Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

«Нормальные роды»

Факультет: стоматологический

Курс 4 Автор(ы): Бычков В.И.

Шамарин С.В.

Бычков И.В.

Тема занятия №4: «Нормальные роды».

Цель занятия: Ознакомить студентов с клиническим течением и ведением родов по периодам, с принципами асептики и антисептики, с методом обезболивания родов, первичным туалетом новорожденного, оценкой по шкале Апгар.

Мотивация темы занятия. Грамотное ведение родов является важным условием сохранения здоровья матери и плода. Студенты должны иметь четкое представление о клиническом течении и принципах ведения, методиках обезболивания родов, знать показания к ним, технику проведения. Определение объёма кровопотери. Признаки отделения последа.

Теория занятия. Студенты с помощью преподавателя изучают клиническое течение и ведение родов у перво- и повторнородящих женщин по периодам путем наблюдения и обследования рожениц.

Кратко повторяются особенности анатомического строения матки во время беременности, уточняется понятие родового акта (взаимодействие трех компонентов — изгоняющих сил, родового канала и объекта родов). Дается понятие о предвестниках родов и начале их. Разбираются три периода родов, их продолжительность.

Преподаватель подробно останавливается на периоде раскрытия, обращает внимание студентов на процессы контракции, ретракции и дистракции, на сглаживание и раскрытие шейки матки у перво- и повторнородящих, на зрелость шейки. Уясняются понятия: ретракционное кольцо, пояс соприкосновения, передние и задние воды. Отмечается роль плодного пузыря в периоде раскрытия (своевременное, преждевременное, раннее и запоздалое отхождение околоплодных вод). Дается понятие о родовой опухоли.

При рассмотрении периода изгнания важным является плотное соприкосновение головки плода с нижним сегментом матки (внутреннее прилегание) и тесное прилегание к стенкам малого таза (наружное прилегание). Головка плода сильнее раздражает нервные сплетения, чем плодный пузырь, поэтому сила маточных сокращений повышается. Под влиянием изгоняющих сил (схватки и потуги) происходит изгнание плода по оси родового канала.

В последовом периоде разбираются способы отделения плаценты от стенки матки (с центра, с края). Дается понятие о физиологической кровопотере (в среднем 250 мл, или 0,2—0,3% от веса тела роженицы). Студенты обучаются методике расчета предельно допустимой кровопотери (0,5% от веса тела роженицы при массе тела более 50 кг; 0,3% - при массе менее 50 кг).

Преподаватель знакомит студентов с течением и ведением нормальных родов (в предродовой и родовой). Подробно останавливается на анамнезе, на данных обменно-уведомительной карты. Обращает внимание студентов на то, что в I периоде родов за роженицей должно вестись тщательное наблюдение: за ее общим состоянием (температура, пульс, АД), за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота и болезненность схваток); за сердцебиением плода (частота, ритм, звучность тонов); за отхождением околоплодных вод. Указать, что при головных предлежаниях примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови — на разрыв краев зева, отслойку плаценты; за функцией мочевого пузыря и кишечника (самостоятельное мочеиспускание каждые 2—3 часа, очистительная клизма через 24 часа). Ведется партограмма, студенты знакомятся с фетальным кардиомониторингом.

Указывается, что в периоде раскрытия наружные половые органы роженицы обмывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза каждые 5—6 часов.

Необходимо обеспечить роженицам душевное спокойствие, бодрость и уверенность в благополучном исходе родов; отметить, что в I периоде в случае необходимости применяется обезболивание родов.

После этого студенты (по 2 человека у каждой роженицы) знакомятся с анамнезом, общим состоянием роженицы, производят наружное акушерское исследование и следят за течением родов. При ведении I периода родов преподаватель знакомит студентов с ориентировочными методами определения степени раскрытия зева с помощью наружных приемов, стремясь по возможности сопоставить полученные таким образом данные с результатами влагалищного исследования. Преподаватель объясняет студентам, что влагалищное исследование проводится только по показаниям (риск занесения в родовые пути инфекции): при подозрении на тазовое предлежание, неправильное положение плода или на неправильное вставление головки; при нарушении ритма сердцебиения; при несоответствии между размерами таза роженицы и головки плода.

