Тема № 3 «ОРГАНИЗАЦИЯ И ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНО - ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ МИРНОГО ВРЕМЕНИ»

I. План изучения темы:

1. Медицинское обеспечение эвакуируемого (отселяемого) и рассредотачиваемого населения.

2. Этапы ЛЭМ, их назначение и характеристика.

3. Порядок оказания медицинской, доврачебной, врачебной, квалифицированной и специализированной помощи на этапах медицинской эвакуации.

4. Сортировка раненных и поражённых на этапах медицинской эвакуации.

II. Методические рекомендации по подготовке к занятию.

При подготовке к занятию необходимо изучить обязательную литературу:

1. Лекцию по теме № 3.

2. Кафедральное пособие по теме № 3.

Весьма желательно иметь представление о материалах, содержащихся в дополнительной литературе.

При отработке первого вопроса обращается внимание на чёткое усвоение и правильное понимание основных принципов ЛЭО и задач структур ВСМК при этом. При отработке второго вопроса занятия целесообразно использовать первоисточники -законодательные акты органов государственной власти РФ. Целесообразно ознакомиться с примерами этапов ЛЭО при наиболее вероятных техногенных и природных катастрофах.

Изучение третьего и четвертого вопросов должно сопровождаться подробным описанием ЛЭО, осуществляемого за счёт штатных и внештатных структур ВСМК. Необходимо так же охарактеризовать особенности сортировки и ЛЭМ в зависимости от характера ЧС, количества пораженных и основной патологии при катастрофах мирного времени.

Система лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) населения в чрезвычайных ситуациях - это совокупность научно обоснованных принципов организационных мероприятий по оказанию пострадавшему населению медицинской помощи, эвакуации за пределы очага катастрофы, лечению до окончательного исхода и предназначенных для этого сил и средств службы медицины катастроф.

На организацию ЛЭО влияют:

• размеры очага поражения;

• вид катастрофы;

• количество пораженных;

• характер поражений;

• степень выхода из строя сил и средств здравоохранения в зоне поражения;

• уровень развития медицинской науки;

• состояние материально-технического оснащения службы медицины катастроф;

• наличие или отсутствие на местности опасных для человека поражающих факторов (РВ, АХОВ, очагов пожаров) и др.

Целью ЛЭО является охрана и восстановление здоровья пострадавшего населения, максимальное снижение летальности и инвалидности среди пострадавших.

Многообразие видов катастроф и связанные с этим различные условия деятельности в ЧС исключают наличие единой системы организации ЛЭО пораженного населения. Общим для всех ЧС является отсутствие возможности оказания одномоментной исчерпывающей медицинской помощи пораженным, в зоне катастрофы и необходимость проведения их эвакуации.

Реализация системы ЛЭО требует соблюдения следующих принципов:

1. Приближения сил и средств СМК к районам аварий (катастроф) в целях проведения в предельно сжатые сроки основных лечебно- эвакуационных мероприятий.

2. Создания необходимой группировки сил и средств СМК на направлении наибольшего числа пострадавших, своевременного - ее выдвижения и развертывания в назначенных районах (местах).

3. Постоянной готовности медицинских формирований и учреждений СМК к выполнению задач по ЛЭО пострадавших.

4. Дифференцированного подхода к определений объема медицинской помощи исходя из медико-тактической обстановки для достижения оптимальных результатов имеющимися силами и средствами.

Под термином "этап медицинской эвакуации" понимаются силы и средства здравоохранения, развернутые на путях медицинской эвакуации и предназначенные для приема, медицинской сортировки, оказания определенных видов медицинской помощи пораженным и (при необходимости) для подготовки к дальнейшей эвакуации.

