5.Предварительный диагноз

Острая внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Выставлен на основании:

- жалоб отца на сухой кашель, повышение температуры тела до 39,4° в течение 4х дней, насморк, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, головную боль;

- данных анамнеза (со слов отца) острое развитие заболевания, быстрое нарастание симптомов;

- данных объективного обследования при поступлении: общее состояние среднетяжёлое, выслушивание крупнопузырчатых влажных хрипов в легких;

6. План обследования.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови на щелочную фосфатазу, АЛТ, АСТ, СРБ, амилазу, железо, общий белок, мочевину.

4. Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях

5. ЭКГ

6. Кал на яйца глист

7.Результаты исследований.

Общий анализ крови от 27.12.2018

WBC 10,94

RBC 4,54

HGB 121

HCT 36,0

PLT 239

MCV -79,3

MCH — 26.7%

MPV 8.2

PDW — 13.6

LYM 8,48%

PCT 0,195

LYM 0,93

Заключение: лейкоцитоз, гранулоцитоз, лимфопения абсолютная и относительная.

Общий анализ крови от 28.12.2018

WBC 10,02

RBC 4,51

HGB 128

HCT 34,44

GRA 8,07

PLT 333

MCV -76,3

MCH — 28.36%

MPV 7.97

PDW — 17.28

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные 77%

Эозинофилы 0%

LYM 13,81%

Моноциты 2%

Лимфоциты 19

СОЭ 62 мм/ч

PCT 0,27

Заключение: лейкоцитоз, гранулоцитоз преимущественнно за счёт нейтрофилии и относительной лемифоцитопении, резкое повышение СОЭ.

Общий анализ крови от 06.01.2018

WBC 7,588

RBC 4,46

HGB 122

HCT 34,76%

GRA 4,01

PLT 514

MCV -77,92

MCH — 27.35%

MPV 7.01

PDW — 21,11%

Палочкоядерные 9%

Сегментоядерные 55%

Эозинофилы 4%

LYM 42, 76%

Моноциты 6%

Лимфоциты 26%

СОЭ 20 мм/ч

PCT 0,36

Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня тромбоцитов, нерезкое повышение СОЭ. Отмечается положительная динамика.

Общий анализ мочи от 28.12.2018

Цвет соломенно-желтый

Реакция- кислая

Прозрачность - мутная

Белок – 0,15 г/л

Глюкоза - нет

Лейкоциты 5-7 в поле зрения

Соли – ураты (+)

Заключение: появление в моче белка, лейкоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе.

Общий анализ мочи от 30.12.2018

Цвет желтый

Реакция- кислая

Белок – нет

Глюкоза - нет

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.

Общий анализ мочи от 31.12.2018

Цвет соломенно-желтый

Реакция- кислая

Белок – нет

Глюкоза - нет

Лейкоциты 10-1 в поле зрения

Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.

Биохимический анализ крови от 28.12.2018

Глюкоза - 5,6

АЛТ 16

АСТ 42

Креатиинкиназа МВ 32

Щелочная фосфотаза 344

СРБ 57,33

ЛДГ 584

Заключение: повышение уровня показателей, особенно СРБ говорит об остром воспалительном процессе.

Исследование кала на энтеробиоз от 28.12.18

Яйца остриц не обнаружены.

Рентгенография грудной клетки от 28.01.2018

Определяется интенсивная инфильтрация легочной ткани в верхней доле правого лёгкого. Затемненена почти вся доля. Инфильтрация распространяется до междолевой плевры, на её фоне местами видны полоски воздушных бронхов. Корень лёгкого расширен. В левом лёгком без изменений. Сердце не увеличено.

Заключение: правосторонняя верхнедолевая пневмония по типу крупозной.

Рентгенография грудной клетки от 03.01.2019

Определяется выраженная положительная динамика правосторонней пневмонии. Инфильтрация стала значительно меньше и слабее по интенсивности. Корень лёгкого стал структурным. В остальном картина прежняя.

Заключение: неполное обратное развитие правосторонней пневмонии.

ЭКГ от 29.12.18

Ритм синусовый, тахикардия. ЧСС 140 уд/мин. ЭОС вертикальная.

Заключение: Признак нагрузки на правое предсердие. Изменения боковой стенки левого желудочка.