Большое внимание преподаватель уделяет правилам введения пальцев во влагалище, порядку проведения влагалищного исследования: осмотр наружных половых органов, входа во влагалище, промежности; ощупывание стенок влагалища (их складчатость, растяжимость, наличие разрастаний, перегородок), шейки матки. Отмечается степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (лучше в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. Выясняется целость плодного пузыря, степень его напряженности во время схватки и паузы — не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузу (многоводие), вялым (слабость родовых сил) или плоским (маловодие, высокое вскрытие). Определяется предлежащая часть (уточняется положение головки: над входом в малый таз, во входе в малый таз малым или большим сегментом, в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза) и «познавательные» точки на ней. При головном предлежании определяют швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, вставлении, сгибании (малый родничок ниже большого) или разгибании. Исследование заканчивается ощупыванием стенок малого таза (на предмет обнаружения каких-либо деформаций его костей, экзостозов, ложного мыса) и измерением диагональной конъюгаты, если мыс доступен для исследования (при диагональной конъюгате менее 13 см). Следует обратить внимание на характер выделений (слизистые, кровянистые, гнойные). Разъяснения преподаватель заканчивает формулировкой диагноза с указанием периода родов, вида, позиции и предлежания плода, характеристикой биомеханизма родов и оценкой их течения. Затем вместе со студентами он производит запись в истории родов.

Преподаватель стремится показать студентам во время занятия рожениц в различные периоды родов, причем желательно, чтобы студенты имели возможность наблюдать II период родов до конца (от начала потужной деятельности до рождения ребенка).

Обращается внимание студентов на то, что наблюдение за состоянием роженицы во II периоде должно быть усилено (возможно развитие клинически узкого таза, гипоксии плода, появление ранее мало заметных признаков гестоза и других видов акушерской патологии). В этом периоде студенты продолжают следить за общим состоянием роженицы (окраской кожи и видимых слизистых оболочек, пульсом, АД, температурой), тщательно наблюдают за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки (нет ли его перерастяжения и болезненности). Для контроля поступательного движения головки пользуются методом Пискачека — Гентера. Преподаватель отмечает, что продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности; при этом возникает угроза сдавления мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения. Сердечные тоны плода необходимо выслушивать и сосчитывать (количество сердечных ударов) после каждой потуги (опасность гипоксии).

Студенты знакомятся со специальной подготовкой рожениц к родам (стерильность белья, туалет наружных половых органов, подготовка рук акушерки). Во время родов преподаватель объясняет сущность приемов защиты промежности, обращает внимание студентов на понятия врезывания и прорезывания головки. Оценивается эффект обезболивания родов (физиопсихопрофилактическое и медикаментозное обезболивание).

После рождения ребенка студенты детально знакомятся с первым туалетом новорожденного; особое внимание должно быть обращено на значение и методы предварительной и окончательной обработки пуповины и профилактику офтальмобленореи.

Таблица: ШКАЛА АПГАР

Баллы	Сердцебиение	Дыхание	Окраска кожи	Мышечный тонус	Рефлекторная возбудимость
0	Отсутствует	Отсутствует	Бледная пли резкий цианоз	Отсутствует	Нет реакции на раздражение подошв
1	Менее 100 в минуту	Редкие единичные дыхательные движения	Розовая, конечности синие	Снижен (некоторая степень сгибания)	Появляется гримаса или движения
2	120—140 в минуту	Хорошее, крик	Розовая	Активные движения	Движения, громкий крик

Преподаватель разъясняет студентам, что III период родов является очень ответственным и требует особого внимания ведущего роды. Студенты наблюдают за общим состоянием роженицы, пульсом, АД, величиной кровопотери и состоянием матки, появлением признаков отделения плаценты.

Уясняются способы выделения последа: Абуладзе, Эпштейна, Гентера, Креде — Лазаревича. Преподаватель со студентами должен подробно рассмотреть родившийся послед, определить целость всех его частей. Студенты обучаются методам измерения потерянной роженицей крови, уточняется понятие патологической кровопотери.

Занятие завершается осмотром шейки матки и показом техники наложения швов на поврежденные мягкие ткани родовых путей.

Обращается внимание на необходимость наблюдения за родильницей в течение двух часов после родов (определение степени сокращения послеродовой матки, количества отделяющейся крови, общего состояния родильницы, пульса, АД).

Первичный туалет новорожденного. (Деловая игра на практическом занятии цикла «Акушерство».)

1.Для лучшего достижения результата по закреплению практических навыков на доклинической практике с помощью деловых игр целесообразно сначала провести апробацию игры без выставленных оценок студентам. Только тогда, когда станет ясно, что все участники игры и игроки и судьи усвоили свои роли, поняли задание, следует перейти к игре всерьез с выставленной оценкой.

2.Деловую игру лучше проводить в конце занятия.

3.Общие обязанности участников игры (включая преподавателя):

а) каждый действует соответственно своей роли;

б) выступления при обсуждении должны быть короткими, убедительно обоснованными,

конкретными и необидными.