В составе каждого этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих задач:

а) для управления - пункт управления;

б) для сортировки и оказания медицинской помощи пострадавшим, раненым и больным, прибывающим на данный этап - приемно-сортировочное (сортировочное) отделение;

в) для санитарной обработки пострадавших, раненых и больных, дезактивации, дегазации и дезинфекции их одежды - отделение (площадка) специальной обработки;

г) отделение для оказания медицинской помощи пострадавшим раненым и больным - перевязочная (операционная, процедурная ) и др;

д) для госпитализации и лечения пострадавших раненых и больных – госпитальное отделение;

е) для временного размещения пострадавших раненых и больных, подлежащих дальнейшей эвакуации - эвакуационное отделение (эвакуационные палатки);

ж) для размещения инфекционных (с психомоторным возбуждением) больных - изоляторы.

з) отделение медицинского снабжения (аптека, склад медицинского имущества).

В составе этапов медицинской эвакуации развертываются лаборатория (если предусмотрена), оборудуются места для размещения личного состава, кухни, складов и электростанций, вертолетная площадка.

Требования, предъявляемые к месту развертывания этапа медицинской эвакуации:

• удобство при развертывании функциональных подразделений;

• максимальная близость к районам наибольших санитарных потерь;

• близость к путям подвоза и эвакуации (наличие дорог);

• наличие источника с доброкачественной водой

• по возможности использование жилого фонда

• благополучное санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое состояние района

• наличие площадки для взлетно-посадочной полосы

При катастрофах мирного времени в настоящее время принята за основу система двухэтапного лечебно-эвакуационного обеспечения населения с эвакуацией по назначению.

Первым этапом медицинской эвакуации, предназначенным для оказания преимущественно доврачебной и первой врачебной помощи, являются сохранившиеся в зоне бедствия лечебные учреждения, пункты экстренной медицинской помощи, развернутые бригадами скорой медицинской помощи и врачебно-сестринскими бригадами из близрасположенных лечебных учреждений, и медицинские пункты воинских частей, при­влеченные для проведения спасательных работ. Оказание первой помощи на месте получения повреждения (в очаге) должно осуществляться преимущественно в порядке само-и взаимопомощи, а также личным составом сестринских и врачебно-сестринских бригад и не требует развертывания каких-либо штатных медицинских формирований. Эти виды медицинской помощи (первая, доврачебная и первая врачебная) относятся к категории догоспитальных видов медицинской помощи и направлены, прежде всего, на спасение жизни и обеспечение транспортабельности пораженных в лечебные учреждения.

Вторым этапом медицинской эвакуации являются существующие и функционирующие вне очага, а также дополнительно развернутые лечебные учреждения, предназначенные для оказания исчерпывающих видов медицинской помощи квалифицированной и специализированной, объединенных в категорию госпитальных видов медицинской помощи, и для лечения пораженных до окончательного исхода. Такая схема оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях в наше время признана наиболее целесообразной и наиболее полно отвечающей основной задаче - сохранению жизни максимального числа пораженных при возникновении очагов массового поражения населения. Вполне естественно, что данная схема является не догмой, а руководством к действию, так как в мирное время при наличии современных средств транспортировки пораженных и возможностей проведения лечебных мероприятий в процессе транспортировки может отпасть необходимость развертывания первого этапа медицинской эвакуации. С другой стороны, в зависимости от реальных условий обстановки и возмож­ностей медицинского персонала, в ряде случаев на первом этапе медицинской эвакуации оказание первой врачебной помощи может сочетаться с использованием элементов квалифицированной медицинской помощи. Следует иметь в виду, что вне зависимости от размеров катастрофы и ее локализации каждому пострадавшему должно быть обеспечено оказание первой помощи на месте получения поражения, так как все мероприятия этой помощи направлены на спасение жизни пораженных и предотвращение опасных для них тяжелых последствий.

Работу по оказанию медицинской помощи пораженным в очаге массовых поражений условно можно разделить на три фазы (периода): фазу изоляции, длящуюся с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ; фазу спасения, продолжающуюся от начала спасательных работ до завершения эвакуации постра­давших за пределы очага поражения; фазу восстановления, которая с медицинской точки зрения характеризуется проведением планового лечения и реабилитации пораженных до окончательного исхода и не требует специальной характеристики.

