- •Антибиотики 2010-1
- •Особенности
- •Механизм действия Антибактериальная активность бета-лактамных антибиотиков определяется
- •Спектр активности
- •Пути введения
- •Новокаиновые и бензатиновые соли
- •Применение
- •2.Тошнота, рвота, диарея.
- •Природные
- •Тетрациклины
- •Хлорамфениколы
- •Аллергические реакции на антибиотики.
- •Факторы риска развития аллергических реакций
- •Классификация ар на антибиотики
- •Полиорганные поражения
- •Кожные проявления
- •Диагностика аллергических реакций на антибиотики
- •Лабораторные методы
- •Легионеллез
- •Лечение
2.Тошнота, рвота, диарея.
Диарея может быть связана с явлениями дисбактериоза и развитием псевдомембранозного колита.
Это поражение кишечника вызывается анаэробным возбудителем Cl.difficile.
Дисбактериоз чаще возникает при применении пероральных препаратов с низкой биодоступностью, а также парентеральных препаратов, элиминирующих из организма с желчью, через желчные ходы в кишечник.
3.Может отмечаться лейко и нейтропения, тромбоцитопения.
4.Ряд цефалоспоринов (цефамандол, цефотетан, цефоперазон) имеют в своем химическом составе N-метилтиотетразоловую группу, что определяет две побочные реакции.
1)Гипопротромбинемия, увеличением протромбинового времени свертывания крови.
Обусловлено взаимодействием N-метилтиотетразоловой группы с витамином К и нарушением его утилизации организмом.
Большая вероятность развития этого побочного эффекта у больных с печеночной недостаточностью, плохим питанием и онкологическими заболеваниями.
Гипопротромбинемия эффективно устраняется введением препаратов витамина К.
2) Взаимодействие с алкогольной дегидрогеназой и накоплением ацетальдегида.
В результате при приеме алкоголя на фоне лечения этими препаратами возникает синдром отмены (“эффект антабуса”).
КАРБАПЕНЕМЫ
Наиболее мощные и широкие по спектру антибиотики.
Благодаря ряду модификаций химической структуры, карбапенемы имеют преимущества перед другими бета-лактамными антибиотиками.
Быстро проникают через специфические каналы (порины) внешней мембраны бактерий и находятся в высокой концентрации в периплазматическом пространстве, что обусловливает надежность бактерицидного эффекта.
Карбапенемы имеют высокую аффинность к нескольким типам пенициллинсвязывающих белков (1b, 2,4 и 7 типы), с которыми слабее взаимодействуют другие бета-лактамные антибиотики.
Это позволяет повысить эффективность препаратов в отношении наиболее резистентных возбудителей инфекций, в том числе резистентных к цефалоспоринам.
Спектр действия
большинство клинически значимых грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных возбудителей.
К препаратам чувствительны резистентные ко многим бета-лактамным антибиотикам возбудители
-энтерококк (исключая S.faecium),
-пенициллин
-небольшая часть метициллинустойчивых штаммов стафилококка
-синегнойная палочка (в том числе цефтазидим-резистентные штаммы)
-бактероиды
Синегнойная палочка – единственный вид, склонный к развитию устойчивости к карбапенемам.
Это связано с синтезом фермента карбапенемазы и снижением числа специфических поринов.
Кроме наиболее распространенных возбудителей инфекций карбапенемы активны против ряда ранее редко встречавшихся патогенных микроорганизмов.
Так наряду с синегнойной палочкой возрастает роль других неферментирующих возбудителей,
в частности, Acinetobacter spp., а также Stenotrophomonas spp., Burkholderia spp., Sphingomonas paucimobilis и некоторых других.
Это позволяет применять карбапенемы как препараты резерва для лечения инфекций
-полирезистентных (прежде всего внутрибольничных),
-полимикробных
-смешанных аэробно-анаэробных в качестве альтернативы другим антибиотикам.
Карбапенемы могут быть также альтернативой комбинированной антимикробной терапии, включающей 2 или 3 препарата с взаимодополняющим спектром действия .
Карбапенемы предпочтительнее, чем другие антибактериальные средства когда:
-
неэффективна предшествующая антибактериальная терапия
-
внутрибольничные инфекции, вызванные множественно-резистентными микроорганизмами
-
полимикробные инфекции мягких тканей и костей,
особенно сочетание грамотрицательных аэробов и анаэробной флоры,
у больных со сниженным иммунитетом.