ПРОВЕДЕНИЕ ИГРЫ

1.Преподаватель подчеркивает, что тема игры включает раздел, знание которого необходимо для каждого врача, т.к. каждый должен уметь принять роды и произвести первичный туалет новорожденного.

2.преподаватель делит группу на 2 части: одна выполняет реанимацию новорожденного, вторая эксперты. В последующем группы меняются местами.

3.Преподаватель выдает экспертам лист с критериями оценок, дополнительно поясняя регламент: а) игроки каждой подгруппы выполняют положенные манипуляции поочередно, а остальные из этой подгруппы помогают в роли акушерки - это входит в рубрику содружества.

б) во время выполнения манипуляций исключаются подсказки и посторонние разговоры.

ХОД ИГРЫ

4.Эксперт подает команду о начале игры и предлагает игрокам приступить к распределению ролей. Следит при этом за регламентом (1 минута). Команда игроков в течение 1 мин. распределяет роли и оповещает судей о своей готовности.

Эксперт подает следующую команду о переходе игрокам к выработке правил сотрудничества (до 2 мин.)

Игроки сообща вырабатывают правила сотрудничества друг с другом и оповещают экспертов о готовности.

Эксперт подает следующую команду о начале непосредственных действий игроков. Игроки занимают свои места соответственно их ролям и начинают выполнять необходимые манипуляции для решения основной проблемы. За посторонние разговоры и подсказки эксперты снимают с соответствующего игрока по 1 баллу.

5.Эксперты подводят итоги, называя количество баллов, полученные игроками.

6.Преподователь в своем заключении указывает на правильность работы экспертов, окончательно оценивает играющих и проставляет оценки в журнал. Во второй подгруппе

повторяется эта же последовательность, но уже с переменившимися ролями игроков и экспертов.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИГРЫ

1.Кювета (тазик) с дезраствором для обработки рук

2.Хлоргекседин 1% р-р.

3.Стерильные шарики, стерильная марлевая повязка, ножницы, шелковая лигатура.

4. Тетрациклиновая мазь.

5.Раствор 20% альбуцида.

6.Пипетки.

7.2 стаканчика (стерильно использовано).

8.Стерильное вазелиновое масло.

9. Пеленки.

10.Бублик.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1.Освоить методику первичного туалета новорожденного

2.освоить методику пеленания

3.Закрепить принципы асептики и антисептики при работе с новорожденным.

4.Умение решать практическую задачу.

ПРОФОРИЕНТАЦИЯ. ЭТИКА. ДЕОНТОЛОГИЯ.

1.Студент-педиатр должен быть готов для работы в родовом блоке.

2.Профессия врача (и педиатра) обязывает уметь оказать помощь в родах, уметь обрабатывать пуповину.

3.Проведение деловой игры позволяет привить студентам чувство ответственности при производстве различных манипуляций, наблюдательности и внимания, способствует развитию организаторских способностей и самостоятельности при решении поставленных задач.

Реанимация новорожденного (деловая игра на практическом занятии цикла «Акушерство»).

Цель и задачи деловой игры:

Учебная – закрепить и углубить знания и практические навыки студентов по теме:

1. Для лучшего достижения результата по закреплению практических навыков на доклинической практике с помощью деловых игр целесообразно сначала провести апробацию игры без выставленных оценок студентам и только тогда, когда станет ясно, что все участники игры (игроки и судьи) усвоили свои роли, поняли задания, следует перейти к игре «всерьёз» с выставленной оценкой.

2. Деловую игру лучше проводить в конце занятия.

3. Общие обязанности участников игры (включая преподавателей):

1) каждый действует соответственно своей роли;

2) выступления при обсуждении должны быть короткими, убедительно обоснованными, конкретными и необидными.

Проведение игры:

1. Преподаватель подчёркивает, что тема игры включает раздел, знание которого необходимо для каждого врача.

2. Преподаватель делит группу на 2 части: одна выполняет реанимацию новорождённого, вторая эксперты. В последующем подгруппы меняются местами.

3. Преподаватель выдаёт экспертам лист с критериями оценок, дополнительно поясняя регламент:

1) игроки каждой подгруппы выполняют положенные манипуляции поочерёдно, а остальные из этой подгруппы помогают в роли акушерки – это входит в рубрику содружества;

2) во время выполнения манипуляции исключаются подсказки и посторонние разговоры.

ХОД ИГРЫ

Эксперт подаёт команду о начале игры и предлагает игрокам приступить к распределению роли. Следит при этом за регламентом (1 мин.).