В фазе изоляции, когда лица, оказавшиеся в зоне бедствия, вне зависимости от уровня организации экстренной медицинской помощи, остаются предоставленными сами себе, особую роль приобретает первая помощь, оказываемая преимущественно в виде само- и взаимопомощи. Продолжительность этой фазы может быть различной - от нескольких минут (взрывы вагонов в Свердловске и Арзамасе в 1988 г.) до нескольких суток (землетрясения в Армении в 1988 г. и Нефтегорске в 1995 г.). Учитывая это все население должно быть заранее обучено правилам поведения в чрезвычайных ситуациях и особенно методам оказания первой помощи в порядке само- и взаимопомощи. Организация такой подготовки является одной из важнейших задач как местных органов власти, так и здравоохранения, и должна быть привязана к реальным условиям того или иного региона.

Фаза спасения начинается с момента прибытия в очаг поражения первых бригад скорой медицинской помощи и врачебно-сестринских и сестринских бригад экстренной медицинской помощи (из расположенных вблизи очага лечебных учреждений). 5-10 таких бригад формируют медицинский отряд, развертывающий пункт экстренной медицинской по­мощи (ПЭМП), как первый этап медицинской эвакуации. В эту фазу работа медиков в первую очередь должна быть направлена на проведение мероприятий неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и подготовке пораженных к эвакуации в лечебные учреждения, так как в самом очаге поражения в этот период, по существу, не может быть нетранспортабельных пораженных, за исключением агонирующих. На первом этапе медицинской эвакуации проводится оказание первой помощи и первой врачебной помощи с возможными элементами квалифицированной помощи. Очень важная задача возлагается на врачей бригад, первыми прибывших к месту катастрофы.

Они должны:

• сориентироваться в ее масштабе и характере,

• в количестве пострадавших и преимущественном виде поражений,

• найти возможности для информирования руководящих органов здравоохранения,

- подобрать место для развертывания пункта экстренной медицинской помощи,

- принять активное участие в контроле за проведением спасательных работ,

- организовать первичную медицинскую сортировку пораженных, оказание медицинской помощи и подготовку к эвакуации.

Врачи должны оставаться в пункте экстренной медицинской помощи и осуществлять оказание медицинской помощи всем нуждающимся, а не превращаться в участников спасательных работ или в сопровождающих по транспортировке пораженных в лечебные учреждения. Это входит в задачи спасателей и средних медицинских работников. Исходя из вышеизложенного врачи, включенные в состав бригад экстренной медицинской помощи, должны быть хорошо ориентированы в вопросах медицинской сортировки и медицинской эвакуации пострадавших, экстренной диагностики различных видов поражений, технике и последовательности проведения мероприятий неотложной медицинской помощи.

На первичный осмотр каждого пострадавшего врач может тратить не более 15-40 сек, если будет использовать следующий алгоритм осмотра:

1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей с одновременным удалением инородных тел и восстановлением функции внешнего дыхания. Первоочередность этого мероприятия определяется опасностью остановки дыхания пострадавшего в течение 5-10 мин.

2. Оценка характера и частоты дыхательных движений, решение вопроса о показаниях к проведению простейших реанимационных мероприятий (дыхание "рот в рот", непрямой массаж сердца).

3. Определение целостности кровеносных сосудов и вместе с тем временная остановка наружного кровотечения, в первую очередь, артериального.

4. Оценка состояния сердечнососудистой системы. При этом исключается подсчет пульса, измерение артериального давления, аускультация сердца. У тяжелопораженных производится лишь определение пульса. Отсутствие пульса на лучевых артериях свидетельствует о снижении систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст., на кубитальных - ниже 60 мм рт. ст., что ориентирует на проведение соответствующих меро­приятий неотложной медицинской помощи.