Применение
-внутрибольничные пневмонии
-интраабдоминальная
-гинекологическая
-ожоговая инфекция
-сепсис
При угрожающих жизни инфекциях неустановленной этиологии карбапенемы могут назначаться в качестве средств первого ряда.
Эффективность монотерапии карбапенемами у больных перитонитом, осложненных инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, гинекологических инфекциях, остеомиелите достигает 90%
Эндотоксины -
один из основных факторов, вызывающих гемодинамические расстройства вплоть до инфекционно-токсического шока, особенно при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой.
Карбапенемы, вызывая филаментацию бактерий, значительно снижают образование токсических субстанций.
Это отличает их от цефалоспориновых антибиотиков, которые могут вызвать фрагментацию и последующее разрушение бактерий с выделением больших количеств эндотоксина.
Выделяющиеся эндотоксины вызывают поражение сердца, почек, ЦНС.
Препараты группы сохраняют антибактериальную эффективность в очаге инфекции с высокой концентрацией патогенов (“инокулюм” эффект).
Карбапенемы хорошо переносятся пациентами.
Отмечены -аллергические реакции (примерно в 1 % случаев),
-флебиты,
-диспепсия,
-тремор,
-судороги,
-нефротоксичность
Противопоказания
-повышенная чувствительность к входящим в их состав компонентам.
Используются в педиатрии у новорожденных и грудных детей с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний (но не у беременных женщин).
Имипенем
Первый представитель группы карбапенемов.
Входит в состав препарата Тиенам, представляющего собой сочетание имипенема и циластатина.
Циластатин не обладает самостоятельным антибактериальным эффектом.
Он является высокоспецифическим ингибитором фермента дегидропептидазы-I в почках.
Этот фермент быстро разрушает имипенем, резко снижая длительность действия и эффективность
Сочетание имипенема и ингибитора дегидропептидазы-I -циластатина, имеющего сходные с имипенемом фармакокинетические параметры, обусловливает выделение до 70 % имипенема в активной форме и значительное повышение его эффективности и длительности действия. Циластатин обладает также нефропротективными свойствами.
Имипенем вводится только парентерально.
Существуют формы препарата для внутривенного капельного и внутримышечного введения.
Имипенем действует 4-6 часов.
Применение:
-сепсис
-эндокардит
-абсцесс легкого
-абсцесс в брюшной полости
-гнойный холангит, инфекции мочевыводящих путей.
Побочные эффекты:
-может инициировать судороги, поэтому его не назначают при менингитах.
Доза: Внутривенно капельно (в течение 30 мин) по 0,5-1 г каждые 6 часов.
Внутримышечно по 0,5-0,75 г каждые 12 часов.
Меропенем
Близок по характеристикам к имипенему,
но несколько менее активен в отношении грамположительных кокков
Сильнее действует на грамотрицательные микроорганизмы,
в частности на бактерии кишечной группы, H.influenzae, синегнойную палочку.
Препарат обладает меньшей нефротоксичностью, не вызывает судороги ,
важно для больных менингитом.
Доза: Внутривенно струйно в течение 5 минут либо внутривенно капельно (в течение 15-30 мин) по 0,5-1 г каждые 8 часов, внутримышечно по 0,5 г каждые 8-12 часов.
МОНОБАКТАМЫ
Азтреонам
Типичный для бета-лактамных антибиотиков механизм действия,
индуцирует образование нежизнеспособных вытянутых длинных бактериальных структур.
Активен только против грамотрицательных бактерий, устойчив к действию их бета-лактамаз.
Высокая эффективность против синегнойной палочки и представителей семейства энтеробактерий.
В то же время, азтреонам разрушается бета-лактамазами грамположительных и анаэробных возбудителей (стафилококки, стрептококки, пневмококки, бактероиды), большинство штаммов которых устойчиво к препарату.
Вводится парентерально.
Проникает во многие органы, ткани и среды в том числе при воспалении оболочек через ГЭБ.
Применение
-грамотрицательных инфекции, включая инфекции, вызванные синегнойной палочкой.
Действует на штаммы микроорганизмов, устойчивые к аминогликозидам, антисинегнойным пенициллинам, цефалоспоринам III поколения.
Доза: парентерально по 1-2 г каждые 6-8 часов.
При инфекциях мочевыводящих путей по 0,5-1 г каждые 8-12 часов.
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
До настоящего времени, аминогликозиды сохраняют свое значение, как наиболее эффективные средства лечения инфекций, вызываемых грамотрицательными аэробными микроорганизмами.
