нарушений функции тромбоцитов в клинической практике является прием аспирина или других НПВС. Аспирин необратимо связывает и инактивирует циклооксигеназу — основной фермент в биосинтезе простагландинов. Происходят нарушения внутреннего тромбоцитарного механизма стимул-реакция, что приводит к неспособности секретировать тромбоцитарные гранулы и в целом — к приобретенному расстройству секреции. После инактивации тромбоцитарной циклооксигеназы аспирином тромбоцит остается недееспособным, пока окончательно не покинет сосудистое русло. Поскольку каждые 5 дней происходит замена примерно 100 000-150 000 тромбоцитов/мкл, а концентрация 100000 тромбочитов/мкл обеспечивает нормальный гемостаз, то именно столько дней должно пройти после последнего приема аспирина чтобы устранить вызванный им дефект. Поэтому хирургическое вмешательство и другие инвазивные процедуры следует отложить не менее чем на 5 дней после лечения препаратом. Другие НПВС тоже оказывают ингибирующее влияние на циклооксигеназу, но их эффект в противоположность аспирину обратим и исчезает при элиминации этих препаратов из плазмы. Хотя время циркуляции каждого из НПВС различно и зависит от периода его полувыведения, функция тромбоцитов обычно нормализуется в пределах 24 ч. Если хирургическое вмешательство абсолютно необходимо в ситуации, когда больной принимал аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты, назначение десмопрессина может временно улучшить функцию тромбоцитов. При отсутствии эффекта и продолжающемся сильном кровотечении прибегают к переливанию тромбоцитов.

Уремия. Вызывает различные качественные дефекты тромбоцитов. Хотя ВК и показатели агрегационной способности тромбоцитов часто отличаются от нормальных, ни наличие аномалии, ни ее степень не позволяют прогнозировать риск развития кровотечения. Полагают, что функциональная недостаточность тромбоцитов, вызванная уремией,— следствие аккумуляции токсических метаболитов из уремической плазмы. Функцию тромбоцитов может улучшить адекватный диализ, который в данном случае предпочтителен. Считают также, что дисфункция тромбоцитов возникает из-за значительной анемии, характерной для уремических больных. Уменьшение массы циркулирующих эритроцитов позволяет тромбоцитам проникать в центр просвета кровеносного сосуда, тем самым снижая произвольное взаимодействие тромбоцитов со стенками сосудов (у здоровых людей тромбоциты заполняют обычно возникающие пробелы между эндотелиальными клетками). Повышение уровня гематокрита более чем 30 % за счет трансфузион-ной терапии или введения эритропоэтина существенно корректирует тромбоцитарную дисфункцию. К другим средствам, способствующим восстановлению функции тромбоцитов при уремии, относятся назначение десмопрессина, терапия эстрогенами и применение криопреципитата. Переливание тромбоцитарной массы имеет относительное противопоказание, поскольку введенные тромбоциты приобретают уремический дефект после контакта с плазмой больного.

Экстракорпоральное кровообращение. При выполнении операций с экстракорпоральным кровообращением у больных развивается сложная коагулопатия, компонентом которой является качественная дисфункция тромбоцитов. Полагают, что она возникает из-за взаимодействия тромбоцитов с поверхностью трубок аппарата искусственного кровообращения (АИК), что приводит к частичной активации тромбоцитов и выделению гранул. Одновременно происходит механическое повреждение тромбоцитов и их мембран элементами АИК. Частично активированные и/или пораженные тромбоциты возвращаются в кровообращение, где проявляются их множественные аномалии, включая нарушения реакции секретирования. Тромбоцитарная дисфункция обычно разрешается в течение нескольких часов. При клинически значимом кровотечении эффективны переливания тромбоцитарной массы и введение десмопрессина.

Парапротеинемии. Примерно у '/з больных IgA-миеломой и макроглобулинемией Вальденстрема наблюдается сочетанная качественная недостаточность тромбоцитов. Хотя патогенез этого дефекта неясен, предполагают, что в некоторых случаях он вызван взаимодействием между парапротеином и гликопротеинами тромбоцитарных мембран, что препятствует связыванию фибриногена и фактора Виллебранда. В таких случаях эффективным оказывается плазмаферез и другие меры, направленные на снижение концентрации парапротеина в плазме.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). ДВС может сопровождаться тромбоцитопатией, что вызвано частичной активацией тромбоцитов циркулирующим тромбином, а также увеличением количества продуктов деградации фибрина/фибриногена, конкурирующих с фибриногеном в отношении рецептора ГП IIb/IIIa на мембране тромбоцита.

Миелопролиферативные и миелодиспластические нарушения. Как показывают наблюдения, у больных с одним из миелопролиферативных нарушений или миелодиспластическим синдромом обнаруживаются качественные дефекты тромбоцитов. Поскольку нарушения возникают на уровне гемопоэтических стволовых клеток, то дисфункция тромбоцитов, вероятно, является результатом нарушения развития мегакариоцитов и тромбоцитов.

Тромбоцитопении

Формально под тромбоцитопенией понимают уменьшение содержания тромбоцитов ниже нормальных пределов 150 000-400 000/мкл. Однако удовлетворительный гемостаз при хирургических вмешательствах наблюдается при их количестве 50 000/мкл, и спонтанное кровотечение возникает редко, пока число тромбоцитов не снизится до 10 000-20 000/мкл и менее. Клинические признаки тромбоцитопении обычно имеют место только в том случае, когда количество тромбоцитов составляет < 50 000/мкл. Они включают повышенную склонность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, меноррагию, возникновение петехий в различных местах. Более тяжелый гемостатический дефект проявляется носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагическими пузырьками на слизистых (влажная пурпура).

