Белялов Ф. И. Клинические рекомендации по внутренним болезням 2014

Наряду с бензодиазепинами, в клинической практике применяют препараты афобазол и буспирон, обладающие минимальным риском физической зависимости и передозировки, пригодные для длительной терапии.

Препараты из группы транквилизаторов обычно применяются при тревожных расстройствах, а также при нарушениях сна, алкогольной абстиненции, судорогах, мышечном напряжении.

Важно отметить, что транквилизаторы не влияют на выраженность депрессии, а только уменьшают симптомы тревоги, которые нередко встречаются при депрессивных расстройствах. Более того, транквилизаторы могут усилить проявления депрессии.

При лечении тревожных расстройств эффект обычно развивается в первые дни, нередко встречаются случаи достижения значимого результата на 7–10 день. Бензодиазепины короткого действия (алпразолам, лоразепам, оксазепам) рекомендуют применять 3–4 раза в день, а пролонгированные (диазепам, хлордиазепоксид) 1–2 раз в день.

Таблица 2.2

	Классификация транквилизаторов
	Группа	Название		Суточная
		международное	торговое	доза, мг
		Диазепам	Седуксен	2	–	20
		Лоразепам	Лорафен	2 – 4
	Бензодиазепины	Оксазепам	Нозепам	10 – 50
		Феназепам	Феназепам	0,5 – 2
		Хлордиазепоксид	Элениум	5	–	50
		Тофизопам	Грандаксин	50	–	300
	Триазолбензодиазепины	Алпразолам	Алпразолам	0,25 – 2
		Триазолам	Хальцион	0,125		– 0,5
		Мидазолам	Дормикум	7,5 – 15
	Гетероциклические	Буспирон	Спитомин	20 – 60
		Зопиклон	Имован	7,5 – 15
	производные
		Золпидем	Санвал	5	–	10
	Другие препараты	–	Афобазол	30 – 60
		Гидроксизин	Атаракс	25	–	100

В отличие от антидепрессантов, при длительном применении бензодиазепиновых транквилизаторов возможно формирование физиологической зависимости с синдромом отмены. Поэтому не рекомендует принимать транквилизаторы непрерывно более 3 нед.

У соматических больных часто имеется повышенная чувствительность к препаратам, поэтому начинают с малых доз (диазепам 2,5–5 мг/сут, хлордиазепоксид 5–10 мг/сут).

51

Отсутствие противотревожного эффекта препаратов заставляет усомниться в невротической природе заболевания.

Таблица 2.3 Выбор препаратов при коморбидных состояниях и заболеваниях

	Заболевание	Предпочтительное	Нежелательные
		лечение	препараты
	Артериальная	СИОЗС, азафен, пирази-	ТЦА, венлафаксин
	гипертензия	дол, бензодиазепины
	Перенесенный	СИОЗС, пиразидол,	ТЦА
	инфаркт миокарда	бензодиазепины
	Сердечная	СИОЗС, пиразидол,	ТЦА
	недостаточность	бензодиазепины
	Сахарный диабет	СИОЗС, ТЦА, пиразидол,	Имипрамин,флуоксетин
		бензодиазепины
			СИОЗС (пароксетин),
	Беременность*	ТЦА, СИОЗС	имипрамин, пиразидол,
			бензодиазепины,
			альпразолам
			Бензодиазепины,
	Лактация*	ТЦА, СИОЗС	венлафаксин,
		(сертралин, флувоксамин)	милнаципран,
			пиразидол, флуоксетин
		ТЦА (азафен, миансерин),
	Глаукома	ИМАО обратимые	ТЦА,
		(пиразидол, моклобемид),	бензодиазепины
		СИОЗС, тразодон
		ТЦА, пиразидол,
	Цирроз печени	адеметионин,	СИОЗС
		бензодиазепины

Примечание. * — В связи с отсутствием надежных исследований безопасности психотропные препараты рекомендуют при умеренных и выраженных симптомах, суицидальных намерениях и попытках, психотических симптомах, эпизодах депрессии в анамнезе (APA/ACOG, 2009). Альтернативой при необходимости антидепрессивной терапии во время лактации может быть перевод ребенка на искусственное вскармливание.

Максимальная выраженность побочных эффектов (сонливость, умственная заторможенность, мышечная релаксация) приходится на первые дни приема и затем постепенно снижается.

Следует предупредить пациентов о нежелательности употребления алкоголя, усиливающего седативное действие бензодиазепинов. Транкви-

52

лизаторы снижают скорость психомоторных реакций, что делает нежелательным вождение транспорта, по меньшей мере, до адаптации пациента к действию препаратов. Выбор психотропного препарата должен осуществляться с учётом коморбидных соматических заболеваний (табл. 2.3).

Антипсихотики, кроме подавления продуктивных психотических симптмов, могут ослабить соматизированные симптомы, тревогу, улучшить сон, уменьшить боли, рвоту, гипертермию, кожный зуд.

В практике интернистов возможно использование «малых» антипсихотиков (алимемазин, сульпирид, амисульпирид), особенно при неэффективности препаратов первого ряда.

			Классификация антипсихотиков						Таблица 2.4
	Группа			Международные			Торговые		Суточная
				названия			названия		доза (мг)*
				Алимемазин/			Тералиджен		5–60
				тримепразин
	Типичные			Галоперидол					3–20
	антипсихотики			Перициазин			Неулептил		5–20
	(нейролептики)			Тиоридазин			Сонапакс		25–100
				Трифлуперазин			Стелазин		5–20
				Хлорпротиксен			Труксал		50–150
				Амисульпирид			Солиан		50–200
				Арипипразол			Абилифай		5–150
				Запрасидон			Зелдокс		40–80
	Атипичные			Кветиапин			Сероквел		50–300
				Клозапин			Азалептин		25–100
	антипсихотики
				Оланзапин			Зипрекса		20–60
				Рисперидон			Рисполепт		2–6
				Сертиндол			Сердолект		8–12
				Сульпирид			Эглонил		50–200
									Таблица 2.5
	Побочные соматические эффекты антипсихотиков
	Препарат		> массы	Риск	> QT		Холинолитиче-		Ортостатиче-
			тела	диабета	интервала		ский эффект	ская гипотензия
	Алимемазин		+	–	+		++	+
	Арипипразол		+	+	+		+	+

53

Галоперидол	+	–	–	+	+
Зипрасидон	+	–	++	++	+
Кветиапин	++	+	+	++	+
Клозапин	++++	++	++	++++	++
Оланзапин	++++	++	–	++	+
Перфеназин	++	++	+	++	++
Рисперидон	++	+	+	++	++
Тиоридазин	+	–	+++	++++	+++

Источники: Glassman AH, Bigger JT Jr., 2001; ADA, APA, 2004; CATIE, 2005; NHS Foundation, 2011; Chhim T., et al., 2012.

2.9. Организация помощи

Подготовленный врач-терапевт должен, как это принято во многих странах, выявлять и лечить нетяжелые депрессивные, тревожные, стрессовые и соматоформные расстройства.

Консультация психиатра показана в следующих случаях:

суицидальные мысли, попытки;

отсутствие эффекта лечения (для депрессии в течение 4 нед.);

психомоторное возбуждение, препятствующее лечению соматического заболевания;

делирий — острое расстройство с дезориентацией во времени, месте или своей личности, нарушением запоминания и кратковременной памяти, быстрыми переходами от гипоактивности к гиперактивности.

Необходимость активного участия интернистов в ведении психосоматических расстройств связана с тем, что большинство пациентов с психосоматической патологией обращаются не в специализированные психиатрические, а в общесоматические учреждения. Кроме того, среди населения всех стран существует стойкое предубеждение перед консультацией психиатра.

Основные формы организации психиатрической помощи пациентам

ссоматической патологией представлены на рис. 2.1.

Вслучае необходимости консультации психиатра важно подготовить пациента. С этой целью можно подчеркнуть наличие дистресса, вызванного заболеванием, и целесообразность консультации специалиста в этой области. Желательно указать, что пациент продолжит обследование и лечение у терапевта. Наилучшим вариантом следует признать посещение психиатра соматического отделения и совместную консультацию с врачом общей практики.

54

Важно отметить, что и психиатры должны иметь соответствующую подготовку для лечения психосоматических расстройств, учитывая особенности клиники и лечения соматических заболеваний (влияние и взаимодействие психотропных препаратов).

Рис. 2.1. Основные формы организации психиатрической помощи (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., с изменениями)

2.10. Профилактика

Профилактика психических расстройств включает:

укрепление общего здоровья населения (методы контроля стресса, физические нагрузки);

систему ранней диагностики и предупреждение обострения психических заболеваний;

психическую реабилитацию больных и инвалидов с соматической патологией (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, рак т. д.).

55

Глава 3. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

3.1. Организация нефрологической помощи в Иркутске

Пациенты с заболеваниями почек выявляются и лечатся в муниципальных поликлиниках и стационарах врачами терапевтических специальностей (терапевты, кардиологи, эндокринологи).

Для лечения пациентов с терминальной почечной недостаточностью в городе работают два амбулаторных центра диализа – при областной больнице (40 аппаратов, тел. 483577, 483576, Матвеев Виктор Николаевич) и МСЧ ИАПО (12 аппаратов, ул.Украинская д. 3а, тел. 320046, Винкова Наталья Николаевна).

Нефрологическую помощь пациентам осуществляют областная больница и диагностический центр (амбулаторный платный прием).

3.2. Эпидемиология

По данным крупных популяционных регистров (NHANES III, Okinawa Study) распространенность ХБП составляет не менее 10 %, достигая более 20 % у отдельных категорий лиц (пожилые, диабет 2-го типа).

Расчетные данные показывают, что в Иркутске должно быть около 97 000 пациентов с ХБП, в том числе с 1-й стадией — 33 000, со 2-й и 3-й стадиями – по 31 000, 4-й и 5-й стадиями — по 1 200 человек (NHANES, 1999–2004). В Иркутске в 2010 году было зарегистрировано пациентов с ХБП 1–2-й стадии, 3, 4-й и 5-й стадиями соответственно 360, 635, 307 и 151 человек (Винкова Н.Н., 2010).

Оценить истинное число пациентов с нетерминальной ХБП трудно, так как обычно для статистического учета кодируют основное заболевание, например, сахарный диабет или хронический гломерулонефрит. В 2010 году, согласно статистической отчетной форме №12 по рубрикам N17–19, зарегистрировано 756 пациентов с ПН.

3.3. Определение и критерии

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение функции почек в течение трех месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП включают (K/DOQI, 2006) :

1. Повреждение почек 3 мес., определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним из признаков:

изменение мочи или визуальных тестов,

56

морфологические нарушения.

2. СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² в течение ≥ 3 мес. с наличием или без признаков повреждения почек.

3.4. Этиология

Выделяют факторы риска развития ХБП, которые делят на предрасполагающие, инициирующие повреждение почек и влияющие на скорость прогрессирования (табл. 3.1).

Таблица 3.1 Основные факторы риска ХБП (K/DOQI, 2002, 2006)

Факторы	Примеры
Предрасполагающие	Пожилой возраст
	Семейный анамнез
Инициирующие	Диабет
	Артериальная гипертензия
	Иммунные заболевания
	Системные инфекции
	Инфекции мочевыводящих путей
	Мочевые камни
	Обструкция нижних мочевыводящих путей
	Токсичные лекарства
Прогрессирования	Артериальная гипертензия
	Гипергликемия
	Дислипидемия
	Курение
	Выраженная протеинурия

Заболевания, приводящие к ХБП:

заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит);

диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз вегенера, геморрагический васкулит);

болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалатурия);

врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром фанкони);

57

первичные поражения сосудов: артериальная гипертензия (АГ), стеноз почечных артерий;

обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы;

лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие препараты);

токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).

3.5.Патогенез

Большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования. В результате гибели части нефронов, обусловленной основным заболеванием (гломерулонефрит, сахарный диабет, сосудистый гломерулосклероз), в оставшихся непораженными нефронах развиваются компенсаторные структурные и функциональные изменения. Эти изменения представлены внутриклубочковой гипертензией, гиперфильтрацией, гипертрофией нефронов в результате активации внутрипочечной (тканевой) ренин-ангиотензиновой системы.

