Белялов Ф. И. Клинические рекомендации по внутренним болезням 2014

	составляет 1,7% населения. В последние два года отмечается снижение
	числа впервые заболевших диабетом.
		350
	на 100000	300
		250
		200
	Заболеваемость,
		150
		100
		50
		0
		2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
		Годы
		Рис. 1.1. Динамика заболеваемости диабетом 2-го типа в Иркутске

Ориентируясь на результаты международных эпидемиологических исследований, где диабет выявлен у 9 %, а предиабет — у 26 % населения (NHANES, 1999–2002), можно констатировать, что основная часть пациентов с СД 2-го типа и предшествующими состояниями не выявляется.

1.3. Организация помощи

Специализированную помощь пациентам с СД в Иркутске оказывают 20 эндокринологов поликлиник (25,5 ставок), городской диабетологический центр при поликлинике №1 (включая кабинеты «диабетическая стопа», окулиста и невролога), эндокринологические отделения городских больниц №10 (68 коек, 3 врача) и №8 (25 коек, 2 врача).

Однако нарастающее число больных с СД 2-го типа привело к невозможности оказания эффективной помощи силами эндокринологов поликлиник, так как согласно расчетам на 1 эндокринолога должно приходиться около 1 900 взрослых с СД 2-го типа и 5 500 пациентов с предиабетом.

Действенно помочь пациентам с СД 2-го типа можно только с помощью активного включения в процесс диагностики и лечения интернистов – участковых терапевтов и врачей общей практики, кардиологов, нефрологов, врачей других специальностей.

11

1.4. Диагностика

Основным методом диагностики СД является определение уров-

ня глюкозы в крови. В норме глюкоза в капиллярной крови натощак составляет 3,3–5,5 ммоль/л, в плазме венозной крови — 3,3–6,1 ммоль/л, а через 2 ч после еды — менее 7,8 ммоль/л. Для установления диагноза диабета необходим любой из критериев диабета (WHO, 2006; РАЭ, 2013;

АDА, 2014):

1. Гликированный гемоглобин (НbA1c) ≥ 6,5 %.

2. Глюкоза венозной плазмы ≥ 7,0 ммоль/л или капиллярной крови

≥ 6,1 ммоль/л натощак.

3.Уровень глюкозы венозной плазмы или капиллярной крови

≥11,1 ммоль /л через 2 ч после нагрузки глюкозой.

4.Симптомы диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) и случайная гликемия в венозной плазме или капиллярной крови

≥11,1 ммоль/л.

Использование цельной капиллярной крови для оценки гликемии дает менее точные результаты, однако более удобно и шире применяется в амбулаторной практике.

Оценка гликированного гемоглобина удобна, так как позволяет оценивать углеводный обмен независимо от приема пищи. Наиболее точным методом оценки HbA1c считается прямой метод высокоэффективной жидкостной хроматографии. Используемые приборы должны иметь сертифи-

кат NGSP.

При отсутствии явной гипергликемии диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии, желательно тем же тестом в другие дни. Кроме того, важно учесть ряд ситуаций, которые могут существенно повлиять на уровень гликемии:

острые заболевания, травмы или хирургические вмешательства, цирроз печени;

прием препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-блокаторы, статины и др.).

Если двухкратный тест подтвердил наличие диабета, а другой тест

нет (например, НbA1c ≥ 6,5 % и гликемия натощак < 7,0 ммоль/л), то устанавливается диагноз диабета (ADA, 2014). В случае, когда тест выявил диабет, а повторный тест был ниже порогового значения (редко НbA1c, может гликемия натощак, чаще – глюкозотолерантный тест) требуются тщательное наблюдение за пациентом и повторный тест через 3–6 мес.

12

	Критерии предиабета (WHO, 2006; РАЭ, 2013)				Таблица 1.1
	Тип предиабета		Глюкоза, ммоль/л
		венозной плазмы		капиллярной крови
		натощак	ГТТ	натощак	ГТТ
	Нарушенная гликемия	6,1–6,9	< 7,8	5,6–6,0	< 7,8
	натощак
	Нарушенная толерант-	< 7,0	7,8–11,0	< 6,1	7,8–11,0
	ность к глюкозе

Нарушенные гликемия натощак и толерантность к глюкозе (табл. 1.1) объединяются понятием «предиабет», так как являются факторами риска для СД и сердечно-сосудистых заболеваний. К факторам повышенного риска диабета следует также отнести и уровень гликированного гемо-

глобина 5,7–6,4 % (АDА, 2012).

Необходимо отметить, что Американская диабетическая ассоциация и Европейская ассоциация по изучению диабета установили более жесткий уровень нормальной гликемии — 5,6 ммоль/л.