Общее название “аминогликозиды” принято для данной группы соединений в связи с тем, что
в составе их молекулы присутствуют аминосахара, связанные с агликоновой частью молекулы гликозидной связью.
Практическая ценность в медицине обусловлена
широким спектром антимикробного действия на
-большинство грамотрицательных
-ряд грамположительных микроорганизмов.
Особенно важна их активность в отношении
-микобактерий и неферментирующих бактерий,
(важнейшими среди которых являются микобактерия туберкулеза и синегнойная палочка).
Эти возбудители высокорезистентны к большинству антибиотиков других групп.
К аминогликозидам высокочувствительны -энтеробактерии (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.). -оксациллинчувствительные штаммы стафилококков - энтерококки - стрептомицин и гентамицин. |
Не активны аминогликозиды в отношении -анаэробов (бактероиды, клостридии) и пневмококков. Особенно важно, так как является причиной по которой применение аминогликозидов у пациентов с внебольничными пневмониями крайне нерационально. |
Нет четкого подтверждения клинической эффективности аминогликозидов в отношении гемофильной палочки, шигелл, сальмонелл.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АМИНОГЛИКОЗИДОВ.
Препараты относятся к бактерицидным антибиотикам.
Они необратимо тормозят синтез белка микроорганизмов.
На стадии трансляции белкового синтеза нарушается последовательность включения аминокислот в полипептидные цепочки микроорганизма.
Препараты также нарушают функцию и структуру цитоплазматической мембраны микроорганизма.
Это приводит к выходу из микробной клетки в окружающую среду аминокислот, нуклеотидов, ионов калия и ее гибели.
Активный транспорт аминогликозидов в клетку является кислородозависимым процессом и затруднен в анаэробных условиях.
Это объясняет низкую эффективность аминогликозидов в отношении анаэробной флоры.
ФАРМАКОКИНЕТИКА АМИНОГЛИКОЗИДОВ
Все аминогликозиды близки по фармакокинетическим свойствам.
Плохо всасываются при приеме внутрь и местном применении (не более 2% от принятой дозы). При тяжелых инфекциях применяются только парентерально - внутримышечно и внутривенно. Практически не связываются с белками плазмы крови (не более 10%).
Препараты распределяются во внеклеточной жидкости организма , включая сыворотку крови, экссудат абсцессов, асцитическую, перикардиальную, плевральную, перитонеальную жидкости. Низкие концентрации создаются в бронхо - легочном секрете, желчи.
Будучи высокополярными соединениями, аминогликозиды плохо проникают внутрь клетки и проходят через ГЭБ.
При воспалении мозговых оболочек проницаемость препаратов в спинно - мозговую жидкость несколько увеличивается, особенно у новорожденных, что позволяет применять аминогликозиды при инфекции ЦНС у этой возрастной группы.
Концентрации аминогликозидов в большинстве тканей (кроме коркового вещества почки) невысока.
Период полувыведения составляет 1,5 - 4 часа. Выводятся почками в неизмененном виде.
ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Эмпирическая терапия сепсиса, инфекционный эндокардит, нозокомиальные (госпитальных) пневмоний, интраабдоменальных инфекций, инфекций органов малого таза.
Учитывая полимикробную этиологию раневой инфекции, аэробно - анаэробный состав микробных ассоциаций при различных формах перитонита,
аминогликозиды часто сочетаются для лечения этих заболеваний с бета-лактамными антибиотиками (с “антипсевдомонадными “ пенициллинами и цефалоспоринами III-IV поколений) и антианаэробными препаратами (метронидазол, линкосамиды).
АМИНОГЛИКОЗИДЫ I ПОКОЛЕНИЯ
Препараты первого поколения во многом утратили свое клиническое значение, как средства лечения инфекций, вызванных условно - патогенной флорой, в силу высокой токсичности.
Стрептомицин
Является препаратом первого ряда в схемах комбинированного лечения различных форм туберкулеза.
Применяется и для лечения особо опасных инфекций (чума, туляремия, бруцеллез)
Для комбинированного лечения инфекционного эндокардита.
Доза: Вводится парентерально по 15 мг/кг в сутки (не более 2,0 г/сут.) на 1 - 2 введения.
Неомицин.
Наиболее токсичный препарат группы, поэтому применяется только местно и внутрь.