5. Оценка состояния органов чувств, прежде всего, органов зрения. Нередко имеется возможность определить лишь степень тяжести пострадавшего в зависимости от того, открывает он глаза по команде или только при болевых раздражениях, или вообще не реагирует на внешние воздействия.

6. Значительную помощь в экстренной диагностике оказывают оценка возможности речевого контакта с пораженным, а также наличие или отсутствие активных и пассивных движений в суставах конечностей.

Следует подчеркнуть, что проведение указанных диагностических мероприятий обязательно должно сочетаться с осуществлением соответствующих лечебных воздействий.

Под видом медицинской помощи понимают определенный перечень лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при поражениях (ранениях и заболеваниях) в очагах катастроф и лечебных учреждениях. Вид медицинской помощи определяется местом ее оказания, подготовкой лиц ее оказывающих и наличием необходимого оснащения.

В настоящее время предусмотрены следующие виды медицинской помощи: первая помощь, доврачебная (фельдшерская) помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, реабилитация.

Объем медицинской помощи - совокупность лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых пострадавшим раненым и больным на данном этапе медицинской эвакуации. Объем медицинской помощи и сроки лечения раненых и больных зависят от условий обстановки при чрезвычайной ситуации и медицинской обстановки.

Различают оказание медицинской помощи в полном или в сокращенном объеме.

В случае необходимости срочного перемещения этапа, резкого несоответствия возможностей по своевременному оказанию медицинской помощи нуждающимся в ней раненым и больным, при других особых обстоятельствах (большое количество раненых, недостача сил и средств медицинской службы) объем медицинской помощи может быть сокращен.

Единая концепция патогенеза, диагностики и лечения поражений в чрезвычайных ситуациях определяет необходимость четкого понимания каждым врачом сущности и объема каждого из видов медицинской помощи.

Первая помощь - это совокупность простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте получения повреждения преимущественно в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками спасательных работ, с использованием табельных и подручных средств. Основная цель первой медицинской помощи - спасение жизни постра­давшего и быстрейшая эвакуация его из зоны поражения. Оптимальный срок оказания первой помощи - в первые 30 мин после получения поражения, а при остановке дыхания это время сокращается до 5-10 мин. Важность фактора времени подчеркивается хотя бы тем, что среди лиц, получивших первую помощь в течение 30 мин после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым этот вид помощи был оказан позже указанного срока. Отсутствие же помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количество летальных исходов среди пораженных на 30%, до 3 час - на 60% и до 6 час - на 90%, т.е. количество погибших возрастает почти вдвое.

Конкретные мероприятия первой помощи зависят от поражающих факторов, действующих при катастрофе, и полученных людьми повреждений. Так, при катастрофах с преобладанием механических (динамических) поражающих факторов производят:

• извлечение пострадавших из-под завалов разрушенных убежищ, укрытий;

• восстановление проходимости верхних дыхательных путей (удаление из по­лости рта инородных предметов — выбитых зубов, сгустков крови, комков земли и др.), искусственную вентиляцию легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и др.;

• придание физиологически выгодного положения пораженному;

• временную остановку наружного кровотечения всеми доступными методами (давящей повязкой, пальцевым прижатием сосуда на протяжении, наложением жгута и т. п.);

• непрямой, закрытый массаж сердца;

• наложение повязок на раневые и ожоговые поверхности;

• иммобилизацию конечностей при переломах, обширных ожогах и размозжениях мягких тканей;

• фиксацию туловища к доске или щиту при травмах позвоночника;

• дачу обильного теплого питья (при отсутствии рвоты и данных за травму органов брюшной полости) с добавлением 1/2 ч. л. соды и соли на 1 литр жидкости, алкоголя;

• согревание пострадавшего.

В очагах поражения с преобладанием термической травмы в дополнение к перечисленным мероприятиям проводятся:

• тушение горящей одежды;

• укутывание пострадавшего чистой простыней.

