МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра Инфекционных Болезней и ОЗЗ.

Дисциплина

«Инфекционные болезни»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Выполнила студентка V курса

Группы ЛД2-С14А Кулагина Е.А.

Преподаватель Родионова Н.В.

Обнинск 2018 г.

1.Общие сведения.

Ф.И.О: Шафрыгин Семён Юрьевич

Дата рождения 22.08.2014г

Домашний адрес г. Обнинск, ул. Энгельса, д.11, кв.1

Время поступления в клинику 27.12.2018г

Диагноз

При направлении: ОРВИ. Гипертермический синдром.

Предварительный: Острая внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Осложнения: ДН I степени

Окончательный: Острая внебольничная крупозная пневмония верхней доли правого лёгкого. ДН I степени

2. Анамнез болезни

Ведущие жалобы: повышение температуры тела до 39,6° 4ый день, сухой кашель, носовое кровотечение.

Общего характера: слабость, снижение аппетита, головную боль.

Местные: покраснение горла.

Жалобы на момент курации: на насморк, сниженный аппетит.

Заболел 24.12, лечился амбулаторно. Ds: ОРВИ. Принимал лизобакт, синекод, циклоферон, цефепим, супрекс, нормобакт. Состояние не улучшалось. Участковый педиатр направил на стационарное лечение.

3. Анамнез жизни.

1. Антенатальный период. Беременность 2, роды 2 в 40 недель. У матери во время беременности ожирение 1 степени. Заболеваний во время беременности не отмечалось. Условия труда и жизни благоприятные. Питание во время беременности сбалансированное. По рекомендации врача принимала комплекс витаминов для беременных.

Эпидемиологический анамнез

Путь заражения  воздушно-каппельный. Источником развития данного заболевания предположительно является контактирование с больными детьми. Жилищно — бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает.

4. Данные объективного обследования.

Состояние ребенка удовлетворительное. Отмечается снижение температуры тела, повышение аппетита и общее оживление ребёнка. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Телосложение: конституционный тип норм0стенический, рост- 110 см, масса тела- 16,5 кг. Температура-36.4 С.

Кожные покровы обычной окраски, гладкая и теплая на ощупь, высыпаний нет. Тургор сохранён.

Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно, распределена правильно. Умеренного питания. Пастозность и отеки отсутствуют.

Лимфатическая система. Доступные пальпации лимфатические узлы (околоушные, поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненны.

Мышцы. Степень развития и тонус соответствуют возрасту ребенка.

Костная система. Форма головы правильная. Швы и роднички без патологических изменений.

Суставы. Объем активных и пассивных движений полностью соответствует возрасту и развитию ребенка. Отеков, болезненности при движениях не отмечается.

Система дыхания. Грудная клетка правильной нормостенической формы. Сердечный горб отсутствует. Над- и подключичные ямки выражены. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Западение или отставание половины грудной клетки отсутствует.

Дыхание жёсткое, проводится во все отделы, тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в мин. Дыхание не затруднено, одышки нет. При пальпации грудная клетка безболезненна, межреберные промежутки незначительно расширены.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия: при перкуссии по всей поверхности легких выслушивается ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких

	Справа	Слева
СКЛ	VI межреберье
ППЛ	VII межреберье	VII межреберье
СПЛ	VII-VIII межреберье	VIII-IX межреберье
ЗПЛ	IX межреберье	IX межреберье
ЛЛ	IX-X межреберье	IX-X межреберье

Аускультация. При аускультации выслушиваются единичные влажные крупнопузырчатые хрипы на выдохе в правой верхней доле.

Система кровообращения.

Сердечная область без патологических изменений. Сердечный горб отсутствует.

Перкуссия: относительная сердечная тупость

Верхняя граница	II ребро
Левая граница	На 1 см кнаружи от СКЛ
Правая граница	По правой парастернальной линии

Абсолютная сердечная тупость

Верхний край	III ребро
Левый наружный край	Между левой ключичной и паратсернальной линиями, ближе к СКЛ
Правый внутренний край	По левому краю грудины

Аускультация.

Тоны ритмичные, звучные. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются.

Пульсация сосудов шеи ритмичная. Пульсация лучевых артерий ритмичная, одинаковая на обеих руках, ЧСС 98 уд/мин. АД 107/65мм.рт.ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы розовые, без изъязвлений и трещин. Ротовая полость розового цвета, без патологических запахов. Язык розовый, влажный, не обложен. Десны розовые. Зев с покраснением. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. При пальпации по методу Образцова Стражеско край печени выступает на 1 см (вариант нормы)..

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 1,5 см вы лобка.

 

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

 

Нервная система:

Сознание ясное. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют. Менингеальных знаков нет.