Чаще всего используют для уничтожения микрофлоры кишечника (в сочетании с эритромицином) перед операциями на толстой кишке, а также для профилактики аутоинфекции у больных с резко сниженным иммунитетом и агранулоцитозом.
Доза составляет по 0,5 г в сутки 4 раза в день.
Канамицин.
Высокая ото- и нефротоксичностью.
Сохраняет значение, в основном, как противотуберкулезное средство.
Доза: Парентерально из расчета 3-7,5 мг/кг в сутки (до 1,5 г в сутки) на 2 - 4 введения.
АМИНОГЛИКОЗИДЫ II и III ПОКОЛЕНИЙ
Более высокая активность в отношении микроорганизмов семейства энтеробактерий и активность (отсутствующая у препаратов I поколения) в отношении неферментирующих грамотрицательных палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.).
В тоже время, большинство препаратов этих поколений не действуют на микобактерию туберкулеза.
Гентамицин.
Наиболее часто назначаемый представитель группы.
Типичныйспектр антибактериальной активности.
Действует на синегнойную палочку, энтерококки.
Не обладает эффектом в отношении микобактерии туберкулеза.
В последние годы среди госпитальных штаммов P.aeruginosa, энтеробактерий все чаще выявляются гентамицинрезистентные микроорганизмы.
Тобрамицин
Аналогичен гентамицину.
Действует на ряд устойчивых к гентамицину штаммов P.aeruginosa и других микроорганизмов.
В отличие от гентамицина не эффективен в отношении энтерококков.
Несколько менее нефротоксичен по сравнению с гентамицином.
Сизомицин.
Близок по свойствам к гентамицину.
Несколько более высокая активность по отношению к энтеробактериям и некоторым штаммам синегнойной палочки.
Амикацин (амикин).
Аминогликозид III поколения, полусинтетическое производное канамицина А.
Высоко активен в отношении большинства штаммов грамотрицательных бактерий,
включая P. aeruginosa, резистентных к гентамицину и другим препаратам II поколения.
Активен в отношении микобактерий туберкулеза и входит в схемы его лечения.
В отличие от гентамицина не действует на энтерококки.
Чувствительность к препарату более 90% штаммов грамотрицательных микроорганизмов позволяет рекомендовать его для эмпирической антибактериальной терапии
в неотложных случаях.
Нетилмицин
Один из последних полусинтетических аминогликозидов, созданный в начале 80-х годов.
По своим свойствам в целом аналогичен гентамицину и тобрамицину.
Активен в отношении ряда гентамицин и тобрамицинустойчивых штаммов грамотрицательных бактерий.
Слабее, чем гентамицин и амикацин действует в отношении P.aeruginosa.
Отличается наименьшей по сравнению с другими аминогликозидами токсичностью.
ДОЗЫ И РЕЖИМЫ НАЗНАЧЕНИЯ АМИНОГЛИКОЗИДОВ II и III ПОКОЛЕНИЯ.
В последние годы в практику применения аминогликозидов II и III поколений наряду с традиционным способом парентерального (внутривенного, внутримышечного) введения 2 - 3 раза в сутки, вошел способ однократного введения в сутки.
Введение полной терапевтической дозы аминогликозида 1 раз в сутки оказалось оправданым с точки зрения особенностей микробиологического действия
(дозозависимый, быстрый бактерицидный эффект, большей продолжительности постантибиотический эффект).
Особенно важны клинические данные о меньшей нефротоксичности препаратов при однократном введении по сравнению с повторными введениями, при аналогичной или большей клинической эффективности.
Меньшая выраженность нефротоксичности объясняется меньшим накоплением аминогликозидов в почках.
Суточная доза аминогликозидов при однократном введении составляет 100% или 75-80% от стандартной.
Продолжительность лечения в большинстве случаев на 2 - 3 дня меньше, чем при традиционных режимах дозирования.
Уменьшение длительности курса лечения также приводит к снижению проявлений токсичности аминогликозидов.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Все препараты группы имеют незначительный диапазон между эффективным и токсическим уровнями концентрации в крови.
К основным проявлениям специфического токсического действия аминогликозидов относятся:
- ототоксическое действие (нарушение слуха до полной глухоты; шум в ушах).
- вестибулотоксичность (головокружение, нарушение координации движений)
- нефротоксичность
-
развитие нейромышечной блокады (при быстром внутривенном введении
приводит к угнетению дыхания за счет ухудшения работы дыхательных мышц
МАКРОЛИДЫ И АЗАЛИДЫ