На ранних этапах формирования почечной недостаточности отмечается снижение функционального резерва почки, в частности, уменьшение способности к росту СКФ в ответ на белковую нагрузку. На этом этапе течение почечной дисфункции бессимптомно. Дальнейшая потеря функционирующих нефронов (до 30 % от нормы) приводит к более выраженным нарушениям функции почек — повышению концентрации азотистых метаболитов (мочевины, креатинина), нарушению баланса электролитов, анемии и т.д.

3.6.Классификация

Упациентов с наличием заболеваний, вызывающих повреждение почек, или признаками повреждения почек оценивают СКФ и соответствующую стадию ХБП (табл. 3.2).

58

				Таблица 3.2
		Классификация хронической болезни почек
		(K/DOQI, 2006; НОНР, 2012; НОРН, 2012)
	Ста-	Характеристика	СКФ	Рекомендуемые мероприятия
	дия		мл/мин/1,73 м²
		Повреждение почек		Лечение основного заболева-
	С1	с нормальной или	≥ 90
				ния, контроль факторов риска
		СКФ
		Повреждение почек		+ оценка скорости прогресси-
	С2		60–89	рования, замедление темпов
		с легким СКФ		СКФ
	С3а			+ оценка и снижение риска
		Умеренное СКФ	45–59	сердечно-сосудистых болез-
				ней
	С3б	Существенное		+ активная профилактика и
			30–44	лечение сердечно-сосудистых
		СКФ
				болезней
	С4	Выраженное СКФ	15–29	+ подготовка к
				заместительной терапии
	С5	Почечная	< 15	Почечная заместительная
		недостаточность		терапия

Примечание: НОРН – научное общество нефрологов России, KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин/1,73 м2 принят как нижняя граница нормы. Состояния со СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии признаков повреждения почек классифицируют как «снижение СКФ», которое целесообразно отразить в диагнозе. Легкое снижение СКФ у пожилых лиц без инициирующих факторов риска ХБП расценивается как возрастная норма.

Когда в течение 3 и более месяцев СКФ не достигает 60 мл/мин/1,73 м2 независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии, следует диагностировать ХБП соответствующей стадии.

В связи с редким переходом пациентов из 3-й в 4-ю стадию, с учётом значительного возрастания риска сердечно-сосудистых событий 3-ю стадию было предложено разделить на подстадии «а» и «б» (Abutaleb N., 2007; KDIGO, 2012; НОНР, 2012).

59

3.7. Формулировка диагноза

Концепция ХБП расширяет понятие «хроническая почечная недостаточность» за счет оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет начать превентивные мероприятия раньше, замедлить прогрессирование ПН и снизить нарастающую частоту терминальной ПН.

Поскольку нынешняя Международная классификация болезней (МКБ) была рекомендована для использования в 1994 году, то соответственно в официальном русском переводе классификации нет рубрики ХБП. Однако в октябре 2007 года Всемирная организация здравоохранения существенно уточнила рубрику N18 (табл.3.3).

Таблица 3.3 Уточненная кодировка рубрики N18 в МКБ (WHO, 2007)

Код	Описание
	Хроническая болезнь почек
	Включено: хроническая уремия, диффузный склерозирующий
	гломерулонефрит
N18	Исключено: хроническая почечная недостаточность с гипер-
	тензией (I12.0)
	Используйте дополнительный код, если необходимо, для иден-
	тификации основного заболевания или гипертензии
	Хроническая болезнь почек, стадия 1
N18.1	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ
	(> 90 мл/мин/1,73 м2)
	Хроническая болезнь почек, стадия 2
N18.2	Повреждение почек с легким снижением СКФ
	(60–89 мл/мин/1,73 м2)
	Хроническая болезнь почек, стадия 3
N18.3	Повреждение почек с умеренным снижением СКФ
	(30–59 мл/мин/1,73 м2)
	Хроническая болезнь почек, стадия 4
N18.4	Болезнь почек с выраженным снижением СКФ
	(15–29 мл/мин/1,73 м2)

60