Патогенетическая классификация тромбоцитопений.

Продуктивная

Апластическая анемия

ТАР-синдром

Приобретенная амегакариоцитарная тромбоцитопения

Миелодиспластические синдромы

Острый лейкоз

Миелофтиз

Цитотоксическая химиотерапия

Лучевая терапия

Вызванная приемом лекарственных препаратов (эстрогены, тиазиды)

Обусловленная чрезмерным приемом алкоголя

Дефицит витамина B₁₂ и фолиевой кислоты

Циклическая тромбоцитопения

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Вирусная инфекция (редко)

Разведения

Массивное кровотечение

Распределения

Спленомегалия

Потребления

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура взрослых

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура детей

Индуцированная приемом лекарственных препаратов (хинидин, золото, гепарин)

Посттрансфузионная пурпура

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитический уремический синдром

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Эклампсия/преэклампсия/НЕLLР-синдром

Злокачественные новообразования

Тромбоцитопении распределения и разведения. После регистрации истинной тромбоцитопении необходимо определить ее этиологию. Лучше всего подойти к этому вопросу, отнеся тромбоцитопению к одной из 4-х основных патогенетических категорий. Классификация по двум из них (распределения и разведения) осуществляется по клинической картине и данным физикального обследования пациента. Тромбоцитопения разведения развивается в связи с сильным кровотечением при возмещении кровопотери растворами кристаллоидов, плазмой, переливанием эритоцитарной массы. Тромбоцитопения распределения отражает степень секвестрации тромбоцитов в увеличенной селезенке. В норме примерно 70 % тромбоцитарной массы существуют в виде циркулирующих в периферической крови тромбоцитов. Остальные 30 % секвестируются в селезенке и образуют селезеночный тромбоцитарный пул. Спленомегалия приводит к росту тромбоцитарной массы, секвестрированной в селезеночном пуле. При массивной спленомегалии селезеночный пул составляет до 90 % тромбоцитарной массы.

Продуктивная тромбоцитопения и тромбоцитопения потребления. Тромбоцитопения потребления является результатом ускоренной утилизации тромбоцитов и сокращенного периода полужизни циркулирующих тромбоцитов без адекватной компенсации их костным мозгом. Так как костный мозг может увеличивать образование тромбоцитов в 8-12 раз, то тромбоцитопения не возникнет до тех пор, пока не будет превышена компенсаторная способность.

Развитие большинства тромбоцитопений потребления обусловлено иммуноопосредованной деструкцией тромбоцитов, внутрисосудистой активацией системы свертывания или распространенным поражением эндотелия.

В ответ на усиленную потребность в циркулирующих тромбоцитах здоровый костный мозг повышает количество мегакариоцитов, их размер, плоидность, скорость созревания. Продуцируемые при этом тромбоциты, так называемые стрессовые тромбоциты, часто крупнее и обладают большей гемостатической эффективностью по сравнению с нормальными. Этим объясняется тот факт, что у больных с тромбоцитопенией потребления при отсутствии других отягощающих факторов обычно не развивается угрожающее жизни кровотечение. При обследовании больного с тромбоцитопенией приведенные ниже клинические особенности могут помочь клиницисту предположить повышенное потребление клеток как причину заболевания:

1. Наличие крупных тромбоцитов или мегакариоцитов в мазке периферической крови.

2. Отсутствие сильного кровотечения.

3. При количестве тромбоцитов в пределах 10 000-100 000/мкл ВК менее расчетного.

4. Наличие сочетанной микроангиопатической гемолитической анемии (указывающей на возможные ДВС, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, метастатическую неоплазию микрососудов легких).

5. Сочетание тромбоцитопений с аутоиммунными заболеваниями у молодых женщин.

6. Миелопролиферативное заболевание, особенно хронический лимфоцитар-ный лейкоз без признаков миелофтиза, вызванного неопластическими лимфоцитами.

7. У детей предшествующая вирусная инфекция.

8. Положительный анализ на ВИЧ.

Клинические признаки продуктивной тромбоцитопении:

1. Тромбоциты нормального размера, значительные кровотечения; ВК равно или превышает расчетное.

2. Лейкоэритробластоз в мазке периферической крови (наличие слезоподобных ядросодержащих эритроцитов, ранних предшественников лейкоцитов свидетельствует о миелофтизе.

3. Циркулирующие бласты подтверждают наличие острого лейкоза.

4. Другие цитопении с умеренным эритроцитарным макроцитозом (или без него) являются признаком дисфункции стволовых клеток (например, апластическая анемия, миелодиспластический синдром или амегакариоцитарная тромбоцитопения).

5. Гиперсегментация нейтрофилов с выраженным эритроцитарным макроцитозом характерны для дефицита витамина В₁₂; или фолиевой кислоты.

Исследование костного мозга. Поскольку полученные клинические данные и результаты анализа периферической крови могут оказаться характерными и для тромбоцитопении потребления, и для продуктивной тромбоцитопении, для четкого дифференцирования этих состояний необходимо провести исследование костного мозга. Наличие нормального или повышенного числа мегакариоцитов в костном мозге является надежным показателем того, что тромбоцитопения по крайней мере частично обусловлена повышенным потреблением клеток.

Продуктивная тромбоцитопения

Химиотерапия и лучевая терапия. Химиотерапия и лучевая терапия вызывают поражение делящихся и созревающих клеток, оказывая влияние на репликацию ДНК и трансляцию соответственно. Так как при остановке продукции тромбоцитов их содержание в периферической крови линейно сокращается, то самый низкий уровень тромбоцитов обычно наблюдается через 7-10 дней после мощного химиотерапевтического воздействия. Что касается лучевой терапии, проводимой почти всегда в возрастающей дозе в течение нескольких недель, время максимального снижения уровня тромбоцитов менее предсказуемо. Дозы химиотерапии, как правило, ограничены уровнем нейтропении, а не тромбоцитопении. Исключением являются карбоплатин, оказывающий диспропорциональный эффект на тромбоциты; нитрозомочевины, способные вызывать тромбоцитопению через 3-6 недель после окончания приема (даже после восстановления уровня лейкоцитов); бусульфан, который в больших дозах приводит к значительной тромбоцитопении, продолжающейся в течение нескольких недель или месяцев.

Миелофтиз. Инфильтрация костного мозга злокачественными клетками, фиброз или гранулема костного мозга могут снизить образование тромбоцитов за счет вытеснения мегакариоцитов из их обычной гемопоэтической ниши. Этот процесс, известный как миелофтиз (опустошение костного мозга), как правило, ассоциируется с лейкоэритробластными изменениями в периферической крови, а также со спленомегалией. Помимо тромбоцитопении, при миелофтизе имеются и другие аномалии — анемия, сочетающаяся с лейкопенией или лейкоцитозом. К солидным опухолям, вызывающим миелофтиз, относятся прежде всего рак легкого, предстательной или молочной желез, желудка, толстой кишки.

Дисфункция гемопоэтических стволовых клеток. Гемопоэтические стволовые клетки обладают способностью реплицироваться и дифференцировать (созревать). Оба процесса необходимы для непрерывного образования зрелых клеток крови, поступающих в циркуляторное русло. Нарушение одного из этих процессов может привести к недостаточной продукции клеток крови и вызвать, в частности, тромбоцитопению. Однако изолированная тромбоцитопения, обусловленная дисфункцией стволовых клеток, — редкое явление, которое клинически проявляется как амегакариоцитарная тромбоцитопения. Чаще тромбоцитопения возникает только как один из гематологических симптомов при патологии гемопоэтических стволовых клеток, что обусловлено их полипотентностью.

Тромбоцитопения, связанная с инфекцией. Хотя большинство вирусных инфекций вызывает тромбоцитопению посредством механизма потребления, некоторые вирусы обладают прямым цитотоксическим действием на костный мозг и мегакариоциты, что приводит к развитию продуктивной тромбоцитопении. В настоящее время полагают, что связанная с ВИЧ тромбоцитопения является продуктивной, по крайней мере частично. Об этом свидетельствуют следующие факты: обнаружено, что ВИЧ непосредственно инфицирует мегакариоциты; при исследовании костного мозга ВИЧ-инфицированных людей часто можно наблюдать диспластическое созревание мегакариоцитов; результаты кинетических исследований продемонстрировали пониженное образование тромбоцитов у таких пациентов. Парвовирус В 19, хоть и имеет сродство к развивающимся эритроидным клеткам, в редких случаях приводит к общей супрессии костного мозга и панцитопении. Аналогичным образом инфицирование вирусами гепатита С и Эпштейна-Барр вызывает продуктивную тромбоцитопению с вирусиндуцированной апластической анемией.

Мегалобластная анемия. Дефицит витамина B₁₂ или фолиевой кислоты при неэффективном гемопоэзе и изолированном неэффективном мегакариоцитопоэзе может привести к тяжелой тромбоцитопении. На практике в клинической картине редко доминирует тромбоцитопеническое кровотечение. Диагноз обычно ставят на основании данных исследования периферической крови и костного мозга. В последнем, как правило, обнаруживаются увеличенные гиперсегментированные мегакариоциты. Соответствующее питание обычно купирует тромбоцитопению в течение 1-2 недель.

Избирательная супрессия мегакариоцитопоэза, вызванная приемом лекарственных препаратов и употреблением алкоголя. Хотя на мегакариоциты отрицательно влияет любой препарат, поражающий полипотентные гемопоэтические стволовые клетки, некоторые вещества оказывают избирательное действие на развивающиеся мегакариоциты, прежде всего — этиловый спирт. Хроническое потребление алкоголя часто ассоциируется со слабой или умеренной тромбоцитопенией, многофакторной по своей этиологии. По всей вероятности, ее возникновению способствуют возможный гиперспленизм, пониженное образование тромбопоэтина в пораженной печени и непосредственное токсическое действие алкоголя на тромбоциты и мегакариоциты. Значительное потребление алкоголя может сопровождаться умеренно выраженной тромбоцитопенией и сниженным количеством костномозговых мегакариоцитов, что указывает на супрессию мегакариоцитопоэза. Прекращение потребления алкоголя приводит к восстановлению количества тромбоцитов в пределах 1-2 недель, что часто сопровождается временным тромбоцитозом.

Тиазидные диуретики и эстрогены также оказывают у некоторых больных избирательное, различное по силе супрессивное воздействие на образование тромбоцитов. Влияние тиазидов обычно слабо выражено и проявляется примерно через 2-3 недели после начала использования препарата, причем только у 25 % больных. Даже при длительном его приеме тромбоцитопения обычно остается стабильной. Количество тромбоцитов возвращается к норме, как правило, спустя 2-3 недели после прекращения приема тиазида. Тромбоцитопенический эффект эстрогенов точно не описан. Однако имеются сообщения о случаях амегакариоцитарной тромбоцитопении после продолжительного лечения диэтилстильбэстролом.

Тромбоцитопения потребления

Иммунная тромбоцитопения потребления

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура взрослых (хроническая ИТП). Аутоиммунная тромбоцитопения является типичной формой тромбоцитопении потребления у взрослых, а ИТП — наиболее характерной формой аутоиммунной тромбоцитопении. Как правило, ИТП поражает женщин в возрасте 20-30 лет (соотношение женщины:мужчины составляет 3:1) и представляет чаще всего изолированную тромбоцитопению умеренной или тяжелой степени. Однако при наличии других гематологических аномалий необходимо учитывать возможность развития системного нарушения, компонентом которого может быть ИТП. Обычно ИТП ассоциируется с системным аутоиммунным заболеванием, например системной красной волчанкой, и лимфопролиферативными нарушениями, особенно хроническим лимфоцитарным лейкозом и болезнью Ходжкина. Сочетание ИТП с аутоиммунной гемолитической анемией получило название синдрома Эванса; в этом случае следует предположить наличие первичного лимфопролиферативного нарушения.

Как и у больных с тромбоцитопенией, у пациентов с ИТП чаще всего наблюдаются петехии, пурпура, кровоточивость десен, меноррагия. Начало симптомов может быть острым или подострым. В противоположность ИТП детского возраста (см. далее), у взрослых в анамнезе нет эпизодов инфекции. Наличие геморрагических пузырьков на слизистой оболочке, носовые и желудочно-кишечные кровотечения менее характерны и являются предвестниками возможного возникновения сильного кровотечения. Селезенка может чрезвычайно активно элиминировать тромбоциты, покрытые антителами, однако развитие спленомегалии не типично для ИТП, поэтому при ее обнаружении врач должен задуматься о правильности поставленного диагноза.

ИТП возникает в результате сенсибилизации аутореактивными антитромбоцитарными антителами, обычно класса IgG, против компонентов тромбоцитарной мембраны. Наиболее часто поражается мембранный гликопротеиновый IIb-IIIa комплекс, хотя могут быть задействованы и другие мембранные гликопротеины. Сенсибилизация аутоантителами к тромбоцитам определяется у 90 % больных с ИТП (на основании выявления у них повышенного количества тромбоцитарного IgG). Однако при измерении уровня связанного с тромбоцитами IgG нередки артефакты, что затрудняет постановку диагноза. Так, содержание связанного с тромбоцитами IgG повышается независимо от уровня циркулирующих в плазме иммуноглобулинов и объема тромбоцитов. Концентрация тромбоцитарного IgG увеличивается также в присутствии циркулирующих иммунных комплексов.

Взрослых больных с ИТП госпитализируют только в случае активного кровотечения или при количестве тромбоцитов менее 10 000-20 000/мкл. С помощью аспирации и биопсии костного мозга подтверждают предполагаемый диагноз, после чего можно начинать лечение. В большинстве случаев ежедневный пероральный прием умеренных доз преднизолона дает положительные результаты. Однако при кровотечении или повышенном риске его развития клиническая реакция наступает значительно быстрее после внутривенного введения иммуноглобулина, высокой дозы метилпреднизолона или их сочетания. При сильном кровотечении в комплекс неотложной терапии следует включить переливание тромбоцитарной массы.

Считают, что эффект кортикостероидов заключается в ингибировании взаимодействия между тромбоцитами, покрытыми IgG, и Fc-рецепторами макрофагов селезенки, что нарушает фагоцитоз. При длительном применении кортикостероиды подавляют, по-видимому, и образование антитромбоцитарных аутоантител. Вводимый внутривенно иммуноглобулин, насыщая Fc-рецепторы селезеночных макрофагов, также эффективен, что связано со снижением скорости фагоцитоза тромбоцитов.

