МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Протокол № ___ от «___»________2008

Заведующая кафедрой к.м.н. Михайлова Е.И.

ТЕМА:

«ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА»

Учебно-методическая разработка для субординаторов

по специальности анестезиология-реаниматология

Автор: ассистент Чернявская Т.О.

Гомель, 2008

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. Актуальность темы.

2. Цель занятия (умение и знание).

3. Базисные разделы.

4. Рекомендуемая литература.

5. Вопросы для самоподготовки.

6. Графическая структура занятия.

7. Схема обследования больного.

8. Самостоятельная работа студентов.

9. Клинические задачи и тестовый контроль.

Актуальность темы

В общей структуре травм и повреждений, при различной патологии внутренних органов, одно из первых мест занимает тяжелая кровопотеря, сопровождающаяся гиповолемическим-геморрагическим шоком. Клиническая ситуация очень часто требует экстренного восстановления ОЦК, но в условиях дефицита времени определение групповой и резус-совместимости крови, а также обеспечение ее необходимого количества невозможно. Новые данные о патогенезе кровопотери и обмене кислорода дает клиницистам возможность на начальных этапах не использовать цельную кровь и ее компоненты. Снимается проблема групповой совместимости, осложнений гемотрансфузий, сохранения крови и инфицирования пациентов.

Цель занятия

Закрепить полученные на предыдущих курсах знания по физиологии системы кровообращения, изучить основные патофизиологические механизмы нарушений в этой системе и патогенетически обоснованные методы их коррекции.

Студент должен знать:

• методы определения ОЦК, объема кровопотери;

• этиопатогенез геморрагического шока;

• клиническую картину геморрагического шока;

• принципы интенсивной терапии геморрагического шока;

• интенсивную терапию осложнений массивной кровопотери.

Студент должен уметь:

• определять показания к проведению исследования параметров центральной гемодинамики;

• оценивать параметры центральной гемодинамики;

• по показателям центральной гемодинамики определять тип гемодинамики и патогенетически обоснованный метод лечения расстройств кровообращения;

• определять центральное венозное давление и интерпретировать его показатели в ходе проведения интенсивной терапии.

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

• анатомо-физиологические особенности системы кровообращения;

• роль механизма обратной связи;

• патогенез геморрагического шока.

Рекомендуемая литература

1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. / О.А. Долина. — М., 1998. — С. 301–345.

Дополнительная литература

1. Клигуненко Е.Н. Интенсивная терапия кровопотери. / Е.Н. Клигуненко, О.В. Кравец. — М., 2005. — 112 с.

2. Костюченко А.Л. Интенсивная терапия послеоперационных осложений. / А.Л. Костюченко, К.Я. Гуревич, М.И. Лыткин. — СПб., 2000. — С. 322–339.

3. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. / В.Д. Малышев. — М., 2000. — С. 133–144.

4. Марино П.Л. Интенсивная терапия. / П.Л. Марино. — М., 1998. — С. 141–153.

5. Мазуркевич Г.С. Шок. / Г.С. Мазуркевич. — СПб., 2004. — 539 с.

6. Сумин С.А. Неотложные состояния. / С.А. Сумин. — М., 2004. — С. 204–226.

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Патофизиологические эффекты гиповолемии.

2. Механизм централизации кровообращения.

3. Параметры центральной гемодинамики.

4. Методы оценки микроциркуляции.

Вопросы по изучаемой теме

1. Методы определения должного ОЦК.

2. Этиология геморрагического шока.

3. Патогенез гемморагического шока.

4. Нейро-эндокринные сдвиги в ответ на острую кровопотерю.

5. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем при кровопотере.

6. Гуморальные сдвиги при гиповолемии.

7. Изменения эндотелия капилляров при острой кровопотере.

8. Методы оценки кровопотери.

9. Общие принципы терапии кровопотери.

10. Восполненеие дефицита ОЦК.

11. Препараты и инфузионные растворы, используемые для лечения кровопотери.

12. Осложнения, возникающие вследствие массивного переливания крови.

13. Интенсивная терапия осложнений массивных гемотрансфузий.

14. Протоколы обследования и лечения больных с гиповолемическим шоком, острой постгеморрагической анемией.

Темы УИРС

1. Особенности патогенеза и интенсивной терапии акушерских кровотечений.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические больные.

4. Истории болезни пациентов.

5. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

Учебный материал

Объем циркулирующей крови. Определить понятие «объем циркулирующей крови» довольно трудно, так как он является динамической величиной и постоянно изменяется в широких пределах. В состоянии покоя не вся кровь принимает участие в циркуляции, а только определенный объем, совершающий полный кругооборот в относительно короткий промежуток времени, необходимый для поддержания кровообращения. На этом основании в клиническую практику вошло понятие «объем циркулирующей крови».

У молодых мужчин ОЦК равен 70 мл/кг. Он с возрастом уменьшается до 65 мл/кг массы тела. У молодых женщин ОЦК равен 60 мл/кг и тоже имеет тенденцию к уменьшению. У двухлетнего ребенка объем крови равен 75 мл/кг. У взрослого мужчины объем плазмы составляет в среднем 4-5% массы тела. Таким образом, у мужчины с массой тела 80 кг объем крови в серднем 5600 мл, а объем плазмы – 3500 мл. Более точные величины объемов крови получаются с учетом площади поверхности тела, так как отношение объема крови к поверхности тела с возрастом не изменяется. У тучных пациентов ОЦК в пересчете на 1 кг массы тела меньше, чем у пациентов с нормальной массой. В норме 65-75% крови содержится в венах, 20% в артериях и 5-7% - в капиллярах.

Геморрагический шок является следствием уменьшением эффективного ОЦК (т.е. отношения ОЦК к емкости сосудистого русла) или следствием ухудшения насосной функции сердца. Эти изменения могут возникнуть при гиповолемии любого генеза, сепсисе, травмах и ожогах, сердечной недостаточности или снижении симпатического тонуса. Конкретной причиной гиповолемического шока при потере цельной крови могут быть:

• Желудочно-кишечное кровотечение.

• Внутригрудное кровотечение.

• Внутрибрюшное кровотечение.

• Маточное кровотечение.

• Кровотечение в забрюшинное пространство.

• Разрыв аневризмы аорты.

• Травмы.