Команда игроков в течение 2 мин. Распределяют роли и оповещают судей о своей готовности.

Эксперт подаёт следующую команду о переходе игрока к выработке правил сотрудничества (2 мин.).

Игроки сообща вырабатывают правила сотрудничества друг с другом и оповещают экспертов о готовности.

Эксперт подаёт следующую команду о начале непосредственных действий игроков. Игроки занимают свои места соответственно их ролям и начинают выполнять необходимые манипуляции для решений основной проблемы. За посторонние разговоры иди подсказки эксперты снимают с соответствующего игрока по одному балу.

5. Эксперты подводят итоги, называя количество баллов, полученные игроками.

6. Преподаватель в своём заключении указывает на правильность работы экспертов, окончательно оценивает играющих и проставляет оценки в журнал. Во второй подгруппе повторяется та же последовательность, но уже с переменившимися ролями игроков и экспертов.

Практические навыки

1. Освоить методику реанимации новорождённого.

2. Закрепить принципы асептики и антисептики при работе с новорождённым.

3. Умение решать практическую задачу.

ПРОФОРИЕНТАЦИЯ, ЭТИКА, ДЕОНТОЛОГИЯ.

1. Студент – педиатр должен быть готов для работы в родовом блоке.

2. Профессия врача (и педиатра) обязывает уметь оказать помощь в родах.

3. Проведение деловой игры позволяет привить студентам чувства ответственности при производстве различных манипуляций, наблюдательности и внимания, способствует развитию организаторских способностей и самостоятельности при решении поставленных задач.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИГРЫ.

1. Муляж плода с головкой для проведения и отсасывания слизи и интубации.

2. Оборудование для согревания ребёнка, катетеры для отсасывания, электроотсос, желудочные зонды, тройники.

3. Оборудование для ИВЛ: саморасправляющийся мешок («Ambu», «Penlon» и т.п.), источник кислорода, увлажнитель, лицевые маски, оральные воздуховоды, аппарат для ИВЛ.

4. Интубационные трубки, ларингоскоп.

4. Медикаменты: адреналина гидрохлорид 1:10000, гидрокарбонат натрия 4%, альбумин 5%, изотонический раствор натрия хлорида, раствор «Рингер-лактат», стерильная вода для инъекций; налоксон 0,02 мг/мл и 0,4 мг/мл.

5. Инструментарий для введения медикаментов: шприцы, иглы, пупочные катетеры, спиртовые тампоны.

6. Прочее: часы с секундной стрелкой, стерильные перчатки, сухие стерильные пелёнки, ножницы, фонендоскоп, пульсоксиметр, монитор артериального давления.

Роды являются единственным физиологическим актом, протекающим с болью. Механизм родовой боли очень сложен. Поэтому добиться полноценного обезболивания с помощью одного лекарственного препарата практически не возможно. Важным принципом современной акушерской анестезиологии является использование комбинированных методов анальгезии с применением нескольких веществ, каждое из которых обладает направленным действием.

Переходя к разбору физиопсихопрофилактической подготовки к родам, следует отметить, что этот метод впервые стал применяться в нашей стране, что он зиждется на гуманном отношении к женщине, а основой его является учение о формировании родовой боли из двух компонентой — местного и центрального (последний является ведущим).

Цель психопрофилактической подготовки - снять психогенный компонент родовой боли. Это достигается устранением у беременных представления о неизбежности родовой боли и осложнений и тем самым — страха перед родами. В результате вырабатывается новое представление о родах как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна

Сущность психопрофилактического метода обезболивания заключается в следующем: 1) путем создания условных рефлексов преимущественно через вторую сигнальную систему добиться активного, сознательного отношения женщины к беременности; 2) устранить отрицательные эмоции и, прежде всего, эмоции страха и выработать положительные эмоции; 3) путем словесного воздействия убедить в безопасности и безболезненности родов как физиологического акта.

Разбирается комплекс физиопсихопрофилактической подготовки к родам, включающий физические упражнения, ультрафиолетовое облучение, психопрофилактический метод обезболивания, санитарно-гигиеническое воспитание беременных (личная гигиена, гигиена половой жизни, питания, уход за молочными железами).

Специальная психопрофилактическая подготовка (6—8 занятий) проводится в течение последних 8 недель беременности в специально оборудованных для этой цели кабинетах женской консультации. На сегодняшний день этим занимаются также коммерческие семейные центры (например, в г. Воронеже «Здоровая мама» или школа-студия «9 месяцев»). Обычно группа состоит из 4—5 женщин. Занятия проводят врач или акушерка: