Белялов Ф. И. Клинические рекомендации по внутренним болезням 2014

с продолжительностью сна < 5 ч, согласно полисомнографии, риск артериальной гипертензии повысился в 5 раз, по сравнению с группой, где продолжительность сна превышала 6 ч (Vgontzas A.N. et al., 2009).

Вкогортном исследовании HUNT у пациентов с инсомнией значительно увеличился риск развития сердечной недостаточности (Laugsand L.E. et al., 2014).

Инсомнии ассоциируются с повышением риска инсульта (на 54%), особенно выраженным в возрасте до 35 лет (Wu M.-P. et al., 2014).

Вто же время нет надежных данных по оценке влияния лечения инсомнии на течение соматических заболеваний.

Лечение хронической инсомнии

Для лечения нарушений сна в первую очередь используется нефармакологическое лечение, а при отсутствии эффекта и наличии показаний врач определяет режим медикаментозного лечения.

Нефармакологическое лечение

Когнитивно–поведенческая терапия является терапией первого ряда и включает ряд техник (ограничение времени сна, ассоциация постели со сном, релаксация).

Гигиена сна предусматривает исключение приема пищи, кофеин– содержащих напитков и алкоголя перед сном, создание благоприятных условий для сна (темная комната, удобная кровать и белье, тишина).

Регулярные аэробные физические нагрузки уменьшают жалобы и улучша-

ют течение инсомнии (Passos G.S. et al., 2012).

Фармакологическое лечение

Основными препаратами для лечения инсомнии являются небензодиазепиновые и бензодиазепиновые гипнотики (табл. 5.2):

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов: лоразепам, нитразепам, темазепам, триазолам.

Небензодиазепиновые Z-препараты: золпидем, залеплон, зопиклон, есзопиклон.

Z-препараты являются наиболее распространенными средствами для лечения инсомний. Прием этих препаратов также может вызвать зависимость и толерантность (в меньшей степени, чем бензодиазепины), ассоциируется со снижением памяти, падениями, дневной утомляемостью, как и прием бензодиазепиновых препаратов (Tania B.H.M. et al., 2012).

101

Таблица 5.2 Фармакологические средства для лечения инсомний

	Группа	Международные	Торговые	Суточная
		название	названия	доза (мг)
	Небензодиазепиновые	Залеплон	Анданте	5–10
		Золпидем	Ивадал, санвал	5–10
	гипнотики	Зопиклон	Имован,	7,5–15
			релаксон
	Бензодиазепиновые	Лоразепам	Ативан	2–4
		Нитразепам		2,5–25
	гипнотики
		Триазолам		0,125–0,25
	Другие препараты	Мелатонин	Мелаксен	3
		Мелатонин	Циркадин	2
		пролонгированный

Проблемой использования бензодиазепиновых транквилизаторов является ограничение срока использования (до 3–4 нед.), побочные эффекты

— головокружение, сонливость, амнезия, гастроинтестинальные симптомы, дорожные инциденты и т.д. У пожилых возрастает риск падения, атаксии, проблем с памятью. Для непродолжительного лечения инсомний предпочтительнее бензодиазепины с короткого действия (лоразепам, темазепам, триазолам), позволяющее уменьшить побочные эффекты следую-

щего дня (British National Formulary; NICE, 2004).

Интермиттирующий прием гипнотиков (3–5 дней в неделю) может быть достаточно эффективным. При необходимости возможен длительный

(до 6–12 мес.) прием Z-препаратов (Walsh J.K. et al., 2007; CSC, 2013).

Прием препаратов мелатонина может быть полезен при нарушениях циркадианного ритма сна (перелеты, ночная работа), но недостаточно изучен при хронических инсомниях.

Для лечения легких случаев инсомнии некоторые пациенты предпочитают растительные препараты (валериана).

В некоторых коморбидных клинических ситуациях для коррекции инсомнии можно использовать эффекты антидепрессантов [агомелатин, амитриптилин, тразодон, миансерин, миртазапин], нейролептиков [кветиапин, оланзапин, тералиджен], антиконвульсантов [габапентин], антигистаминных препаратов [хлоропирамин, прометазин, доксиламин].

Использование для длительного лечения инсомний малых доз седативных антидепрессантов у пациентов без депрессии изучено недостаточно.

102

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) — хроническое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами прекращения или снижения дыхания во время ночного сна несмотря на респираторные усилия (Mayo Foundation, 2012). Расслабление мышц горла приводит к частичной или полной блокаде дыхательных путей, ведущей к появлению храпа или удушья (рис. 1).

Рис. 1. Механизм СОАГС: во время вдоха надгортанник смещается каудально с тотальной окклюзией дыхательных путей.

Среди взрослого населения распространенность СОАГС составляет около 5%, особенно часто заболевание встречается у мужчин (Young T., et al., 2002).

Выделяют три типа апноэ (гипопноэ): обструктивное, центральное и смешанное. Обструктивное апноэ вызывается закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха. Центральное апноэ связано с недостатком респираторных стимулов и проявляется одновременным отсутствием дыхательного потока и респираторных движений. Смешанное апноэ обычно начинается как центральное, а в дальнейшем приобретает обструктивный характер и считается частным случаем последнего.

Выделены следующие факторы высокого риска СОАГС, требующие проведения диагностики синдрома (ICSI, 2008; AASM, 2009):

Пробуждение с одышкой.

Интенсивный храп.

103

Толстая шея.

Мужчины или женщины в постменопаузе.

Ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2).

Апноэ или удушье во сне, выявленное партнером.

Резистентная артериальная гипертензия.

Фибрилляция предсердий.

Сердечная недостаточность.

Сахарный диабет 2 типа.

Инсульт.

Дневная сонливость, особенно с проблемами при вождении автомобиля.

Диагностика синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна

Признаки и симптомы, требующие исследований для выявления СОАГС (AASM, 2009):

Апноэ, подтвержденное свидетелем.

Храп, удушье ночью.

Сонливость днем, необъяснимая другими причинами.

Неосвежающий сон.

Общая продолжительность сна.

Фрагментация сна.

Никтурия.

Утренняя головная боль.

Снижение концентрации внимания.

Снижение памяти.

Снижение либидо.

Раздражительность.

Диагностические мероприятия у пациентов с подозрением на СОАГС включают:

Полисомнографическое исследование.

Портативные устройства для диагностики сна (при исходно умеренной/высокой вероятности СОАГС, нет выраженной коморбидности).

Консультация отоларинголога, стоматолога.

Диагностика соматических заболеваний, ассоциирующихся с нарушением сна (консультация пульмонолога, кардиолога).

Консультация невролога.

Консультация сомнолога.

104

Диагностические критерии синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна

Признаки и симптомы, требующие исследований для выявления СОАГС (ICSD–2):

А. Присутствует хотя бы один симптом из следующих:

1.Спонтанные засыпания во время бодрствования, дневная сонливость, неосвежающий сон, чувство усталости или инсомния.

2.Пробуждения с ощущением задержки дыхания, нехватки воздуха или удушья.

3.Громкий храп и/или прерывистое дыхание во время сна регистрируемым партнером по сну.

Б. При полисомнографии выявляются:

1.Эпизоды респираторных событий (апноэ, гипопноэ) ≥ 5 за 1 час сна.

2.Доказательство респираторных усилий во время всего или части респираторного события В. При полисомнографии выявляются:

1.Эпизоды респираторных событий (апноэ, гипопноэ) ≥ 15 за 1 час сна.

2.Доказательство респираторных усилий во время всего или части респираторного события Г. Расстройство не может быть объяснено другим нарушением сна, сома-

тическим или неврологическим расстройством, употреблением медикаментов или или психоактивных веществ.

Для постановки диагноза СОАГС необходимо наличие критериев А, Б и Г или В и Г.

Полисомнография

Объективным методом диагностики СОАГС является полисомнография. Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время сна следующих рекомендуемых показателей (AASM, 2007) — электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромиограммы, двигательной активности ног, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, положения тела с желательной видеорегистрацией (рис. 2). Первые три из вышеперечисленных показателей являются основными для определения фаз и стадий сна.

105

Рис. 2. Кардиореспираторный мониторинг во время сна (10 мин). Исчезновение респираторного потока на фоне сохранения дыхательных усилий.

