Часть III. Патофизиология органов и систем

ме одна треть трансферрина насыщена железом, а две трети - свободны. Под общей железосвязы-вающей способностью сыворотки понимается не абсолютное количество трансферрина, а количе­ство железа, которое может связаться с транс-феррином (в норме 54,0-72,0 мкМ/л). Содержание ферритина в сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических методов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9,0-1,5 мкг/л (в норме - 12-300 мкг/л). Об уров­не депонированного железа можно судить по со­держанию железа в суточной моче после однократного введения больному 500 мг десфе-рала (продукт метаболизма актиномицетов, изби­рательно выводящий ион железа из организма). В норме этот показатель соответствует 0,6-1,3 мг железа, а при железодефицитной анемии сни­жается до 0,2 мг в сутки и менее.

В₁₂-дефицитные и фолиеводефицитные ане­мии. При дефиците витамина В_ц и фолиевой кислоты имеют место нарушения образования пиримидиновых или пуриновых оснований, син­теза ДНК и РНК, развиваются анемии, характе­ризующиеся наличием в костном мозге мегалоб-ластов. Сочетанный дефицит витамина В₁₂ и фо­лиевой кислоты встречается редко, чаще наблю­дается изолированный дефицит витамина В₁₂.

Этиология. Дефицит витамина В₁₂ разви­вается в результате нарушения его всасывания при снижении секреции внутреннего фактора Касла⁹, чаще в результате атрофии слизистой же­лудка либо в результате отсутствия желудка (ага-стрические анемии)¹⁰. У большинства больных с дефицитом витамина В₁₂ обнаруживаются анти­тела, направленные против париетальных кле­ток слизистой желудка и внутреннего фактора Касла.

В.,- и фолиеводефицитные состояния могут развиваться при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В₁₂, при беременности, нарушении всасывания ви­тамина В_и в кишечнике, реже при недостатке поступления с пищей.

Пернициозная анемия (болезнь

⁹ В 1929 г. В. Касл высказал предположение, что в мясе содержится внешний, а в желудочном соке - внутренний фак­ тор, необходимые для нормального гемопоэза.

¹⁰ Агастрические пернициозные анемии развиваются че­ рез 5-7 лет после операции тотальной гастрэктомии.

Глава 13 / патофизиология системы крови

Аддисона-Бирмера)¹¹. Представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом витамина В₁₂. Чаще развивается у лиц пожилого возраста. Различают обычную форму взрослых и врожденную, характеризующиеся по­ражением трех систем: пищеварительной (вос­паление и атрофия сосочков языка, гистаминре-зистентная ахилия, связанная с глубокой атро­фией слизистой желудка, в результате чего же­лезы дна и тела желудка прекращают выработ­ку внутреннего фактора Касла - гастромукопро-теина), нервной (фуникулярный миелоз - деге­нерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чув­ствительности, мышечно-суставного чувства, изменение ахилловых, коленных и других реф­лексов), системы крови (гиперхромная анемия, переход на мегалобластический тип кроветворе­ния).

Патогенез. Переход на мегалобластичес­кий тип кроветворения обусловлен резким сни­жением активности В_]9-зависимых энзимов, уча­ствующих в метаболизме фолатов (соли фолие­вой кислоты), необходимых для синтеза ДНК. При этом наблюдается уменьшение активности метилтрансферазы, сопровождающееся кумуля­цией в клетках неактивного метилтетрагидро-фолата и снижением синтеза ДНК, что приво­дит к нарушению клеточного деления и разви­тию мегалобластоза [Алексеев Г. А., 1982] (под­робно см. в гл.11).

Нарушение кроветворения связано с замед­лением темпа мегалобластического эритропоэза в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов: вместо 3 митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, наблюдается один. Срок жизни эритроцитов сокращается до 30-40 дней (в нор­ме 120 дней). Распад мегалобластов, не успев­ших превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией, приводит к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроверазрушения. Развивается анемия.

Картина крови. В периферической крови наблюдаются гиперхромная анемия (цве­товой показатель 1,2-1,5), явления пойкилоци-

¹¹ Тяжелое заболевание, ранее заканчивавшееся леталь­ным исходом, старое название - злокачественное малокро­вие, предложенное Бирмером в 1872 г.