Реакция на эти методы лечения наблюдается обычно в пределах нескольких дней или 1-3 недель. При ее отсутствии следует прибегнуть к альтернативному методу терапии — спленэктомии. Ответ на внутривенно введенный иммуноглобулин может быть временным, и фактически во всех случаях для поддержания необходимого количества тромбоцитов требуется постоянный пероральный прием преднизолона. Стероиды, как правило, продолжают применять в течение 2-3 месяцев, постепенно уменьшая дозу, поддерживая при этом количество тромбоцитов на уровне 30 000-50 000/мкл. У 10-20 % больных таким образом достигается ремиссия и лечение стероидами прекращают. Даже при умеренной хронической тромбоцитопении можно не принимать стероиды, если течение заболевания бессимптомно и функция тромбоцитов нормальна. К сожалению, примерно у 80 % взрослых больных с ИТП возникают рецидивы при уменьшении дозы стероидов и в конце концов требуется выполнение спленэктомии.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура детей (острая ИТП). Хотя клинические проявления ИТП у детей такие же, как у взрослых, патогенез и течение болезни существенно отличаются, что обусловливает разный подход к лечению. Острая ИТП, как правило, наблюдается у детей в возрасте 2-9 лет с максимальной частотой в 3-5 лет. Заболеванию в равной степени подвержены мальчики и девочки. Обычно нарушение возникает после вирусной инфекции (через 1—3 нед). Чаще всего на фоне хорошего самочувствия внезапно возникают петехии и пурпура. Как и у взрослых, у детей ИТП проявляется характерной картиной крови (тромбоцитопения, отсутствие других цитопений или аномальных циркулирующих клеток крови). При физикальном обследовании не обнаруживаются ни лимфаденопатия, ни гепатоспленомегалия. Дифференциальная диагностика изолированной тромбоцитопении у детей значительно проще, чем у взрослых: ИТП составляет более 95 %. Поэтому необходимость исследования костного мозга для подтверждения диагноза является предметом дискуссии. При тромбоцитопении у детей следует также учитывать возможность ВИЧ-инфекции, системной красной волчанки, врожденного гуморального иммунодефицита (особенно IgA). Однако при отсутствии характерных клинических признаков этих заболеваний обычное исследование периферической крови позволяет установить лишь гуморальный иммунодефицит.

В противоположность ИТП у взрослых, когда основной патогенетический процесс — выработка антитромбоцитарных аутоантител, острая ИТП у детей вызвана, как полагают, антителами, направленными против антигенов вирусных белков. Процесс сенситизации циркулирующих тромбоцитов происходит за счет адсорбции на их мембране или вирусного антигена (который впоследствии связывается с антителом), или иммунных комплексов вирус-антитело. Поскольку антигены вируса непременно элиминируются, острая ИТП является самоограниченным заболеванием, которое у 80 % пациентов проходит спонтанно в течение 2 месяцев. Спленэктомия показана редко, так как у 95 % больных количество тромбоцитов достигает приемлемых величин в пределах нескольких месяцев. У детей по сравнению со взрослыми несколько чаще возникает внутричерепное кровоизлияние, нередко без признаков кровотечения, что оправдывает лечение практически всех заболевших с количеством тромбоцитов менее 20 000/мкл. Рекомендуется парентеральная терапия большими дозами стероидов и/или внутривенное введение иммуноглобулина. Из-за высокого риска постспленэктомического сепсиса удаление селезенки у детей относят как можно на более поздний срок.

Иммунная тромбоцитопения, вызванная лекарственными препаратами. Развитие этого вида тромбоцитопении обусловлено взаимодействием принимаемого лекарственного препарата, антител к этому препарату и мембраны тромбоцита. В результате возникает опсонизация и/или активация тромбоцитов. Поэтому индуцированная лекарственным средством тромбоцитопения развивается через 2-3 недели после первичного его приема, т. е. во время пика гуморального иммунного ответа. При повторном воздействии препарата тромбоцитопения может развиться значительно быстрее из-за присутствия уже наработанных антител к лекарственному препарату или мобилизации иммунной памяти. Поскольку для связывания антител с мембраной тромбоцита необходимо наличие препарата то время купирования тромбоцитопении определено кинетикой выведения этого лекарства из организма. Практически в большинстве случаев тромбоцитопения сохраняется еще несколько дней после элиминации вызвавшего ее препарата.

Наиболее часто тромбоцитопения индуцируется гепарином (нарушение развивается у 3-5 % пациентов, получавших гепарин в терапевтической дозе). Обычно это слабая или умеренная тромбоцитопения со средним содержанием тромбоцитов 50 000/мкл. Однако в отдельных случаях количество тромбоцитов снижается до 20 000/мкл, а иногда вызываемая гепарином тромбоцитопения приводит к образованию у больных венозных и артериальных тромбов. Хотя степень риска возникновения связанного с гепарином тромбоза точно не определена, очевидно, что фактически у всех пациентов первым признаком этого грозного осложнения является тромбоцитопения. Учитывая тяжесть течения и высокую летальность при индуцированной гепарином тромбоцитопении, осложнившейся тромбозом, рекомендуется мониторинг количества тромбоцитов у всех больных, получающих гепарин, а при выявлении тромбоцитопении — немедленное прекращение использования этого лекарственного препарата.

В основе механизма развития гепарининдуцированной тромбоцитопении лежит связывание специфических антител с комплексом гепарина и одного из компонентов тромбоцита, который, согласно последним данным, идентифицирован как тромбоцитарный фактор 4. В результате Fc-участок молекулы IgG приближается к Fc-peцептору мембраны тромбоцита и как следствие возникают активация и агрегация тромбоцитов и наблюдается прокоагулянтный эффект. Агрегированные тромбоциты удаляются ретикулоэндотелиальной системой, что приводит к тромбоцитопении. Но если активация и агрегация тромбоцитов выражены достаточно сильно, может иметь место тромбоз. Гепарининдуцированная тромбоцитопения подтверждается при лабораторном исследовании, когда антитела плазмы больного активируют нормальные тромбоциты при терапевтической концентрации гепарина.

Тромбоцитопению вызывают и другие лекарственные препараты за счет связывания мембраны тромбоцита со специфическими антителами, обычно класса IgG.

Хинин и хинидин — типичные лекарственные препараты, индуцирующие тромбоцитопению (вероятность возникновения — 1 на 1000 случаев приема). Клиническое начало тромбоцитопении, вызванной хинином, может быть резким, а сама тромбоцитопения тяжелой. Из-за того, что многие лекарственные средства содержат хинин, необходим тщательный сбор анамнеза, чтобы дифференцировать хинининдуцированную тромбоцитопению от ИТП. Довольно часто наблюдается тромбоцитопения, вызванная препаратами золота (примерно у 2 % больных). Предполагается, что существует генетическая предрасположенность к этому осложнению, так как у большинства пациентов с этим видом тромбоцитопении выявляется антиген гистосовместимости HLA-DR3. Заболевание протекает вяло и проходит в пределах нескольких недель, что, возможно, обусловлено продолжительным периодом полураспада золота, а также тем, что золото стимулирует образование аутоантител к тромбоцитам. Тромбоцитопению могут также вызвать дигоксин, рифампицин, сульфаниламиды.

При лечении прежде всего необходимо идентифицировать и удалить этиологический фактор. Если больной получает лекарства нескольких наименований, необходимо прекратить прием всех препаратов или заменить их, за исключением наиболее важных. Особое внимание следует обратить на перечисленные выше лекарственные средства, вызывающие тромбоцитопению. Большинство клиницистов полагает, что тяжелую тромбоцитопению, индуцированную лекарственными препаратами, следует лечить умеренными дозами кортикостероидов. Рациональной альтернативой может служить и внутривенное введение иммуноглобулина. При тромбоцитопении, возникшей вследствие приема гепарина, переливание тромбоцитарной массы не рекомендуется.

Другие причины иммунной тромбоцитопении. Посттрансфузионная пурпура представляет собой редкую, но тяжелую форму иммунной тромбоцитопении в результате аллоиммунизации. Обычно это нарушение развивается через 1 неделю после гемотрансфузии и проявляется тяжелой рефракторной тромбоцитопенией и кровотечением. Высокая летальность при посттрансфузионной пурпуре обусловлена внутричерепными кровоизлияниями. В связи с этим большое значение имеют ранняя диагностика и рациональная терапия. Как правило, заболевают повторно родящие женщины или те пациенты, которым ранее переливали кровь или ее компоненты. Это редкое нарушение встречается у людей с отсутствием тромбоцитарного антигена Pl^А1 (приблизительно 2 % населения) после переливания продуктов крови, положительных по Pl^А1. Происходит выработка эндогенных антител к Р1^А1-антигену, которые разрушают не только аллогенные тромбоциты, но и собственные тромбоциты больного, отрицательные по Р1^А1. Причина аутореактивности этих анти- Р1^А1антител неясна. По последним данным, эффективным оказывается раннее лечение внутривенным введением иммуноглобулина, которое может спасти жизнь больного.

Аутоиммунная тромбоцитопения новорожденного. Заболевание может развиваться у младенцев в результате трансплацентарной передачи материнских антител, вступающих в реакцию с тромбоцитами плода. Полагают, что наиболее вероятный патогенез заболевания – иммунизация Р1^А1 – отрицательной матери тромбоцитами плода, несущими этот антиген. Возможна несовместимость и по другим антигенам тромбоцита. В противоположность посттрансфузионной пурпуре данный процесс обычно не затрагивает мать. Ребенок при рождении имеет слабую тромбоцитопению, которая усиливается в 1-2 недели жизни и исчезает к 4-й неделе. Лечение рекомендуется только при тяжелой форме нарушения и сводится к переливанию отмытых тромбоцитов матери и/или к введению иммуноглобулина внутривенно.

Неиммунная тромбоцитопения потребления

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТЛ) и гемолитический уремический синдром (ГУС). ТТП и ГУС являются острыми тромбоцитопениями неясной этиологии с потенциально летальным исходом. Оба нарушения характеризуются острым началом тяжелой неиммунной тромбоцитопении потребления и микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА, или фрагментационный гемолиз). В связи с вероятностью быстрого летального исхода при этой патологии (и доступностью относительно простой и достаточно эффективной терапии) необходимо сразу же исследовать мазки периферической крови у всех пациентов с тромбоцитопенией на предмет обнаружения признаков возможного микроангиопатического гемолиза. При сочетании тромбоцитопении потребления с микроангиопатической гемолитической анемией следует предполагать, что у больного имеют место ТТП или ГУС, пока эти диагнозы не исключены.

Для ТТП и ГУС типичны отложения гиалиновых тромбоцитарных тромбов в терминальных артериолах и капиллярах. Полагают, что такие тромбы развиваются в результате спонтанной агрегации тромбоцитов и окклюзии сосудов. Хотя эти тромбы могут содержать фибриновые полимеры, генерализованная активация гуморальной системы свертывания крови не наблюдается. Таким образом, этот синдром легко отличим от диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При ТТП, которая в основном обнаруживается у взрослых, отложение тромбоцитарных тромбов имеет общесистемный характер, вызывая повреждение микрососудов многих органов за счет микроваскулярной ишемии. Характерная клиническая "пятерка" признаков ТТП включает тромбоцитопению потребления, микроангиопатическую гемолитическую анемию, лихорадку, перемежающиеся неврологические симптомы и почечную недостаточность. Эти нарушения у разных пациентов встречаются в различных сочетаниях. При ГУС, который главным образом наблюдается у детей, тромбоцитарные тромбы развиваются преимущественно в почках, приводя к острой почечной недостаточности — основному клиническому проявлению заболевания. ТТП и ГУС не всегда клинически отличаются друг от друга, поэтому их лучше рассматривать как исход одного патологического процесса. Эти клинические диагнозы обычно не требуют морфологического подтверждения. Однако при биопсии костного мозга, почек или десен определяются характерные, но не патогномоничные тромбоцитарные гиалиновые тромбы.

Хотя основным звеном патогенеза при ТТП и ГУС является агрегация тромбоцитов и окклюзия микрососудов, механизм возникновения агрегации неизвестен. Есть предположение, что инициирующее событие — повреждение сосудистого эндотелия с выделением в кровообращение необычайно большого количества мультимеров ФВ. Как полагают, эти мультимеры спонтанно связываются с ГПIb-IX и ГПIIb-IIIa тромбоцитарной мембраны, приводя к агрегации тромбоцитов и блокаде микроциркуляции. Другие авторы считают, что агрегация тромбоцитов стимулируется иными, неэндотелиальными, белками.

Развитию ТТП иногда предшествуют вирусное заболевание, бактериальная инфекция или иммунизация. Кроме того, ТТП часто наблюдается среди ВИЧ-инфи-цированных больных. Другие причины ТТП: беременность, применение пероральных противозачаточных средств, введение некоторых противоопухолевых препаратов и заболевания соединительной ткани. В редких случаях ТТП — наследственное нарушение, но в большинстве своем возникает спорадически, без видимых предпосылок. ГУС, в противоположность ТТП, в 90 % случаев выявляется у детей, ему часто предшествует кровавый понос, вызванный Shigella dysenteriae или энтеротоксичными Escherichia Coli серотипа 0157:Н7. Оба этих микроорганизма ускоряют развитие ГУС, образуя токсины, разрушающие эндотелиальные клетки почечных капилляров, что приводит к попаданию в сосудистое русло значительного количества мультимеров ФВ с последующей агрегацией тромбоцитов.

Как отмечалось ранее, при тромбоцитопении потребления в сочетании с микро-ангиопатической гемолитической анемией всегда следует предполагать диагноз ТТП/ГУС. Тип тромбоцитопении подтверждается характером аспирата костного мозга, в котором наблюдается нормальное или повышенное количество мегакариоцитов. Микроангиопатическая гемолитическая анемия диагностируется на основании характерных изменений эритроцитов в мазке периферической крови и подтверждается наличием очень высокой активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, а также другими признаками внутрисосудистого гемолиза (ретикулоцитоз, повышенное содержание свободного билирубина, железа в сыворотке, пониженный уровень гаптоглобина). Диссеминированное внутрисосудистое свертывание можно исключить при нормальных величинах протромбинового времени, АЧТВ, фибриногена, продуктов деградации фибрина; а злокачественную гипертензию — на основании нормального или почти нормального АД. Системный васкулит сложнее дифференцировать от ТТП, однако затруднения в постановке окончательного диагноза не должны отсрочить терапию предполагаемой ТТП.

Раньше большинство пациентов с ТТП умирали, но с введением в клиническую практику трансфузий плазмы и терапии плазмообмена они в основном переживают острую фазу заболевания. Плазмообмен, или переливание плазмы (3-4 л ежедневно), следует начинать незамедлительно при первом подозрении на ТТП/ ГУС и проводить до появления симптомов улучшения состояния: снижения активности ЛДГ и увеличения количества тромбоцитов. Иногда терапию продолжают в течение нескольких недель, поскольку возможны рецидивы после прекращения плазмообмена. Некоторые врачи дополнительно вводят кортикостероиды, а в рефракторных к терапии случаях прибегают к спленэктомии. Переливание тромбоцитарной массы показано только при активном кровотечении, так как оно может быть опасно для жизни пациента.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Некоторые системные нарушения вызывают активацию гуморальной системы свертывания, что способствует формированию внутрисосудистого сгустка и потреблению факторов V и VIII, фибриногена и тромбоцитов. Сочетанная активация фибринолитических ферментов неизменно приводит к образованию продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), которые можно определить в плазме и которые мешают полимеризации фибрина и нарушают функцию тромбоцитов. ДВС возникает при тяжелой бактериальной инфекции, гибели тканей, ишемии в связи с травмой или гипоперфузией, осложнениях беременности и родов, при некоторых опухолях. В тяжелых случаях из-за внутрисосудистого отложения фибрина развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия.

ДВС следует предполагать при наличии признаков тромбоза или кровотечения, при пролонгированном ПВ, снижении количества тромбоцитов. АЧТВ при ДВС более изменчиво, но обычно увеличено. Для ДВС характерны низкий уровень фибриногена и повышенный уровень ПДФ. Поскольку ДВС — динамичный процесс, при постановке диагноза данные о снижении количества тромбоцитов могут иметь большее значение, чем их абсолютные уровни. В редких случаях требуется количественное определение факторов V и/или VIII.

Лечение ДВС обычно направлено на контроль или ликвидацию основного нарушения. В острой фазе при необходимости переливают эритроциты, свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу. Некоторые клиницисты рекомендуют терапию гепарином в тех случаях, когда преобладающим симптомом является тромбоз или трансфузионная терапия недостаточна для поддержания гемостаза. Гепарин можно использовать и в неотложной акушерской практике. При хроническом ДВС, связанном со злокачественными заболеваниями, необходима длительная антикоагулянтная терапия с введением гепарина подкожно.

Тромбоцитопения потребления вследствие патологии микрососудов. Любое повреждение сосудистого эндотелия сопровождается адгезией тромбоцитов к субэндотелиальному коллагену, мультимерам ФВ и другим адгезивным гликопроте-инам экстрацеллюлярного матрикса. При выраженном поражении микрососудов скорость утилизации тромбоцитов может превысить компенсаторную способность костного мозга и стать причиной развития неиммунной формы тромбоцитопении потребления. Такое распространенное патологическое состояние может возникать в сочетании со злокачественной гипертензией, системным васкулитом небольших сосудов и отторжением почечного аллотрансплантата. Терапия направлена на основное заболевание, и по мере его излечения тромбоцитопения обычно разрешается.

Особая форма тромбоцитопении потребления развивается при злокачественных заболеваниях с распространением микроскопических субэндотелиальных метастазов в микрососудистое русло легких, повреждение которого приводит к микроангиопатической анемии, часто сопровождаемой тромбоцитопенией без признаков ДВС. Этот синдром сопутствует метастатической аденокарциноме желудка, хотя может быть связан и с другими метастатическими аденокарциномами, в частности грудной железы, легких. Дифференцирование с ДВС обязательно.

Тромбоцитопения нередко ассоциируется с осложнениями акушерской практики — эклампсией и преэклампсией. Показано, что у 20 % больных с преэклампсией и у 40 % пациентов с эклампсией возникает тромбоцитопения. Хотя механизм ее развития не совсем ясен, некоторые исследователи полагают, что в данном случае имеет место поражение системного и плацентарного микрососудистого русла. В большинстве случаев признаки активации гуморальной системы свертывания минимальны или вообще отсутствуют. После рождения ребенка тромбоцитопения у матери проходит. Улучшения состояния достигают также при помощи активной гипотензивной терапии или антитромбоцитарной терапии аспирином. При клиническом варианте преэклампсии тромбоцитопения может ассоциироваться с микроангиопатическим гемолизом и повышенными показателями печеночных проб. Это так называемый синдром HELLP (Hemolytic anemia, Elevated Liver tests, Low Platelets — гемолитическая анемия, повышенные печеночные пробы, низкое содержание тромбоцитов). Такое сочетание симптомов иногда предшествует развитию гипертензии и протеинурии, но в остальном клинически не отличается от преэклампсии. Хотя синдром HELLP необходимо дифференцировать от преэклампсии, метод их лечения одинаков — удаление плода.

Тромбоцитопения и беременность

Умеренная тромбоцитопения с количеством тромбоцитов 70 000-150 000/мкл возникает приблизительно у 6 % практически здоровых беременных женщин. Такую тромбоцитопению следует рассматривать как несущественную, поскольку количества тромбоцитов достаточно для обеспечения гемостаза матери, а частота рождения младенцев с тромбоцитопенией от таких женщин не увеличена. Поэтому дополнительное обследование не требуется. ИТП у женщин может проявляться как во время беременности, так и до ее наступления. Из-за теоретически возможного риска проникновения антитромбоцитарных антител класса IgG матери через плаценту и развития тяжелой тромбоцитопении плода существуют разные мнения по поводу лечения таких больных. Беременным (как и не беременным) с ИТП и потенциально симптоматичной тромбоцитопенией (менее 50 000/мкл) назначают или кортикостероиды, или иммуноглобулин внутривенно до увеличения количества тромбоцитов. Однако чаще во время беременности развивается ремиссия (нередко в результате спленэктомии). Установлено, что у 10-30 % матерей с ИТП могут родиться дети с количеством тромбоцитов менее 50 000/мкл, но клинически значимые осложнения у младенца, особенно внутричерепное кровоизлияние, возникают редко. Некоторые клиницисты рекомендуют оценить количество тромбоцитов в крови пупочной вены или вены черепа плода, чтобы определить показания к родам посредством кесарева сечения. Другие авторы предполагают, что высокий уровень связанного с тромбоцитами IgG помогает выявить новорожденных с наибольшим риском развития симптоматической тромбоцитопении. Предлагается также введение преднизона всем матерям с ИТП в последние 3-4 недели беременности. Но поскольку вероятность возникновения тяжелой неонатальной тромбоцитопении очень мала даже у детей от матерей с ИТП в анамнезе, а предложенные подходы пока не признаны достаточно эффективными и экономичными, то ни один из них не получил широкого распространения.

Коагулопатии.

1.Гипо - и афибриногенемия.

При данной патологии нарушения наблюдаютя в III фазе свертывания – фазе образования фибрина. Заболевание может носить наследственный или чаще приобретенный характер. Гипофибриногенемии возникают при тяжелых заболеваниях печени, лейкозах, сепсисе, гемолитической анемии, операциях на легких, матке, простате, при шоковых состояниях, при длительном приеме препаратов никотиновой кислоты и протеолитических ферментов.

Кровоточивость наступает при снижении концентрации фибриногена до 0,5-0,7 г/л. Отмечаются десневые, маточные, желудочно-кишечные, легочные и другие кровотечения.

Гипофибриногенемия вплоть до афибриногенемии наступает при остром ДВС-синдроме.

Лабораторно отмечается удлинение времени свертывания по Ли-Уайту (более 11-12 мин). При полном отсутствии фибриногена свертываемость не наступает, даже при добавлении к крови тромбина и кальция.