При катастрофах с выбросом в окружающую среду АХОВ в порядке первой помощи осуществляется:

• защита органов дыхания, зрения и кожи от непосредственного воздействия на них АХОВ, путем применения средств индивидуальной защиты, ватно-марлевых повязок, укрыванием лица влажной марлей, платком, полотенцем и т. д.;

• скорейший вынос пораженного из зоны отравления;

• при попадании АХОВ в желудок — обильное питье с целью промывания желудка «ресторанным» способом, дача молока, адсорбентов;

• частичная санитарная обработка открытых частей тела проточной водой с мылом, 2% раствором соды; — частичная дегазация одежды и обуви.

При авариях на атомных реакторах в районе бедствия кроме того выполняются:

• йодная профилактика;

• прием радиопротекторов;

• частичная дезактивация одежды и обуви;

• эвакуация населения с мест заражения и оказание им в ходе эвакуации первой помощи.

При массовых инфекционных заболеваниях в очагах бактериологического (био­логического) заражения первая помощь включает:

• использование подручных и (или) табельных средств индивидуальной защиты;

• активное выявление и изоляцию температурящих больных, подозрительных на инфекционное заболевание;

• применение средств экстренной профилактики;

• проведение частичной или полной санитарной обработки.

При массовых вспышках пищевых отравлений, инфекционных заболеваний, авариях на атомных реакторах и других катастрофах величина потерь зависит от своевременного оповещения населения о случившемся. При этом широко используются средства массовой информации.

Из вышеперечисленного можно заключить, что первая медицинская помощь пораженным оказывается посиндромно, исходя из характера, тяжести и локализации повреждений.

По мере прибытия в зону катастроф медицинских сил и средств, объем экстренной медицинской помощи расширяется. Перечень планируемых медицинских манипуляций зависит от уровня квалификации персонала медицинских формирований, прибывающих в зону катастрофы, их оснащенности медикаментами, портативной лечебно-диагностической аппаратурой и другим медицинским имуществом. При этом объем медицинской помощи пораженным может быть расширен до доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

Доврачебная помощь — комплекс медицинских манипуляций, осуществляемых медицинским персоналом (медицинская сестра, фельдшер) с использованием табельных медицинских средств. Она направлена на спасение жизни пораженному и предупреждение развития осложнений.

В дополнение к мероприятиям, проводимым в порядке первой медицинской помощи, объем доврачебной помощи по показаниям включает:

• введение S-образной трубки — воздуховода, искусственную вентиляцию лег­ких с помощью аппарата типа «АМБУ»:

• надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на пораженного при нахождении его на зараженной местности,

• контроль сердечно-сосудистой деятельности (измерение АД, подсчет числа сердечных сокращений, определение напряжения и наполнения пульса) и функции органов дыхания (частота и глубина дыхания) у пораженного:

• вливание инфузионных сред;

• введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;

• введение и дачу внутрь антибиотиков, противовоспалительных препаратов;

• введение и дачу седативных, противосудорожных и противорвотных средств;

• дачу сорбентов, антидотов и т. п.;

• контроль правильности наложения жгутов, повязок, шин и, при необходимо­сти, их исправление и дополнение с использованием табельных медицинских средств;

• наложение асептических и окклюзионных повязок. Оптимальный срок оказания доврачебной помощи — 1 час после травмы.

Первая и доврачебная помощь пораженным может оказываться вне развернутых (приспособленных) медицинских пунктов.

Таким образом, приведенный выше перечень мероприятий (объем помощи) может изменяться в сторону расширения или уменьшения в зависимости от тех конкретных условий, которые возникают при различных катастрофах. Непременным остается одно: каждому специалисту нужно всегда стремиться оказать экстренную медицинскую помощь как можно раньше, более полно и наибольшему числу пострадавших. Именно это и будет определять в конечном итоге эффективность работы Службы медицины катастроф.

Указанные мероприятия должны быть освоены всеми, так как известно, что их выполнение даже неспециалистами в 2 раза снижает летальность среди пораженных.

Первая врачебная помощь характеризуется комплексом лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами на первом этапе медицинской эвакуации и направленных на устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, на профилактику возможных осложнений и подготовку пострадавших к эвакуации. Этим видом медицинской помощи должны владеть врачи, прежде всего клиниче­ских специальностей. Поэтому представляется важным знание ими объема этого вида помощи, который может быть как полным, так и сокращенным в зависимости от реальной обстановки данного медицинского формирования или учреждения.

К сокращенному объему первой врачебной помощи относятся мероприятия, выполняемые по следующим неотложным показаниям:

• устранение нарушения функции внешнего дыхания (отсасывание крови и слизи из верхних дыхательных путей, прошивание языка, наложение транспортных шин при переломах челюстей, введение воздуховода, зашивание раны грудной стенки при открытом пневмотораксе, дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе, наложе­ние трахеостомы);

• окончательная остановка наружного кровотечения путем прошивания сосуда или перевязки сосуда в ране или на его протяжении;

• проведение комплекса противошоковых мероприятий, направленных на обеспечение транспортабельности пострадавшего и не ставящих цель полного выведения его из состояния шока. Это, прежде всего, максимально раннее начало инфузионной терапии с использованием коллоидных, кристаллоидных и глюкозосодержащих кровезаменителей. Это проведение обезболивания не только путем парентерального введения анальгетиков и наркотиков, но и применение различных видов новокаиновых блокад, в том числе мест перелома. Это обеспечение пораженных горячим питьем ("солещелочной смесью"), кислородом и их согревание. Контроль эффективности противошоковой терапии должен осуществляться измерением частоты пульса, уровня артериального давления и величины почасового диуреза;

• катетеризация или надлобковая пункция мочевого пузыря при задержке мочевыделения;

• "транспортная ампутация" конечности, висящей на небольшом лоскуте мягких тканей.

При оказании первой врачебной помощи в полном объеме к вышеперечисленным мероприятиям добавляются следующие:

• максимально раннее начало профилактики гнойновоспалительных осложнений (введение антибиотиков, вакцин, сывороток, других противовоспалительных медикаментов);

• устранение недостатков первой помощи (исправление и наложение асептических повязок, улучшение транспортной иммобилизации). При хорошо лежащих повязках и транспортных шинах нецелесообразно производить их ревизию и исправление.

Оптимальным сроком оказания первой врачебной помощи являются первые 4-6 час с момента получения поражения. Увеличение этого времени прямо пропорционально повышению летальности.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами лечебных учреждений и имеет целью устранение последствий поражений, прежде всего угрожающих жизни пострадавшего, предупреждение развития осложнений, борьбу с уже развившимися осложнениями и лечение до окончательного исхода.

Она подразделяется на хирургическую и терапевтическую. По срочности выполнения мероприятия квалифицированной медицинской помощи делятся на две группы:

• неотложные мероприятия;

• мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

1. Неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи выполняются, как правило, по поводу последствий ранений (поражений) и заболеваний, представляющих непосредственную угрозу жизни раненых и больных. Невыполнение этих мероприятий значительно увеличивает вероятность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений;

1. устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;

2. окончательная остановка внутреннего и наружного кровотечения;

1.3. комплексная терапия острой кровопотери, шока и травматического токсикоза;

1.4. некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, вызывающих нарушение дыхания и кровообращения;

1.5. лечение анаэробной инфекции;

1.6. хирургическая обработка и ушивание ран при широко открытом пневмотораксе, не герметизируемом окклюзионнои повязкой, ранении сердца, наружном клапанном пневмотораксе;

1.7. лапаротомия при ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;

1.8. декомпрессионная трепанация черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга.

2. Мероприятия квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых может быть вынуждено отсрочено, в целях их более четкой и строгой регламентации, подразделяются на две подгруппы;