417

27 Закат № 532

тоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом. Характерны явления анизохромии и гиперхро-мии эритроцитов; могут обнаруживаться поли-хроматофильные и оксифильные мегалобласты¹², эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, азурофильной зернистостью. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,2-9,5 мкм, их сред­ний объем превышает 100 фл (110-160 фл). На­блюдается умеренная лейкопения с нейтропени-ей, встречаются гиперсегментированные нейтро-филы (дегенеративный ядерный сдвиг вправо), редко - гигантские формы нейтрофилов. Коли­чество тромбоцитов уменьшено, часть их пред­ставлена крупными формами кровяных пласти­нок.

На препаратах костного мозга обнаружива­ются мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцитов.

Гипо- и апластические анемии. Гипопласти-ческие анемии - гетерогенная группа заболева­ний, характеризующаяся уменьшением продук­ции всех клеток костного мозга. Патогенез ане­мии неизвестен: считается, что имеет место по­ражение частично детерминированной (плюри-потентной) стволовой клетки (КОЕ-ГЭММ) или ее микроокружения¹³.

Апластическая анемия развивается при дей­ствии на организм некоторых химических и ле­карственных веществ (бензол, бензин, пары ртути и различных кислот, красители, сульфанилами­ды, антибиотики, цитостатические препараты, препараты золота, висмута, мышьяка и др.), ионизирующей радиации, при ряде инфекций и при аутоиммунных процессах. Описаны случаи апластической анемии у жителей Хиросимы и

¹² Мегалобласты - клетки мегалобластического кроветво­ рения: базофильные формы имеют размер 15-25 мкм, базо- фильную цитоплазму без включений, круглое, слегка оваль­ ное ядро, расположенное эксцентрично, хроматин в нем рас­ пределен равномерно; полихроматофильные формы имеют крупное ядро с нежной сетчатой структурой без ядрышек; в цитоплазме появляется гемоглобин; ортохромные формы - более зрелые клетки, содержащие гемоглобин. Ядро может сохранять нежно-петлистое строение или более грубое вслед­ ствие скучивания хроматина (см. рис. 119).

¹³ В последние годы появились данные, позволяющие считать, что некоторые случаи апластической анемии и лей­ коз могут представлять собой крайние проявления в клини­ ческом диапазоне одного заболевания [Гейл Р., Бутурлани А., 1991].

Нагасаки, перенесших острое лучевое поражение после взрыва атомной бомбы.

Для апластической анемии характерны пан-цитопения, сочетающаяся со снижением крове­творения в костном мозге, уменьшение количе­ства стволовых клеток или потеря ими способ­ности к пролиферации. Заболевание чаще начи­нается постепенно, в крови наблюдается сниже­ние содержания гемоглобина (до 30-20 г/л), эрит­роцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило, нормохромная, макроцитарная. Лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, отно­сительным лимфоцитозом. Содержание тром­боцитов уменьшается до (60-30) • 10⁹/л и ниже, удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром. Характерно ускоре­ние СОЭ до 30-50 мм/ч.

В костном мозге выявляются резкое сниже­ние количества ядросодержащих элементов, осо­бенно эритроидного ряда, торможение дифферен­циации клеток, почти полное исчезновение ме-гакариоцитов.

13.3.2. Эритроцитозы

Эритроцитоз - увеличение содержания эрит­роцитов в крови. Наиболее часто встречается относительный эритроцитоз - увеличение содер­жания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без повышения их абсолютного количества. Относительный эритроцитоз всегда имеет преходящий характер и возникает при сгущении крови вследствие большой потери жидкости (неукротимая рвота, понос, обильное потоотделение и т. д.), а также при увеличении массы циркулирующих эритроцитов за счет «выброса» их из органов-депо.

Абсолютный эритроцитоз - увеличение аб­солютного количества эритроцитов в крови вслед­ствие повышенной продукции их в костном моз­ге. Развитие абсолютного эритроцитоза наблю­дается при эритремии (см. разд. 13.4.5), а также при длительных гипоксических состояниях (хро­нические обструктивные заболевания легких; врожденные пороки сердца, сопровождающиеся усилением кровенаполнения легких; различные виды сердечной декомпенсации; высотная гипок­сия у жителей высокогорья и т. д.). Гипоксия стимулирует выработку эритропоэтина (эритро-генина) юкстагломерулярным аппаратом почек. Образующийся в избытке эритропоэтин, в свою

418