Глюкозотолерантный тест (ГТТ) — более чувствительный и специфичный тест, чем определение глюкозы крови натощак для диагностики СД. Тест не является рутинным и проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 ч после пероральной нагрузки 75 г глюкозы.

С учётом часто скрытого течения СД 2-го типа для своевременной диагностики и лечения целесообразно проведение скрининга (раннего выявления) заболевания в группах риска. В то же время, скрининг диабет не снижает смертность и заболеваемость (ADDITION-Cambridge, 2012).

Скрининг в группах риска для выявления предиабета и СД (АDА, 2014):

Всем взрослым с ИМТ ≥ 25 кг/м2 и дополнительными факторами риска:

физически неактивные;

родственники первой линии родства с СД 2-го типа,

гестационный СД или рождение крупного плода (> 4 кг) в анамнезе,

артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или прием антигипертензивных препаратов);

ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л и/или триглицериды > 2,82 ммоль/л;

синдром поликистозных яичников;

нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак или HbА1с 5,7–6,4 %;

13

сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, инсульты, транзиторные ишемические атаки, болезнь периферических артерий).

При отсутствии факторов риска тест проводить у взрослых необходимо, начиная с 45 лет.

При нормальных результатах повторять тестирование через 3 года или чаще в зависимости от исходных результатов и степени риска.

Для скрининга рекомендуют проводить ГТТ, так как по сравнению с гликемией натощак он выявляет дополнительно до 30 % ранее недиагностированного диабета. Кроме того, первичная профилактика СД 2-го типа доказана только для нарушенной толерантности к глюкозе.

1.5. Клиника

Для декомпенсированного СД характерны симптомы, связанные с гипергликемией:

жажда;

полиурия;

похудание;

кожный зуд;

склонность к инфекции.

Перечисленные симптомы при СД 2-го типа выражены умеренно, проявляются мягче, чем при СД 1-го типа, а нередко вообще отсутствуют; диагноз часто устанавливается случайно при исследовании гликемии.

В большинстве случаев заболевание проявляется после 40 лет у пациентов с повышенной массой тела и осложненным семейным анамнезом СД.

Важное значение имеет оценка факторов риска и наличия сердечнососудистых заболеваний (особенно стенокардии [часто атипичной], транзиторных ишемических атак), которые являются основной причиной смерти пациентов с СД 2-го типа.

1.6. Осложнения

При СД 2-го типа может развиться преходящий кетоз, но кетоацидотическая кома в силу имеющейся собственной продукции инсулина почти не развивается. Гиперосмолярная и лактацидотические комы — редкие осложнения СД 2-го типа.

Большая часть пациентов имеют поздние осложнения СД уже на момент манифестации заболевания и установления диагноза. В то же время ранняя диагностика бессимптомной формы коронарного атеросклероза не влияет существенно на смертность, частоту сердечных событий и госпита-

лизаций (DIAD, DYNAMIT).

14

Острые:

кетоацидоз, кетоацидотическая кома;

лактацидоз, лактацидотическая кома;

гиперосмолярная кома;

гипогликемия, гипогликемическая кома.

Хронические:

диабетические микроангиопатии:

диабетическая ретинопатия;

диабетическая нефропатия;

диабетические макроангиопатии:

ишемическая болезнь сердца;

инсульт, транзиторная ишемическая атака;

болезнь периферических артерий;

диабетическая нейропатия;

синдром диабетической стопы.

1.7. Формулировка диагноза

Общепринятая классификация сахарного диабета, основанная на современных представлениях о данной группе расстройств, характеризующихся нарушениями обмена углеводов, представлена в табл. 1.2.

Таблица 1.2

Классификация диабета (WHO, 2006)

	Диабет	Характеристика
	1-го типа	Деструкция бета-клеток поджелудочной железы,
		обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недо-
		статочности
	2-го типа	Прогрессирующий дефект секреции инсулина на фоне
		инсулинорезистентности
	Другие типы	Генетические дефекты бета-клеток или инсулина; бо-
		лезни экзокринной части поджелудочной железы; диа-
		бет, вызванный лекарствами; диабет, вызванный ин-
		фекциями; диабет при других эндокринных болезнях
	Гестационный	Диабет, диагностированный во время беременности

Классификация МКБ-10

E10 Инсулинзависимый сахарный диабет

E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет

E12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

15

E13 Другие уточненные формы сахарного диабета

E14 Сахарный диабет неуточненный О24 Гестационный диабет

R73 Повышенное содержание глюкозы в крови

(включает нарушенную толерантность к глюкозе и нарушенную гликемию натощак)

Рубрики E10–14 классифицируют дополнительными знаками:

.0 с комой;

.1 с кетоацидозом;

.2 с поражениями почек;

.3 с поражениями глаз;

.4 с неврологическими осложнениями;

.5 с нарушениями периферического кровообращения;

.6 с другими уточненными осложнениями;

.7 с множественными осложнениями;

.8 с неуточненными осложнениями;

.9 без осложнений.

Примеры оформления диагноза диабета по классификации МКБ-10:

Основной Ds: сахарный диабет 2-го типа.	E11.7
Осложнения: ХБП, 3а cтадия (СКФ 54 мл/мин/1,73 м2 по CKD–
EPI, 25.04.08). Диабетическая ретинопатия, препролиферативная.
Диабетическая стопа, ишемическая форма, стадия IIa.
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия, II ФК.
Дислипидемия IIa типа. Гипертоническая болезнь, III стадия,
риск 4. ХСН, IIа стадия, III ФК.
Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия, II ФК, ПИКС (2007).	I20.8
Сопутствующий Ds: нарушенная гликемия натощак.
Основной Ds: сахарный диабет 2-го типа.	E11.9
Основной Ds: хронический панкреатит, алкоголь-индуцирован-	K86.0
ный, обострение.
Осложнение: вторичный сахарный диабет.
Основной Ds: сахарный диабет, обусловленный хроническим	E13.9
панкреатитом.

Согласно последним отечественным рекомендациям («Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», пятый выпуск) не следует указывать тяжесть диабета и степень компенса-

16

ции, которые не поддерживаются в международных рекомендациях (РАЭ, 2011).

1.8. Лечение

Лечение СД включает следующие направления:

Изменение образа жизни (диета, физические нагрузки).

Контроль факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, хроническая болезнь почек).

Антигипергликемические препараты.

Инсулинотерапия.

Основными целями лечения СД являются нормализация углеводного обмена, снижение АД и контроль атеросклеротического процесса (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Цели лечения сахарного диабета

(EASD/ADA, 2012; ВНОК, 2009; ESC, 2011; ADA, 2014)

Показатель	Целевой уровень
Гликированный гемоглобин	6,5–7,0 %
Глюкоза капиллярной крови натощак	3,9–7,2 ммоль/л
Глюкоза капиллярной крови после	< 10 ммоль/л
начала еды через 1–2 ч
АД	< 140/80 мм рт. ст.
ХС ЛПНП	< 2,6 ммоль/л
ХС ЛПВП	> 1,0 (м), > 1,3 ммоль/л (ж)
Триглицериды	< 1,7 ммоль/л
Альбуминурия	< 30 мг/сут
СКФ	90–120 мл/мин

При достижении гликемических целей следует (ADA, 2014; EASD, ACC/AHA, 2009):

опираться на НbA1c, который является основным интегральным (за 3 предшествующих месяца) показателем гликемического контроля;

стремиться к достижению уровня НbA1c < 7 % для снижения риска микрососудистых и нейропатических осложнений;

добиваться уровня НbA1c 6,5%, если не повышается риск гипогликемии и других осложнений лечения, особенно при малой длительности диа-

17

бета, отсутствии значимых сердечно-сосудистых заболеваний, большрой ожидаемой продолжительности жизни.

ограничить целевой уровень НbA1c в диапазоне 7–8 % у пациентов с анамнезом тяжелой гипогликемии, сниженной ожидаемой продолжительностью жизни, выраженными микро– и макрососудистыми осложнениями, тяжелой сопутствующей патологией, а также при длительном течении СД с трудностью достижения целевой гликемии несмотря на интенсивную антигипергликемическую терапию, включая инсулин.

проводить оценку НbA1c два раза в год у пациентов со стабильным контролем диабета и целевыми показателями гликемии, при смене лечения или недостигнутом целевом уровне гликемии — раз в три месяца.

ориентироваться на постпрандиальную гликемию, если не удается достичь целевого уровня НbA1c, несмотря на нормальные показатели гликемии натощак;

учитывать что риск хронических осложнений СД в основном зависит от уровня достигнутой гликемии, а не от способа лечения;

знать что интенсивный контроль гликемии, по сравнению с обычным контролем, не снижает общей и сердечно-сосудистой смертности, уменьшает риск микрососудистых осложнений и увеличивает частоту гипогликемии (Cochrane Reviews, 2011; Boussageon R. еt al., 2011).

Для оценки эффективности контроля гликемии можно использовать два основных подхода: амбулаторный самоконтроль гликемии (или интерстициальной глюкозы) и оценку НbA1c.