Восстановление дыхания сопровождается интенсивным храпом.

Наряду со стационарными аппаратами разработаны портативные полисомнографы, позволяющие проводить диагностику в домашних условиях.

Полисомнография назначается пациентам по следующим показаниям

(CTS, 2011):

Подозрение на тяжелый синдром обструктивного апноэ сна.

Профессии, требующие высокого уровня безопасности.

Коморбидные заболевания: нестабильная ишемическая болезнь сердца, недавние цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность, рефрактерная артериальная гипертензия, обструктивные/рестриктивные заболевания легких, легочная гипертензия, гиперкапническая дыхательная недостаточность.

Рис. 3. Полисомнографический мониторинг: обструктивные апноэ с исчезновением потока воздуха на фоне сохранения дыхательных движе-

ний.

Согласно общепринятым рекомендациям приняты следующие определения дыхательных нарушений во сне (AASM, 2007):

Апноэ — снижение пика дыхательного потока на 90% или более на 10 с или дольше (рис. 3).

Гипопноэ — снижение назального дыхательного потока на 30% или более на 10 с или дольше со снижением сатурации кислорода более 4%.

106

Обструктивное апноэ сна – прекращение дыхательного потока во время сна более чем на 10 с, несмотря дыхательные усилия, соответствующие одному из критериев:

o Индекс апноэ/гипопноэ 15 в час или более.

o Индекс апноэ/гипопноэ 5–14 в час с документированными симптомами – сонливость днем, когнитивные нарушения, расстройства настроения, нарушение сна, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт.

Оценку степени тяжести дыхательных нарушений во время сна осуществляют с помощью индекса апное/гипопноэ, который предусматривает количественную оценку эпизодов апное и гипопноэ за один час сна:

Легкое течение — от 5 до 14 приступов в час.

Течение средней тяжести — от 15 до 30 приступов в час.

Тяжелое течение — более 30 приступов в час.

Следует отметить, что индекс апноэ/гипопноэ, как и другие показатели функционирования организма, может существенно варьировать от дня ко дню.

Формулировка диагноза

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна.

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна средней тяжести (индекс 24), дисфункция синусового узла, атриовентрикулярная блокада 4–6:1 с паузами до 4 с.

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна, тяжелый.

Для кодировки заболевания в Международной классификации бо-

лезней 10 пересмотра предусмотрен код G47.3 (central, obstructive sleep apnoea).

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и коморбидность

Гипоксемия во время ночного сна может играть негативную роль в развитии, нестабильном течении, рефрактерности к лечению многих соматических заболеваний:

Ишемическая болезнь сердца.

Нарушения ритма и проводимости сердца.

Сердечная недостаточность.

Артериальная гипертензия.

Легочная гипертензия.

Цереброваскулярные заболевания.

107

Заболевания легких.

Хроническая болезнь почек.

Диабета 2 типа.

Тяжелый СОАГС ассоциируется со значительным (в 3,8 раза в исследовании Wisconsin Sleep Cohort) повышением общей смертности, преимущественно за счет сердечно-сосудистых летальных исходов (Свиряев Ю.В. и соавт., 2011; He J. et al., 1988; Young T. et al., 2008; Rich J. et al., 2012; Gami A.S. et al., 2013).

Негативное влияние СОАГС на смертность может реализовываться через повышение рисков артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, инсульта.

В случаях коморбидных соматических заболеваний возрастает роль активного лечения СОАГС, позволяющего улучшить течение сопутствующих болезней. Например, в 12-летнем проспективном исследовании у пациентов с выраженным СОАГС, которым проводилось аппаратное лечение, риск артериальной гипертензии был ниже на 40%, по сравнению с пациентами без аппаратного лечения (Marin J.M., et al., 2012). Проведение СРАР терапии пациентам с артериальной гипертензией снижает АД

(HIPARCO, HeartBEAT).

CPAP терапия способна уменьшить частоту ночной ишемии миокарда, рецидивов фибрилляции предсердий после абляции (Peled N., et al., 1999; Fein A.S., et al., 2013).

Аппаратное лечение СОАГС может снизить сердечно-сосудистую смертность, в то же время для более точной оценки необходимы большие рандомизированные исследования (Marin J.M. et al., 2005; Bradley T.D. et al., 2009; Campos-Rodriguez F. et al., 2012; Martinez-Garcia M.A. et al., 2012).

Лечение синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна

Предложены следующие лечебные мероприятия по лечению СО-

АГС:

Отказ от курения, снотворных и транквилизаторов, алкоголя перед сном.

Позиционное лечение – положение на боку (прикрепить к пижаме на спине носок с теннисным мячем).

Снижение массы тела (при легком течении СОАГС изолированное снижение массы тела может полностью устранить апноэ; в комплексной терапии повышает эффективность проводимого лечения). Бариатрическая хирургия при ожирении с индексом массы тела ≥ 35–40 кг/м2.

108

Аппараты для создания постоянного (CPAP, Сontinuous Positive Airway Pressure) или регулируемого (APAP, Automatic Positive Airway Pressure)

положительного давления в дыхательных путях.

Внутриротовые устройства — аппликаторы устанавливаются на верхние и нижние зубы и смещают нижнюю челюсть вперед. Использование аппликаторов противопоказано пациентам с центральным апноэ во сне.

Хирургическое лечение — назальная септотомия, аденоидэктомия, функциональная ринопластика, тонзиллэктомия, аденоидэктомия, увулопалатопластика (вмешательство на небном язычке и небных дужках), репозиция верхней и нижней челюсти, радиочастотное уменьшение объема мягких тканей.

Аппаратное лечение

В тяжелых случаях СОАГС пациентам показано аппаратное лечение с помощью устройств, создающих положительное давление в дыхательных путях. Аппарат представляет собой портативный компрессор, который под постоянным положительным давлением подает воздух в дыхательные пути пациента и таким образом предупреждается сужение верхних дыхательных путей во время сна. Больной подключается к дыхательному контуру при помощи масок различных модификаций.

Показаниями для аппаратного лечения являются следующие (CTS, 2011):

Индекс апноэ/гипопноэ > 30.

Индекс апноэ/гипопноэ 5–30 при наличии дополнительных симптомов: дневная сонливость, когнитивные нарушения, депрессия, бессонница, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт, аритмии, связанные с нарушениями дыхания во сне.

Возможно у асимптомных пациентов с выраженными сердечнососудистыми заболеваниями (включая гипертензию), особенно с индексом апноэ/гипопноэ > 19.

Предпочтительнее использовать аппараты с автоматическим подбо-

ром необходимой величины давления в зависимости от наличия и выраженности расстройств дыхания во время сна.

Эффективность аппаратного лечения зависит от регулярности применения. Считается хорошей приверженностью к лечению если пациент использует аппарат не менее 4 ч за ночь в течение 70% и более ночей в не-

делю (Chiner E. et al., 2013).

109

Заключение

Настоящий пособие создано с учётом современных рекомендациях ведущих медицинских организаций и данных научных исследований.

Всоответствии с федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в нашей стане введены порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Стандарты не должны рассматриваться в качестве указаний врачу, как следует лечить пациента и быть инструментом оценки качества лечения. Медико-экономические стандарты определяют набор услуг (включая лекарства, расходные материалы) в лечебном учреждении, гарантированный государством бесплатно.

Клинические рекомендации, аккумулирующие современные знания по диагностике и лечению заболеваний, должны быть в основе принимаемых врачебных решений. В то же время необходимо понимать, что данные рекомендации основаны на обобщении исследований больших групп пациентов и могут быть неэффективными при лечении конкретного пациента.

Пособие разрабатывалось с учётом современного состояния медицинской науки и региональной медицинской практики; может оказать помощь органам здравоохранения при планировании и совершенствовании системы медицинской помощи населению.

Всвязи со стремительным развитием медицинской науки уточнение представлений о диагностике и лечении заболеваний происходит ежегодно. Поэтому при появлении информации, существенно меняющей медицинскую практику, рекомендации обновляются. Последняя версия рекомендаций всегда доступна в сети Интернет на сайте therapy.irkutsk.ru/recom.htm.

110