Амбулаторный самоконтроль гликемии, который осуществляется с помощью портативных глюкометров, рекомендуют проводить ежедневно не менее трех раз в день пациентам с частым введением инсулина или использующих инсулиновый насос (ADA, 2014). Пациентам на пероральной терапии подбирают индивидуальный режим самотестирования. Например, при стабильном течении заболевания может быть достаточным самоконтроль гликемии 2–3 дня в неделю (до и через 2 ч после еды) (RACGP, 2012).

По данным мета-анализов крупных исследований самоконтроль гликемии у пациентов с СД 2-го типа, принимавших пероральные препараты, может снизить уровень НbA1c на 0,25–0,3 %, однако не влияет на качесто жизни, риск осложнений и смертность (Cochrane Reviw, 2012; Farmer A.J. et al., 2012).

При невозможности оценки НbA1c можно ориентироваться на уровень глюкозы в плазме (табл. 1.4).

18

Таблица 1.4 Соответствие гликированного гемоглобина и глюкозы в плазме

(ADA, 2014)

Гликированный	Средняя концентрация
гемоглобин, %	глюкозы в плазме, ммоль/л
6	7,0
7	8,6
8	10,2
9	11,8
10	13,4
11	14,9
12	16,5

Перед проведением теста рекомендуют вымыть руки с мылом и высушить, затем использовать первую каплю (Hortensius J. еt al., 2011). Если мытье рук невозможно и руки не загрязнены или не было контакта с продуктами, содержащими сахар, то рекомендуют использовать вторую каплю крови. Внешнее давление может дать ненадежные результаты.

При малосимптомных и/или частых гипогликемических состояниях может быть полезен непрерывный мониторинг гликемии (ADA, 2014).

Кроме контроля гликемии пациентам СД 2-го типа проводится периодический, лабораторный и клинический контроль (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Мониторинг больных СД 2-го типа без осложнений

(Wright E.E., 2010; РАЭ, 2011; ADA, 2014)

	Показатель	Частота обследования
	Самоконтроль гликемии	В дебюте заболевания и
		при декомпенсации — ежедневно
	НbА1с	Каждые 3 мес.
	Липидограмма	Ежегодно
	Креатинин,	1–2-я стадия ХБП — 1 раз в год
		3-я стадия ХБП — через 3–6 мес.
	расчетная СКФ, калий
		4–5-я стадия ХПБ — через 3 мес.
	Общий анализ крови	Ежегодно
	Общий анализ мочи	Ежегодно
	Экскреция альбумина с мочой	Ежегодно
	Контроль АД	При каждом посещении врача
	ЭКГ	Ежегодно
	Стресс-тест при наличии	Ежегодно
	> 2 факторов риска

19

		4–5-я стадия ХБП, быстрое сниже-
	Консультация нефролога	ние функции почек на 3-й стадии
		ХБП
	Консультация кардиолога	Ежегодно
	Осмотр ног	При каждом посещении врача
	Осмотр мест инъекции инсулина	Каждые 6 мес.
	Консультация офтальмолога	Ежегодно, чаще при
		прогрессировании ретинопатии
	Консультация невролога
	(пульс, рефлексы, чувствитель-	Ежегодно
	ность)
	R грудной клетки	Ежегодно

При неполном выполнении рекомендаций пациентами, недостаточном контроле гликемии показан скрининг психических расстройств, включая депрессию, тревогу, стресс, нарушения пищевого поведения, деменцию.

Изменение образа жизни

ДИЕТА:

У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно.

При избыточной массе тела показана низкокалорийная ≤ 1800 ккал/сут с ограничение углеводов, жиров или средиземноморская диета.

У пациентов на коротких инсулинах показан контроль содержания углеводов по системе хлебных единиц (1 хлебная единица = 1 кусок хлеба = 1 стакан молока = 2 ст. ложки каши = 1 маленькое яблоко и т.д.).

В случае высокой гликемии после еды ограничивают легкоусвояемые углеводы: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки. «Диабетические» конфеты, вафли, печенье не чаще одного раза в неделю.

Показаны продукты, богатые растительными волокнами (из цельного зерна, овощи, зелень).

Ограничить прием насыщенных жиров (жирные сыры, сметана, мороженое, цельное или 2 % молоко, свиной жир, масло, шоколад, кожа домашних птиц) < 7 % общего калоража.

Ограничить употребление холестерина (жирные сыры, сметана, мороженое, цельное или 2 % молоко, желток яиц, печень и другие органы животных, жирное мясо, кожа домашних птиц) < 300 мг/сут, а при сер- дечно-сосудистых заболеваниях холестерин < 200 мг/сут.

20